Volumen hospitalario y desenlaces para la embolia pulmonar aguda: estudio de cohorte basado en

la población multinacional

REVISTA BMJ
Objetivo asociación entre la experiencia en el manejo de la embolia pulmonar aguda, reflejada por el volumen
de casos hospitalarios, y la mortalidad.
Diseño Estudio de cohorte basado en población multinacional, entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de agosto
de 2018.
Lugar 353 hospitales en 16 países
Participantes 39 257 pacientes consecutivos con diagnóstico confirmado de embolia pulmonar sintomática
aguda.
Medida de desenlace Mortalidad relacionada con embolia pulmonar dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de la
principal afección.
Resultados  Los pacientes con embolia pulmonar sintomática aguda ingresados en hospitales de gran
volumen (> 40 embolias pulmonares por año) tuvieron una mayor carga de comorbilidades.
 asociación inversa significativa entre el volumen hospitalario anual y la mortalidad
relacionada con la embolia pulmonar. La admisión a los hospitales en el cuarto más alto (es
decir,> 40 embolias pulmonares por año) se asoció con una reducción del 44% en las
probabilidades ajustadas de mortalidad.
 en comparación con la admisión a los hospitales en el cuarto más bajo ( menor a 15
embolias por año; riesgo ajustado 1.3% v 2.3%).
 La mortalidad por todas las causas a los 30 días no se redujo significativamente entre los
dos cuarto.
 Los sobrevivientes mostraron pocos cambios en las probabilidades de tromboembolismo
venoso recurrente entre los hospitales de bajo y alto volumen.
Introducción  Se encuentra entre las causas más comunes de muerte vascular después de infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular, y es la principal causa prevenible de muerte en
pacientes hospitalizados.
 Los pacientes con embolia pulmonar pueden presentar una amplia variedad de
manifestaciones clínicas y pueden desarrollar varias complicaciones que requieren
reconocimiento y tratamiento oportunos.
 El Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) es un registro
continuo, multicéntrico, internacional y prospectivo de pacientes consecutivos con
tromboembolia venosa aguda sintomática, objetivamente confirmada.
Métodos Diseño de estudio
Utilizamos los datos del registro RIETE, todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito u
oral. Estudios anteriores han demostrado que los datos de RIETE representan de cerca los datos
administrativos multicéntricos, lo que respalda aún más la representatividad y la validez de los
elementos de datos.
Selección de pacientes
1. pruebas confirmatorias para la embolia pulmonar: gammagrafía de ventilación-perfusión
de alta probabilidad; angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) positiva para
embolia pulmonar; o ecografía de compresión venosa de la extremidad inferior que fue
positiva para trombosis venosa profunda proximal (TVP) en un paciente que presentaba
síntomas en el pecho.

Volumen hospitalario
media de pacientes con embolismo pulmonar admitido por año en cada hospital durante su
participación en el registro RIETE.
Evaluamos la determinación de casos en el registro RIETE al vincular 16 hospitales españoles de
registro aleatorios (cuatro por cuarto de volumen hospitalario) con el Registro Nacional de
Pacientes de España durante 2017.
 En primer lugar, utilizamos el volumen como una variable continua para examinar la
asociación entre el volumen hospitalario y los desenlaces. Luego categorizamos el volumen
de pacientes en cuartos de volumen, con el cuarto de volumen más bajo ( menor 15
pacientes/año) como categoría de referencia.
 También estimamos el umbral de volumen por encima del cual un aumento en el volumen
no se asoció con una reducción en las probabilidades de un desenlace adverso,
determinando el cambio en la razón de probabilidades ajustada asociada con un aumento
en el volumen de embolia pulmonar en 10 casos.
 Definimos el umbral de volumen como el volumen hospitalario anual para el cual el cambio
relativo en las probabilidades ajustadas del resultado asociado con un aumento de 10
pacientes con embolia pulmonar aguda sería menor a 0.01 (es decir, una razón de
probabilidades mayor a 0.99).
 Para caracterizar la variación del umbral estimado, utilizamos técnicas de bootstrapping y
replicamos este análisis en 500 muestras de Bootstrap.

Desenlaces del estudio

 El desenlace primario: mortalidad relacionada con la embolia pulmonar a los 30 días
después del diagnóstico de la afección.
 El desenlace secundario: fue la mortalidad por todas las causas a los 30 días.
 También examinamos las tasas de muerte (todas las causas y relacionadas con la embolia
pulmonar) dentro de los siete días posteriores al diagnóstico de embolia pulmonar.
Para los pacientes que murieron, una revisión adicional de la historia clínica (y entrevistas por
apoderados cuando fue necesario) ayudó a determinar la fecha y la causa de la muerte.
Para las muertes confirmadas por autopsia o a una embolia pulmonar clínicamente grave, se
instruyó a los investigadores para juzgar la muerte como consecuencia de una embolia pulmonar
mortal.
También examinamos las tasas de recurrencia no fatal de tromboembolismo venoso y eventos de
sangrado no fatales dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de embolia pulmonar.

Análisis estadístico
Realizamos pruebas x 2 para variables categóricas y análisis de varianza para variables continuas
para comparar las características demográficas y clínicas de los pacientes en los cuartos de volumen
hospitalario.
construimos modelos jerárquicos de regresión logística multivariable, para evaluar la relación
entre el volumen hospitalario y los resultados de interés.
Los siguientes modelos se generaron secuencialmente para determinar la influencia sucesiva de
posibles factores de confusión en la relación entre el volumen hospitalario y la mortalidad:
 Sin ajustar
 Ajustado solo por edad y sexo
 Ajustado por edad, sexo y las siguientes covariables:
Todos estos modelos se construyeron a nivel del paciente, con el volumen hospitalario como
variable predictiva con cuatro categorías.
 Realizamos varios análisis de sensibilidad. Estos análisis comprendieron la exclusión de hospitales
atípicos (aquellos con muy pocos o demasiados pacientes), la exclusión de pacientes menores de 50
años, la exclusión de pacientes hemodinámicamente inestables y la exclusión de pacientes que
recibieron tratamientos de reperfusión.
Los análisis adicionales incluyeron un análisis de hipótesis de falsificación en el que se evaluó la
cohorte de muerte relacionada con cáncer, enfermedad cardíaca crónica e infección a los 90 días.
Resultados  Los datos vinculados mostraron que el registro RIETE capturó aproximadamente el 84% de
los pacientes (n = 602/718) con un diagnóstico final de embolia pulmonar de cada hospital,
con poca variación según el volumen del hospital (tabla S1, apéndice complementario).
 El volumen hospitalario anual varió de uno a 112 pacientes ingresados, (mediana 7; rango
intercuartil 4-16).
 La cohorte final se dividió en cuatro cuartos del volumen del hospital, aproximadamente
del mismo tamaño, con aproximadamente 10.000 pacientes en cada cuarto.
 Los pacientes ingresados en hospitales de mayor volumen y aquellos ingresados en
hospitales de menor volumen diferían en condiciones médicas preexistentes y en
parámetros clínicos, fisiológicos y de laboratorio relevantes.
 Los pacientes ingresados en hospitales de mayor volumen eran mayores, tenían más
enfermedades comórbidas (cáncer, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca
congestiva y hemorragia reciente) y más signos de gravedad clínica (alto riesgo según sPESI,
taquicardia, hipoxemia e hipotensión) (tabla 1).
 los pacientes en centros de bajo volumen tenían más probabilidades de recibir tratamientos
de reperfusión (principalmente trombólisis sistémica; 3.9% v 3.0%, P <0.001) y menos
probabilidades de recibir un filtro de vena cava inferior (2.7% v 3.3%, P= 0,006).
 los pacientes en centros de bajo volumen tenían más probabilidades de recibir un
tratamiento que no cumplía con las guías de práctica clínica. (17.6% (n = 1512) v 14.2% (n =
1821), P menor 0.001
 El estudio tenía información completa sobre el resultado primario para todos los pacientes
al final del seguimiento de 30 días.
 A los 30 días, toda la cohorte tenía una tasa de mortalidad por todas las causas del 5,4%
(2139 de 39.257 pacientes), y una tasa de mortalidad relacionada con la embolia pulmonar
del 1,7% (668 de 39.257 pacientes; tabla 2).
 Cuando se examinó como una variable completamente continua (entre 1 y 112), el
volumen hospitalario se asoció con una reducción significativa en las probabilidades
ajustadas de tasas de mortalidad relacionadas con la embolia pulmonar a los 30 días (P=
0.04 para tendencia lineal; fig 2).
 No vimos interacción significativa entre la relación volumen-mortalidad y el año del
diagnóstico de embolia pulmonar.
 No hubo un umbral de volumen específico por encima del cual un aumento en el volumen
no se asoció con una reducción en las probabilidades de un desenlace adverso.
 En comparación con los pacientes en el cuarto más bajo del volumen hospitalario (cuarto
1), los pacientes en los cuarto 2, 3 y 4 tuvieron una reducción en las probabilidades
ajustadas de muerte relacionada con embolia pulmonar a los 30 días del 34% (P = 0.06), 39%
(P = 0.05) y 44% (P = 0.03), respectivamente (tabla 3 y tabla S3).
 El riesgo ajustado de muerte relacionada con la embolia pulmonar a los 30 días fue del
2,3% para los pacientes en el cuarto con el volumen más bajo y del 1,3% para los pacientes
en el cuarto con el volumen más alto (tabla 3).
  La mortalidad por todas las causas ajustada a los 30 días fue del 5.2% para los pacientes
ingresados en los hospitales en el cuarto más alto y del 6.4% para los pacientes ingresados
en los hospitales en el cuarto más bajo (tabla 3).
 Se observaron hallazgos similares para la mortalidad por todas las causas y la mortalidad
relacionada con la embolia pulmonar a los siete días. A los siete días, el riesgo ajustado de
muerte relacionada con la embolia pulmonar fue del 1,7% para los pacientes en el cuarto
más bajo del volumen hospitalario y del 1,0% para los pacientes en el cuarto más alto, y el
riesgo ajustado de mortalidad por todas las causas fue del 2,7% para los pacientes en el
más bajo cuarto y 2.1% para pacientes en el cuarto más alto (tabla 3).
 Entre los sobrevivientes, no vimos una asociación clara entre el volumen hospitalario y la
recurrencia no fatal o hemorragia mayor.
 En comparación con el cuarto más bajo del volumen hospitalario, el mayor volumen no se
asoció con una reducción significativa en el tromboembolismo venoso recurrente no fatal
en los cuarto 2, 3 y 4.
 Nuestros resultados no se vieron afectados por la exclusión de pacientes más jóvenes (es
decir, edad <50), pacientes hemodinámicamente inestables (es decir, presión arterial
sistólica <90 mm Hg), pacientes que recibieron tratamientos de reperfusión o exclusión de
hospitales atípicos.
 En comparación con los pacientes en el cuarto más bajo del volumen hospitalario (cuarto
1), los pacientes en los cuarto 2, 3 y 4 no tuvieron una reducción significativa en las
probabilidades ajustadas de muerte a los 90 días relacionadas con el cáncer, enfermedad
cardíaca crónica e infección. (tabla S4, apéndice suplementario).
 El análisis de puntaje de propensión confirmó la reducción de la mortalidad relacionada
con la embolia pulmonar en pacientesingresados en hospitales de alto volumen.
Discusión Hallazgos principales
 Estos datos muestran una asociación entre un aumento en el volumen hospitalario de
pacientes con embolia pulmonar y una mortalidad ajustada de menor riesgo relacionada
con la embolia pulmonar a los 30 días. Observamos una relación dosis-respuesta constante
entre el volumen hospitalario y la mortalidad relacionada con la embolia pulmonar.
Comparación con otros estudios
 En un estudio de 10.354 pacientes ingresados en el hospital por embolia pulmonar basado
en datos administrativos de 186 hospitales de Pensilvania, Aujesky y sus colegas
encontraron que los hospitales con volúmenes anuales más altos (≥42 pacientes / año) de
pacientes con embolia pulmonar tenían significativamente menos mortalidad hospitalaria y
por todas las causas a los 30 días que los hospitales con volúmenes muy bajos ( menor 10
pacientes/año).
 los hallazgos proporcionan evidencia que respalda el concepto de que los pacientes con
síntomas agudos de embolia pulmonar ingresados en hospitales de alto volumen tienen más
probabilidades de sobrevivir que las admitidas en hospitales de bajo volumen,.
Significado del estudio
 Los equipos médicos en hospitales de bajo volumen podrían tener menos experiencia en la
atención a pacientes con embolia pulmonar (incluida la falta de reconocimiento oportuno
del deterioro clínico, la falta de esfuerzos multidisciplinarios para estabilizar a los pacientes,
como el uso de equipos de respuesta a la embolia pulmonar (PERT), o falta de adherencia a
las guías y evidencia disponible para tratamientos de rutina o avanzados).
 De hecho, nuestro estudio mostró que los médicos en hospitales de bajo volumen se
adhirieron a pautas basadas en evidencia con menos frecuencia.
  Se podrían desarrollar estrategias educativas para mejorar el conocimiento y la experiencia
clínica de los médicos de hospitales de bajo volumen. La mejora del conocimiento es
particularmente importante porque observamos evidencia de sobretratamiento y
subtratamiento con reperfusión para la embolia pulmonar en hospitales de bajo volumen
(tabla S2).
 Actualmente, existe poca evidencia sobre los beneficios de los equipos PERT para mejorar
los desenlaces del paciente, la calidad de vida y el costo.
Fortalezas y limitaciones del estudio
Limitaciones
 En primer lugar, a pesar de nuestros mejores esfuerzos, la posibilidad de confusión residual
aún permanece.
 La gravedad de la embolia pulmonar podría haber explicado algunas de las diferencias entre
los desenlaces de los grupos. Sin embargo, debido a que los pacientes ingresados en
hospitales de mayor volumen tenían más signos de gravedad clínica, los hallazgos del
estudio sugieren que el diseño podría haber causado un sesgo en contra del volumen
hospitalario.
 los resultados de los análisis de sensibilidad y los análisis de hipótesis de falsificación
hicieron que fuera menos probable que nuestros resultados fueran impulsados por
confusión residual no medida, y proporcionaron evidencia de la solidez de los hallazgos.
 el único punto de datos de la presión arterial inicial y la frecuencia cardíaca utilizada para
definir la gravedad podría haber afectado nuestro análisis. Sin embargo, según las guías
actuales y la literatura publicada, el pronóstico de la embolia pulmonar se basa en los
hallazgos en el momento del diagnóstico de la misma.
 En segundo lugar, similar a la mayoría de los estudios que buscan una asociación entre el
volumen y los desenlaces, nuestro análisis no puede determinar la dirección de la asociación
(es decir, la causalidad).
 Aunque los hospitales de alto volumen tuvieron una mejor adherencia a las
recomendaciones de las guías en nuestro estudio, su buena calidad de atención podría
haber sido un motor para atraer a más pacientes con embolia pulmonar, aumentando así su
volumen.
 no encontramos una interacción significativa entre la relación volumen-mortalidad y el año
del diagnóstico de embolia pulmonar.
 debido a que nuestra cohorte de estudio probablemente incluyó hospitales que estaban
entusiasmados con el manejo basado en la evidencia de la embolia pulmonar, las
reducciones en la mortalidad asociadas con los aumentos en el volumen anual de pacientes
tratados podrían ser más pronunciado en comparación con otros hospitales donde no
existen equipos creados de médicos motivados para el tratamiento de la embolia pulmonar.
 el registro RIETE es el único estudio a gran escala, multinacional y observacional del
espectro de pacientes diagnosticados con una embolia pulmonar, con reclutamiento
continuo de pacientes durante más de 10 años