Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
G-0014707 - 1
DECLARACIÓN JURADA
CATEGORÍA 2

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificación)

NACIONAL X EXTRAJERO

CÉDULA DE IDENTIDAD X RUN CÉDULA DE EXTRAJERO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 5062366 EXPEDIDO EN Oruro

APELLIDO PATERNO Rojas APELLIDO MATERNO Bustillos

APELLIDO CASADA NOMBRES Catherine Esdenka

II. PERSONA JURÍDICA

II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A.

OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIÓN

II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificación)

NACIONAL EXTRAJERO

CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE EXTRAJERO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA NOMBRES

Nº PODER LEGAL Nº DE LA NOTARÍA FECHA

III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

AVENIDA X CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIÓN German Urquidi Nº 683

ZONA Muyurina BARRIO Incacollo

EDIFICIO Sahara BLOQUE 1 PLANTA 1 DEPTO./OF./LOCAL 1

TELEFONO 4799449 FAX 0 CORREO ELECTRONICO catherinerojas150888@gmail.com

 Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 2

IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Farmacia Urus

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA X CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIÓN Papa Paulo Nº 1187

ENTRE venezuela Y erasmo arce

ZONA Muyurina BARRIO Incacollo

EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL

TELEFONO 65312286 FAX 0 CORREO ELECTRONICO catherinerojas150888@gmail.com

CROQUIS DE UBICACIÓN

HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas

Mercadito Papa Paulo

Campos deportivos

Plaza Pio XII

Hospital/ Centro de salud

no hay

Hogar de niños/ Asilos

no hay

Cuarteles/ Recintos carcelarios

Unidades policiales o militares

no hay

V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0

CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL

DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS

Productos farmaceuticos y medicinales

SUP. TOTAL(m) 41 FECHA DE INICIO 2014-05-02

 Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 3

VI. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

H M

SUPERFICIE DEL 41 Nº DE MESAS 0 Nº DE SILLAS 2 Nº DE BAÑOS 1 1 Nº DE AMBIENTES 1

ESTABLECIMIENTO (m)

DETALLE DE AMBIENTES:

Farmacia con un baño unisex

AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION

EQUIPAMIENTO CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
EXTINTOR X

BOTIQUIN X

PAREDES5 CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
PINTURA X

AZULEJO X

PINTURA LAVABLE X

PIEDRA VISTA X

LADRILLO VISTO X

CERAMICA X

PISO5 CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
MARMOL X

GRANITO X

CERAMICA X

MOSAICO X

MACHIMBRE X

PARQUET X

ALFOMBRA X

ENLUCIDO DE CEMENTO X

PORCELANATO X

PISO FLOTANTE X

TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO¨RASO1 CUMPLE

DESCRIPCIÓN SI NO
CIELO FALSO X

PINTURA X

CIELO RASO X

MADERA X

PINTURA AL OLEO X

POLICARBONATO X

PLACAS DE FIBROCEMENTO X

VIGAS VISTA X
 Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 4
BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
BASURERO DIFERENCIADO X

BAÑOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P

DAMAS ARTEFACTOS CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO

PISO CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
CERAMICA X

MOSAICO X

PORCELANATO X

REVESTIMIENTO DE PAREDES CUMPLE

DESCRIPCIÓN SI NO
CERAMICA X

AZULEJO X

PINTURA AL OLEO X

UNISEX CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
INODORO X

LAVAMANOS X

URINARIO X

VARONES ARTEFACTOS CUMPLE

DESCRIPCIÓN SI NO

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
MADERA X

VIDRIO X

CORTINA METALICA X

METALICA X

SEÑALIZACION
SEÑALIZACION CUMPLE
DESCRIPCIÓN SI NO
SEÑALIZACION X
 Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 5

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS

PERSONAS NATURALES (Obligatorios)

CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) X PRE - PAGO LUZ X

PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios)

PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº

PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios)

PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

PLANO DE FUNCIONAMIENTO X RAI

CONTRATO EMSA X CONTRATO SEMAPA

IX. OBSERVACIONES

X. DECLARACIÓN JURADA

yo, Catherine Esdenka Rojas Bustillos con C.I. 5062366 expedido en Oruro,
en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos
proporsionados mediante el presente formulário son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente
señaladas.

.........................................................
FECHA 2014-05-02
FIRMA