ENFERMEDAD DE LA FAGOCITOSIS

Definición de la enfermedad

La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es una inmunodeficiencia primaria rara que afecta principalmente a
los fagocitos, y se caracteriza por una elevada susceptibilidad a las infecciones fúngicas y bacterianas graves y
recurrentes, junto con el desarrollo de granulomas.

La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un trastorno hereditario en el cual ciertas células del sistema
inmunitario no funcionan apropiadamente. Esto lleva a infecciones repetidas y graves.

La enfermedad granulomatosa crónica es un trastorno hereditario (genético) del sistema inmunitario que ocurre
cuando un tipo de glóbulo blanco (fagocito) que, por lo general, ayuda al organismo a combatir las infecciones no
funciona como corresponde. En consecuencia, los fagocitos no pueden proteger el organismo contra las infecciones
bacterianas y fúngicas.

Las personas que padecen la enfermedad granulomatosa crónica muchas veces pueden contraer neumonía,
infecciones pulmonares, de la piel, de los ganglios linfáticos, del hígado, gastrointestinales u otras infecciones. Es
posible que, en estas personas, se formen acumulaciones de glóbulos blancos (masas) en las zonas infectadas
(granulomas). En la mayoría de las personas, se diagnostica la enfermedad granulomatosa crónica en la niñez; sin
embargo, en algunas personas posiblemente no se diagnostique la enfermedad hasta la adultez.

Causas

En la EGC, las células del sistema inmunitario llamadas fagocitos son incapaces de matar algunos tipos de bacterias
y hongos. Este trastorno lleva a infecciones prolongadas (crónicas) y repetidas. La afección es a menudo descubierta
desde la infancia temprana. Formas leves de esta afección pueden ser diagnosticadas durante la adolescencia o
incluso en la adultez.

Los factores de riesgo incluyen un historial familiar o infecciones crónicas o recurrentes.

Cerca de la mitad de los casos de EGC son heredados en familias con un rasgo recesivo vinculado al género. Esto
quiere decir que los niños son más propensos a padecer este trastorno que las niñas. El gen defectuoso es
transmitido por el cromosoma X. Los niños tienen 1 cromosoma X y 1 cromosoma Y. Si un niño tiene un cromosoma
X con el gen defectuoso, podría heredar esta afección. Las niñas tienen 2 cromosomas X. Si una niña tiene 1
cromosoma X con el gen defectuoso, el otro cromosoma X podría tener un gen funcional para compensar. La niña
tiene que heredar el gen defectuoso de ambos padres para padecer la afección.

Descripción clínica

La EGC se puede presentar a cualquier edad pero normalmente se diagnostica antes de los 5 años de edad. Las
manifestaciones incluyen infecciones graves y recurrentes que, por lo habitual, están producidas por grupos de
patógenos característicos (incluyendo Staphylococcus aureus y Aspergillus spp) así como lesiones granulomatosas
localizadas principalmente en los pulmones, los nódulos linfáticos, el tracto gastrointestinal y el hígado. Más del
50% de los pacientes cursa con diarrea, dolor abdominal y falta de crecimiento. Son comunes la neumonía, los
abcesos, la celulitis, la adenitis y la osteomielitis. Las enfermedades micobacterianas se limitan normalmente a la
tuberculosis o a las infecciones localizadas o diseminadas de Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Son frecuentes las
infecciones fúngicas invasivas. La inflamación no regulada y la formación de granulomas pueden producir lesiones
coriorretinales, obstrucción funcional de la salida gástrica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y dehiscencia de
heridas. La mayoría de las mujeres portadoras son asintomáticas (a menos que >80% de sus neutrófilos sea
disfuncional). En algunos casos puede darse trastornos autoinmunes tales como el lupus eritematoso discoide y el
síndrome de antifosfolípido (consulte estos terminos).

Etiología

La EGC está causada por mutaciones en alguno de los 5 genes que codifican las subunidades de la nicotinamida-
adenina-dinucleótido-fosfato (NADPH) oxidasa. En el 65% de los casos de Norteamérica y Europa Occidental se ha
descrito una mutación en el gen CYBB (Xp21.1). El 35% de los casos restantes se debe a mutaciones en los genes
CYBA (16q24), NCF1 (7q11.23), NCF2 (1q25), y NCF4 (22q13.1). Una deficiencia en el complejo enzimático NADPH
oxidasa conduce a una reducción en la producción de especies reactivas de oxígeno (utilizadas por los fagocitos para
eliminar bacterias y hongos). Por lo general, la forma de EGC ligada al X se presenta con infección o EII antes que la
forma relacionada con NCF1. Hasta la fecha, la forma relacionada con NCF4 sólo se ha asociado con EII, pero sin
infecciones graves.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico se sospecha por los hallazgos clínicos y se confirma mediante las pruebas de laboratorio. Los ensayos
de oxidación basados en el nitroazul de tetrazolio (NBT) o dihidrorodamina (DHR) miden la producción de
superóxido por el complejo NADPH oxidasa de los neutrófilos, que en estos pacientes está ausente o muy reducida.
El análisis por Western Blot puede confirmar la ausencia de la subunidad específica del complejo de NADPH oxidasa
involucrada. La prueba genética molecular confirma el diagnóstico, aunque no es imprescindible.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la fibrosis quística, la enfermedad de Crohn, el síndrome de hiper IgE, la
aspergilosis bronco-pulmonar alérgica, la deficiencia de glutatión sintetasa y la linfohistiocitosis hemofagocítica
secundaria (consulte estos términos). También se debe excluir la deficiencia de mieloperoxidasa (consulte este
término), dado que da un falso positivo en el ensayo con DHR.

Diagnóstico prenatal

El diagnóstico prenatal es posible en familias con una mutación causante de la enfermedad.

Consejo genético

La EGC sigue un patrón de herencia ligado al X en aquellos pacientes con una mutación en el gen CYBB. También se
puede heredar de manera autosómica recesiva (debido a mutaciones en CYBA, NCF1, NCF2 y NCF4). El
asesoramiento genético es posible en aquellas familias en las que se ha identificado el gen causante de la
enfermedad.

Manejo y tratamiento

La profilaxis antibacteriana y antifúngica es esencial para prevenir las infecciones encontradas en EGC. Se
recomienda la administración de dosis diarias vitalicias de trimetoprima-sulfametoxazol (antibacteriano) y de
itraconazol (antifúngico), así como de interferón-gamma tres veces por semana. El transplante con células madre
hematopoyéticas puede ser curativo y se utiliza cada vez más. En aquellos pacientes con infecciones graves, en
ocasiones se realizan transfusiones de granulocitos.

Pronóstico

El pronóstico ha mejorado considerablemente con el uso de la profilaxis antibacteriana y antifúngica, y la mayoría

de pacientes pueden llevar una vida normal hasta la edad adulta.