JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2008

DIPECUD
FICHA DE INSCRIPCIÓN (Anexo # 01)

Instrucciones: Léalas antes de llenar la ficha de inscripción.

- Para cada categoría se debe presentar una ficha de inscripción.
- Puede ser llenado a mano (letra legible e imprenta), a máquina o a computadora.
- Todos los datos deben ser consignados para una eficaz comunicación.
- Si tuviese que dejar algún espacio en blanco, escriba una línea horizontal.
DATOS GENERALES:

DRE: __________________________________ UGEL: ______________________________________

I.E. : __________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN: _______________________________________PROVINCIA: _______________________

DISTRITO: _________________________________________TELÉFONO: ________________________

DIRECTOR(A): _________________________________________________________________________

II.- ÁREAS EN LAS QUE PARTICIPAN: (Marque con una X ):

POESÍA _________ CUENTO ________ DECLAMACIÓN ________

CANTO _________ CANTO ________ INTERPRETACIÓN ________
TRADICIONAL MODERNO MUSICAL
DANZA _________ BAILE ________ PINTURA ________
TRADICIONAL MODERNO
ARTESANIA (Variantes Regionales) ________

2.1.- ÁREA: POESÍA

PARTICIPANTE: __________________________________________________________________

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _______________________________

SEUDÓNIMO: __________________________________________________________________

Título del poema: __________________________________________________________________

Profesor (a) : __________________________________________________________________

2.2.- ÁREA: CUENTO

PARTICIPANTE: ______________________________________________________________________

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: ________________________________

SEUDÓNIMO: ________________________________________________________________________

Título del cuento: ________________________________________________________________________

Profesor (a): ________________________________________________________________________

2.3.- ÁREA: DECLAMACIÓN

PARTICIPANTE: ______________________________________________________________________

Título del poema: ______________________________________________________________________

1
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Autor: ____________________________________________________________________

Duración : __________________ Especie literaria: __________________

Profesor (a) : ____________________________________________________________________

2.4.- ÁREA: CANTO TRADICIONAL

PARTICIPANTE: ____________________________________________________________________

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _______________________________

Título de la canción: _____________________________________________________________________

Autor: ___________________________________________________________________

Duración : _______________________ Género:_____________________________________

Profesor (a) : ___________________________________________________________________

2.5.- ÁREA: CANTO MODERNO

PARTICIPANTE: _____________________________________________________________________

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _______________________________

Título de la canción: ______________________________________________________________________

Autor: ____________________________________________________________________

Duración : ________________________ Género:___________________

Profesor (a) : ________________________________________________________

2.6.- ÁREA: INTERPRETACIÓN MUSICAL TRADICIONAL

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _______________________________

1.- ______________________________________________________________________

2.- ______________________________________________________________________

3.- ______________________________________________________________________

4.- ______________________________________________________________________

5.- ______________________________________________________________________

Título de la canción: ________________________________________________________

Autor: _______________________________________________________

Duración : _____________________ Género: ________________________

Profesor (a) : ________________________________________________________

2
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2.7.- ÁREA: DANZA TRADICIONAL

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _______________________________

1.- ______________________________________________________________________

2.- ______________________________________________________________________

3.- ______________________________________________________________________

4.- ______________________________________________________________________

5.- ______________________________________________________________________

6.- ______________________________________________________________________

7.- ______________________________________________________________________

8.- ______________________________________________________________________

9.- ______________________________________________________________________

10.- _____________________________________________________________________

1 1.-_____________________________________________________________________

12.- _____________________________________________________________________

13.- _____________________________________________________________________

14.- _____________________________________________________________________

15.- _____________________________________________________________________

16.- _____________________________________________________________________

Título de la DANZA: _______________________________________________________

Autor: ______________________________________________________

Duración : ____________________ Género:________________________

Profesor (a) : ______________________________________________________

2.8.- ÁREA: BAILE MODERNO - CUMBIA

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _______________________________

1.- ______________________________________________________________________

2.- ______________________________________________________________________

3.- ______________________________________________________________________

4.- ______________________________________________________________________

3
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5.- ______________________________________________________________________

6.- ______________________________________________________________________

Título de la Canción : _______________________________________________________

Autor: _______________________________________________________

Duración : ____________________ Género:_________________________

Profesor (a) : ________________________________________________________

2.9.- ÁREA: PINTURA

PARTICIPANTE: _______________________________________________________

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _________________

SEUDÓNIMO: _______________________________________________________

Título del trabajo: ________________________________________________________

Técnica: ________________________________________________________

Profesor (a) : ________________________________________________________

2.10.- ÁREA: ARTESANÍA –Variantes Regionales.

CATEGORÍA: ___________GRADO : ______________NIVEL: _________________

PARTICIPANTE: _________________________________________________________

Título del trabajo: __________________________________________________________

Técnica: ________________________________________________________

Profesor (a) : ________________________________________________________

Fecha de inscripción: ________________________________________________________

Director de la I.E./UGEL/ DRE __________________________________________________

DNI: ______________________ Teléfono :___________________________

Firma y sello : __________________________