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INSPECCIÓN EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL 08/05/2016
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OBRA: ÁREA Y/O FRENTE DE TRABAJO:

EMPRESA: FECHA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: CARGO FIRMA

ENCARGADO DEL ÁREA DE TRABAJO: CARGO FIRMA

ESTADO LIMPIEZA DEL EPI ACEPTADO FECHA EN LA QUE SE EFECTÚA

N° EPP OBSERVACIONES
B R M B M SI NO EL REEMPLAZO
1 Casco
2 Tapones auditivos
3 Lentes de seguridad
4 Uniforme
5 Zapatos punta de acero
6 Respirador para gases
7 Respirador para polvo
8 Filtros P/Respirador Media Cara
9 Guantes de cuero
10 Guantes de badana
11 Guantes de jebe
12 Guantes de hilo con puntos de caucho
13 Guantes de Nitrilo
14 Guantes de Neopreno
15 Guantes para soldar
16 Chaleco
17 Careta
18 Escarpines
19 Mandil de soldador
20 Barbiquejo
21 Botas de jebe

Nota: En caso de marcar M en Estado del EPP hacer el cambio respectivo.

Observaciones Generales:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA