Manejo Del Sangrado en Pacientes Que Reciben Anticoagulantes Orales Directos - UpToDate

15/11/2018 Management of bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants - UpToDate
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Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos.
Autores: David A Garcia, MD, Mark Crowther, MD, MSc

Editores de secciones: Lawrence LK Leung, MD, Maria Y Moreira, MD
Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema fue actualizado por última vez el 17 de
julio de 2018.
INTRODUCCIÓN : el uso de cualquier anticoagulante se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, y las
complicaciones hemorrágicas pueden ser potencialmente mortales. El sangrado es especialmente
preocupante con los anticoagulantes orales directos (DOAC) porque faltan antídotos o agentes de reversión
específicos para algunos de los DOAC. Además, las pruebas de coagulación de rutina no se pueden usar
para determinar el grado de anticoagulación, lo que hace que sea más difícil determinar cuándo se ha
resuelto el efecto anticoagulante.
Este tema trata sobre nuestro enfoque para controlar el sangrado en pacientes que reciben DOAC. Las
indicaciones específicas para estos agentes, los detalles de la administración y el monitoreo, y el manejo
perioperatorio de estos agentes se presentan por separado. (Consulte "Anticoagulantes orales directos e
inhibidores de trombina parenteral directos: Dosificación y efectos adversos" y "Fibrilación auricular:
Tratamiento anticoagulante para prevenir la embolización" y "Descripción general del tratamiento de la
trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (TVP)" y "Tratamiento perioperatorio de los
pacientes recibir anticoagulantes " y " tromboembolismo venoso: inicio de la anticoagulación (primeros 10
días) " .)
TERMINOLOGÍA Y SITIOS DE ACTUACIÓN : la terminología para los anticoagulantes orales ha estado

cambiando a medida que los agentes individuales se vuelven más familiares (menos nuevos) y hay agentes
adicionales disponibles. Utilizamos la siguiente terminología:
● Anticoagulantes orales directos (DOAC) : los DOAC son medicamentos orales que inhiben una
enzima específica en la cascada de coagulación. Se ha publicado un documento de consenso sobre la
terminología de estos agentes; aunque no surgió un solo término como el mejor término obviamente,
DOAC fue preferido por la mayoría de los expertos encuestados [ 1 ]. Estos medicamentos también se
denominan anticoagulantes orales específicos para el objetivo (TSOAC, por sus siglas en inglés),
inhibidores directos orales (ODI, por sus siglas en inglés) o se conocen por sus nombres individuales o
la enzima que inhiben. Preferimos evitar los términos "nuevo anticoagulante oral" y "nuevo (er)
anticoagulante oral" (NOAC) porque con el tiempo cada agente deja de ser nuevo o novedoso. Algunos
clínicos se refieren a este grupo de agentes como "nti c oagulants", para retener el acrónimo Noac.
preocupantes son los informes anecdóticos de 'Noac' se interprete como 'sin anticoagulante,' que lleva
al fracaso para proporcionar medicamentos anticoagulantes a los pacientes con alto riesgo de
trombosis.
Los agentes disponibles incluyen aquellos que inhiben directamente la trombina (factor IIa) o el factor
Xa. Las posiciones de estas enzimas en la cascada de coagulación se ilustran en la figura ( figura 1 ) y
https://www.uptodate.com/contents/management-of-bleeding-in-patients-receiving-direct-oral-anticoagulants/print?search=anticoagulacion%20e… 1/31
se explican en detalle por separado. (Ver "Descripción de la hemostasia" .)
• Dabigatran : Dabigatran (Pradaxa) es el único inhibidor oral directo de trombina disponible para uso
clínico.
Los inhibidores de trombina directa parenteral incluyen argatroban y bivalirudina ; estos agentes se
discuten por separado. (Ver "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de trombina parenteral
directos: dosis y efectos adversos", sección sobre 'Argatroban' y ' Anticoagulantes orales directos e
inhibidores de trombina directa parenteral: dosis y efectos adversos ", sección sobre' Inhibidores de
trombina directa parenteral ' .)
• El rivaroxabán , apixaban , Edoxabán , betrixabán - rivaroxabán (Xarelto), apixaban (Eliquis),

Edoxabán (Lixiana, Savaysa), y betrixabán (Bevyxxa) son el factor Xa oral directo ( "diez") a los
inhibidores. Es de destacar que los nombres genéricos para estos agentes incluyen " Xa- ban" (por
ejemplo, rivaro xaban , api xaban , edo xaban , betri xaban ).
Otros anticoagulantes también inhiben los factores Xa y trombina, pero sus efectos son indirectos. Los
efectos de las heparinas (que inhiben el factor Xa y en menor medida la trombina) y el fondaparinux
(que inhibe el factor Xa) están mediados por la antitrombina (AT). La warfarina reduce la síntesis de los
factores funcionales II (protrombina), VII, IX y X; su efecto anticoagulante se debe a la capacidad
reducida para generar trombina activa, en lugar de una inhibición de enzimas activadas.
● Grado de sangrado : el sangrado es un espectro, y el sangrado que inicialmente es menor a veces

puede llegar a ser más significativo o incluso mortal. Por lo tanto, se requiere un juicio clínico en todos
los casos de sangrado para determinar el riesgo para el paciente y el grado apropiado de preocupación
con respecto a si el sangrado se está resolviendo o empeorando. Es importante destacar que la
presentación inicial del sangrado puede ser engañosa; lo que parece ser un sangrado gastrointestinal
inferior masivo puede ser retrospectivamente menos serio de lo que se sospechó inicialmente, mientras
que muchas formas de sangrado "oculto" pueden presentarse de manera inocua, pero en última
instancia conducir a una mayor morbilidad o muerte (por ejemplo, sangrado retroperitoneal).
Definimos hemorragia grave / grave como hemorragia que puede estar asociada con una pérdida
significativa de sangre que requiere transfusión de sangre o hemorragia en un espacio cerrado crítico
(p. Ej., Hemorragia intracraneal, síndrome compartimental). El sangrado mayor también puede incluir un
sangrado que requiera una intervención para el manejo (por ejemplo, cirugía, procedimientos de
radiología intervencionista, tratamientos endoscópicos). El sangrado mayor tiene un riesgo significativo
de morbilidad inmediata, independientemente de la causa. Algunas hemorragias graves pueden ser
potencialmente mortales.
El sangrado menor, pero aún clínicamente significativo, incluye el sangrado que requiere una evaluación
médica o un tratamiento menos invasivo, como la menorragia grave, la equimosis o la epistaxis. Todos
los tipos de sangrado son importantes para el paciente; sin embargo, el sangrado muy leve por lo
general no requerirá la interrupción de la terapia con anticoagulantes.
RIESGOS DE SANGRE DE DOAC : todos los anticoagulantes aumentan el riesgo de sangrado. Al igual
que con otros anticoagulantes, los DOAC se asocian con un riesgo general bajo de hemorragia grave. Sin
embargo, como con cualquier anticoagulante, puede ocurrir un sangrado que ponga en peligro la vida.
Resultados clínicos : los resultados del sangrado asociado con DOAC parecen favorables en
comparación con los antagonistas de la vitamina K. Esto se demostró en un metaanálisis de 2015 que
incluyó 13 ensayos aleatorios (más de 100,000 pacientes) [ 2 ]. La tasa de letalidad por hemorragia mayor
fue del 7,6 por ciento en los pacientes que tomaron un DOAC, en comparación con el 11 por ciento de los
pacientes que tomaron warfarina . Hubo reducciones en el riesgo relativo de sangrado fatal (riesgo relativo
[RR] 0,53; IC del 95% 0,43-0,64), mortalidad cardiovascular (RR 0,88; IC del 95% 0,82-0,94) y mortalidad
por todas las causas (RR 0,91; 95 % IC 0,87-0,96). La reducción en la tasa de letalidad en pacientes con
sangrado mayor asociado a DOAC probablemente se deba a la reducción en la tasa y el tamaño de la

hemorragia intracerebral (HIC).
En una revisión retrospectiva de 2018 de más de 140,000 pacientes con hemorragia intracerebral (ICH),
aproximadamente tres cuartas partes de los cuales tenían fibrilación auricular, los que tomaban un DOAC
tenían una mortalidad menor que los que tomaban warfarina (razón de probabilidades ajustada [OR] 0.75 ;
IC del 95%: 0,69-0,81) [ 3 ]. Otros resultados, como la capacidad para deambular, el alta hospitalaria y la
puntuación de Rankin modificada, también favorecieron a los DOAC. Un metaanálisis de 2018 que no
incluyó este gran estudio mostró una tendencia hacia la disminución de la mortalidad en la HIC asociada a
DOAC en comparación con la HIC asociada a warfarina (odds ratio [OR] 0,66; IC del 95%: 0,42-1,05) [ 4 ].
Se han informado hallazgos similares en otros estudios [ 5 ].
● VTE : un metaanálisis de 2014 de ensayos aleatorizados en pacientes con TEV incluyó 10 ensayos
(casi 38,000 pacientes) [ 6 ]. En seis ensayos que compararon el tratamiento con TEV con un
antagonista de DOAC o vitamina K, el sangrado fatal fue menos frecuente en los pacientes tratados con
DOAC en comparación con los tratados con antagonista de vitamina K (0,09 versus 0,18 por ciento; RR
0,51; IC del 95%: 0,26 a 1,01). En tres ensayos de prevención secundaria de TEV, la mortalidad por
todas las causas fue menor con la administración de DOAC en comparación con el placebo (0,41 versus
0,86 por ciento; RR 0,38; IC del 95%: 0,18 a 0,79).
● Fibrilación auricular : una revisión de 2013 de ensayos aleatorios que compararon dabigatrán con
warfarina en pacientes con fibrilación auricular incluyó cinco ensayos (más de 27,000 pacientes) [ 7 ]. La
mortalidad a 30 días fue más baja con dabigatran que con warfarina (9.1 versus 13.0; agrupados
ajustados OR 0.66; IC 95% 0.44-1.00). Los pacientes tratados con dabigatrán también tuvieron
estancias promedio más cortas en la unidad de cuidados intensivos en comparación con los pacientes
tratados con warfarina (1,6 versus 2,6 noches).
La vigilancia posterior a la comercialización tampoco ha mostrado un mayor riesgo de muertes por

hemorragia con los agentes DOAC en comparación con los antagonistas de la vitamina K [ 8 ]. Una revisión
retrospectiva que incluyó individuos de 2002 con sangrado asociado a anticoagulantes encontró una tasa de
mortalidad inicial más baja en los individuos tratados con DOAC en comparación con los que recibieron
warfarina (10 versus 15 por ciento; RR 0,66; IC del 95%: 0,49 a 0,89) y una tendencia hacia la disminución
mortalidad a los 30 días que no alcanzó significación estadística [ 9 ].
Riesgo de hemorragia : se han evaluado los diversos riesgos clínicos de hemorragia con DOAC frente a
otros anticoagulantes (p. Ej., Warfarina , heparina de bajo peso molecular [LMW]). Los riesgos de sangrado
por DOAC son generalmente menores o similares a los antagonistas de la vitamina K, con algunas
excepciones (por ejemplo, un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes mayores de 65 años
que reciben dabigatran 150 mg dos veces al día en comparación con warfarina) [ 10,11 ]. (Consulte "Manejo
del sangrado asociado con warfarina o INR supraterapéutico", sección "Otros factores de riesgo de
sangrado" .)
El riesgo general de sangrado con DOAC versus antagonistas de la vitamina K se revisó en un metanálisis
de 12 ensayos aleatorios que incluyó 102,607 pacientes con fibrilación auricular o tromboembolismo venoso
[ 12]]. En comparación con los antagonistas de la vitamina K, los DOAC se asociaron con menores riesgos
de hemorragia mayor (riesgo relativo [RR] 0,72; IC del 95% 0,62-0,85), hemorragia mortal (RR 0,53; IC del
95% 0,43-0,64) y hemorragia intracraneal (0,43 ; IC del 95%: 0,37-0,50); la hemorragia gastrointestinal
mayor no aumentó (RR 0,94; IC del 95%: 0,75 a 1,99). El menor riesgo de sangrado fatal observado con los
DOAC es notable porque no hubo un antídoto disponible en los ensayos clínicos. Este menor riesgo de
sangrado fatal, incluso en ausencia de un agente de reversión específico, resalta la importancia de
considerar un enfoque de "atención de apoyo" cuando se trata a un paciente con sangrado asociado con
DOAC. (Ver 'Descripción general de la gestión' a continuación.)
Sin embargo, es importante destacar que los médicos que sopesan los riesgos y beneficios de un
anticoagulante específico deben tener en cuenta los factores individuales del paciente y el anticoagulante
específico que se está considerando; estos factores individuales pueden no ser capturados por metanálisis
que combinen datos de ensayos que usaron diferentes agentes y / o diferentes dosis. Los siguientes
informes ilustran algunas observaciones generales sobre los riesgos de sangrado en algunas poblaciones de
pacientes:
● Fibrilación auricular : los datos de ensayos aleatorizados en pacientes con fibrilación auricular (RE-LY,
ROCKET-AF, ARISTOTLE) sugieren que las tasas de hemorragia mayor en pacientes que reciben
DOAC ( dabigatran , rivaroxaban y apixaban , respectivamente) son del orden de 2 a 3 por ciento por
año, y las tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico son del orden de 0,1 a 0,5 por ciento por año
( tabla 1 ) [ 13-17 ]. En comparación con las tasas de hemorragia en pacientes que reciben warfarina ,
las tasas de hemorragia mayor son similares con las DOAC y las tasas de apoplejía hemorrágica son
menores con las DOAC.
Este menor riesgo de hemorragia en comparación con la warfarina se ha replicado en algunos, pero no
en todos, los estudios del "mundo real" [ 10,18 ]. Sin embargo, la reducción en el riesgo de hemorragia
intracerebral (ICH) y la muerte se ha observado de manera constante, con una reducción del riesgo
relativo de ICH del orden del 60 al 70 por ciento en la mayoría de los estudios. Como ejemplos:
• Dabigatrán : una revisión de la base de datos que incluyó a más de 50,000 pacientes tratados con
dabigatrán o warfarina para la fibrilación auricular encontró que el uso de dabigatrán se asoció con
menores riesgos de sangrado que la warfarina (hemorragia gastrointestinal: 1.6 versus 3.5 por
100,000 pacientes; hemorragia intracraneal: 0.8 versus 2.4 por 100,000 días de paciente) [ 10 ]. Sin
embargo, este análisis estuvo limitado por la probable asignación de pacientes de bajo riesgo a
dabigatrán y los pacientes de mayor riesgo a warfarina.
Otra revisión de la base de datos que incluyó a 134,414 pacientes tratados con dabigatrán o
warfarina para la fibrilación auricular y ajustados por variables potencialmente confusas encontró
tasas de hemorragia mayor con dabigatrán y warfarina de 4.3 y 4.4 por 100 pacientes-año,
respectivamente [ 19 ]. Las tasas de HIC en esta revisión para dabigatrán y warfarina fueron de
0.24 y 0.73 por 100 pacientes-año, y las tasas de mortalidad fueron de 3.3 y 3.8 por 100 personas-
año. Una revisión de 341 pacientes en el registro de Dresde encontró tasas de hemorragia mayor
de 2,88 y 0,86 por 100 personas / año a la dosis de dabigatran 110 mg dos veces al día y 150 mg
dos veces al día, respectivamente [ 20 ].
• Rivaroxabán : una revisión de la base de datos que incluyó 27,467 pacientes tratados con
rivaroxabán por fibrilación auricular informó 496 eventos hemorrágicos mayores (incidencia, 2.86
por 100 personas / año) y 14 muertes por hemorragia (0.08 por 100 personas / año) [ 21 ]. La
mayoría de las hemorragias principales fueron gastrointestinales (89 por ciento, versus 8 por ciento
de HIC). Los pacientes con sangrado mayor eran ligeramente mayores y tenían tasas más altas de
hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal.
No hay ensayos aleatorios que comparen un DOAC con otro, aunque los estudios observacionales
pueden mostrar diferencias en el sangrado con diferentes DOAC [ 22 ]. No haríamos ningún cambio en
nuestra práctica clínica basada en estudios observacionales.
● Tromboembolismo venoso : los pacientes que reciben DOAC para el tratamiento del
tromboembolismo venoso (TEV) tienen un riesgo anual general de sangrado importante de
aproximadamente el 1 por ciento. Un metanálisis de cinco ensayos aleatorios que incluyó a 24,455
pacientes con TEV que fueron tratados con un DOAC reportó riesgos anuales absolutos de sangrado
fatal, HIC no mortal y sangrado gastrointestinal de 0.06, 0.09 y 0.35 por ciento, respectivamente [ 23 ].
El riesgo de hemorragia mayor entre los pacientes tratados con DOAC fue menor que para los
pacientes tratados con warfarina (RR de cualquier hemorragia mayor con DOAC en comparación con
warfarina: 0,50; IC del 95%: 0,41 a 0,88). Un estudio observacional realizado en Dresde, que incluyó a
575 pacientes con TEV tratados con rivaroxaban, informó de 4.1 episodios de hemorragia mayor por
cada 100 pacientes años [ 24 ]. Un ensayo aleatorizado que comparó betrixabán con heparina de bajo
peso molecular (LMW) profiláctica en más de 7500 pacientes hospitalizados con enfermedades agudas
con alto riesgo de TEV (el estudio APEX) encontró una tasa de sangrado mayor del 0,6 por ciento, que
era comparable a la heparina LMW 0.7 por ciento) [ 25 ].
● Pacientes de edad avanzada : algunos estudios han encontrado que la edad es un factor de riesgo
independiente para el sangrado asociado a anticoagulantes (es decir, han encontrado un mayor riesgo
de sangrado por anticoagulación en pacientes de edad avanzada en comparación con pacientes más
jóvenes); otros no lo han hecho [ 26 ]. No se dispone de datos de alta calidad sobre el riesgo relativo de
sangrado en pacientes mayores versus pacientes jóvenes que reciben DOAC. Sin embargo, los
pacientes mayores que reciben DOAC no parecen tener un mayor riesgo de sangrado en comparación
con los pacientes mayores que reciben otros anticoagulantes. Esto se demostró en un metanálisis de
ensayos aleatorios que incluyó 25,031 individuos de 75 años o más (10 ensayos) [ 27 ]. El sangrado
clínicamente relevante o importante fue similar a los controles, que incluían warfarina, heparina de bajo
peso molecular o placebo (odds ratio [OR] 1,02; IC del 95%: 0,73 a 1,43).
● Insuficiencia renal : todos los DOAC dependen en cierta medida del aclaramiento renal. Por lo tanto,
se puede esperar que el riesgo de sangrado asociado con DOAC sea mayor en pacientes con
insuficiencia renal. Sin embargo, un metaanálisis de 2018 de cinco estudios observacionales que
incluyó a 43.850 pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) encontró que las tasas de
sangrado fueron más bajas en individuos tratados con apixaban en comparación con warfarina (razón
de probabilidades [OR], 0,42; IC del 95% 0.28-0.61) [ 28]. La mayoría de los pacientes (87 por ciento)
estaban siendo tratados por fibrilación auricular. Estos resultados refuerzan la observación de que las
personas con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de sangrado importante, y el apixaban
puede ser al menos tan seguro como (o posiblemente más seguro que) la warfarina en personas con
ESRD. Esta hipótesis está bajo investigación. Los datos del ensayo ARISTOTLE demostraron que el
apixaban es más seguro que la warfarina en individuos con insuficiencia renal moderada (tasa de
filtración glomerular [TFG] 30 a 50) [ 29 ]. Se presenta por separado una discusión más detallada de
este problema específico para personas con fibrilación auricular. (Consulte "Manejo del riesgo
tromboembólico en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica" .)
● Defectos hemostáticos coexistentes : aunque no se ha estudiado ampliamente en pacientes que

reciben DOAC, se espera que los defectos hemostáticos coexistentes puedan aumentar el riesgo de
sangrado. Estos pueden incluir trastornos hemorrágicos hereditarios o, más comúnmente, afecciones
adquiridas, como el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o aspirina . Es probable que la
magnitud del efecto dependa de la gravedad del defecto hemostático.
Los grandes ensayos aleatorios de DOAC versus warfarina para la prevención del accidente
cerebrovascular en la fibrilación auricular incluyeron un número significativo de pacientes que tomaban
aspirina concomitante (generalmente menos de 100 mg al día). Los análisis de subgrupos de estos
ensayos indican que agregar aspirina crónica de dosis baja a un DOAC se asocia con un aumento de
aproximadamente el doble en el riesgo de hemorragia mayor. El mismo efecto también se asoció con la
adición de aspirina a la warfarina. Este aumento en el sangrado sugiere que la terapia coincidente con
aspirina o un AINE solo se debe realizar después de evaluar los riesgos y beneficios de la terapia y
después de informar completamente al paciente sobre el riesgo. El sangrado en individuos que reciben
tratamiento combinado con DOAC y antiplaquetarios se discute por separado. (Ver"Pacientes con
enfermedad de las arterias coronarias que requieren tratamiento anticoagulante y antiplaquetario
combinados", sección "Estudios de eficacia y seguridad" .
El efecto de los AINE y la aspirina en el riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados con

warfarina también se analiza por separado. (Consulte "Manejo del sangrado asociado con warfarina o
INR supraterapéutico", sección "Otros factores de riesgo de sangrado" .)
El riesgo de hemorragia intracerebral en pacientes tratados con un DOAC se presenta por separado.
(Consulte "Riesgo de hemorragia intracerebral en pacientes tratados con anticoagulantes" .)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE : el manejo adecuado de la hemorragia asociada con DOAC depende de la
estratificación del riesgo según la gravedad de la hemorragia, el estado de anticoagulación y la indicación
subyacente del anticoagulante ( tabla 2 ).
Evaluación inicial : inicialmente evaluamos la gravedad del sangrado y el grado de insuficiencia

hemostática. Esto incluye una historia completa y una revisión completa de los medicamentos. Nos dirigimos
específicamente a lo siguiente de la historia:
● ¿Qué tan grave es el sangrado y dónde se localiza?
● ¿El paciente está sangrando activamente ahora?
● ¿Qué agente está recibiendo el paciente?
● ¿Cuándo se administró la última dosis de anticoagulante?
● ¿Podría el paciente haber tomado una sobredosis intencional o no intencional del anticoagulante?
● ¿Tiene el paciente antecedentes de enfermedad renal o hepática que podría causar un efecto
anticoagulante excesivo en el contexto de la dosificación estándar de medicamentos?
● ¿Está el paciente tomando otros medicamentos que podrían afectar la hemostasia (p. Ej., Aspirina ,
clopidogrel )?
● ¿Tiene el paciente otras comorbilidades que podrían promover el sangrado (p. Ej., Enfermedad
hepática, uremia)?
Evaluación del sangrado : el sangrado más grave requerirá intervenciones más agresivas que el
sangrado menor. El sangrado se evalúa de acuerdo con el sitio, la tasa de hemorragia y la cantidad de
pérdida de sangre. Esto incluye un examen físico completo con medición en serie de signos vitales. La
medición en serie del nivel de hemoglobina puede ser apropiada si existe preocupación por una pérdida
significativa de sangre; Es de destacar que es probable que una caída en el nivel de hemoglobina se retrase
con la pérdida masiva de sangre aguda. (Consulte 'Otras pruebas de laboratorio limitadas' a continuación.)
También se pueden requerir estudios de imágenes (por ejemplo, tomografía computarizada para detectar
hemorragia intracraneal o retroperitoneal) y / o endoscopia para visualizar el sitio de sangrado.
Es de destacar que muchos pacientes que presentan sangrado leve, pérdida de sangre lenta o anemia
simple sin evidencia de sangrado pueden no requerir reversión de DOAC. Dada la corta vida media de estos
fármacos, incluso la interrupción de la terapia a corto plazo pero innecesaria podría resultar en una
trombosis evitable. Ocasionalmente, el sangrado que parece significativo de hecho no lo es (por ejemplo,
algunas epistaxis o hemorragias hemorroidales); en tales casos, la observación y las medidas locales, como
el hielo y la presión, pueden permitir la resolución del sangrado sin requerir tratamientos agresivos que
puedan exponer al paciente a los riesgos de estrategias de reversión y trombosis potencial debido a la
retirada de anticoagulantes.
Evaluación del estado de la anticoagulación : el grado de anticoagulación es importante tanto para

predecir el curso del episodio de sangrado como para las intervenciones que serán necesarias. El estado de
la anticoagulación depende del agente específico, la dosis, el tiempo transcurrido desde la última dosis y la
función renal (y, en menor medida, la hepática).
Intervalo desde la última dosis : consideramos que la anticoagulación se ha resuelto por completo
después de que hayan transcurrido cinco vidas medias desde la última dosis. Utilizamos las siguientes vidas
medias para pacientes con función renal normal [ 30 ]:
● Dabigatran - de 12 a 17 horas; Habrán transcurrido cinco vidas medias entre los días 2,5 y 3,5 después
de la última dosis.
● Rivaroxaban - 5 a 9 horas; Habrán transcurrido cinco vidas medias entre los días 1 y 2 después de la
última dosis.
● Apixaban - de 8 a 15 horas; Habrán transcurrido cinco vidas medias entre los días 1,5 y 3 después de la
última dosis.
● Edoxaban - 6 a 11 horas; Habrán transcurrido cinco vidas medias entre los días 1,3 y 2 después de la
última dosis.
● Betrixaban - de 19 a 27 horas; Habrán transcurrido cinco vidas medias entre los días 4 y 5.5 después de
la última dosis.
Función renal y hepática : las vidas medias de los DOAC dependen de la función renal (y, en menor
medida, de la hepática); por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal y / o hepática severa pueden tener
un mayor grado y / o duración de la anticoagulación que los pacientes con función renal y hepática normal
para una dosis y / o programa determinados.
● Dabigatrán : la excreción es aproximadamente de 80 a 85 por ciento de los riñones.
● Rivaroxabán : la excreción es aproximadamente del 35 por ciento renal; La insuficiencia hepática grave
podría dar lugar a bioacumulación.
● Apixaban : la excreción es aproximadamente 25 por ciento renal; La insuficiencia hepática grave podría
dar lugar a bioacumulación.
● Edoxabán : la excreción es aproximadamente del 35 por ciento renal; La insuficiencia hepática grave
podría dar lugar a bioacumulación.
● Betrixaban : la excreción es aproximadamente del 11 por ciento renal, no se recomienda en insuficiencia

hepática.
Pruebas de coagulación - las pruebas de coagulación de rutina se no utiliza para determinar el estado
de anticoagulación de un paciente que recibe un DOAC. Los tiempos de coagulación prolongados pueden
ser útiles para determinar el efecto anticoagulante residual ( tabla 3 ), pero las pruebas de coagulación
normales no pueden usarse necesariamente como evidencia de que el efecto anticoagulante se ha resuelto
o para eliminar la necesidad de intervenciones agresivas.
Realizamos las siguientes pruebas de coagulación:
● Tiempo de protrombina / índice normalizado internacional (PT / INR)
● Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)
● Tiempo de coagulación de la trombina (TT) en pacientes con sospecha de efecto dabigatrán
En general, tratamos a los pacientes con pruebas de coagulación normal y sangrado persistente como si
todavía estuvieran anticoagulados. Si el laboratorio correspondiente ha determinado que el agente en
cuestión prolonga de manera confiable el PT o el aPTT, un valor normal puede ser tranquilizador; esto
requiere una consulta con el personal de laboratorio con respecto a las pruebas específicas de la institución
que han sido validadas para su uso en la evaluación del efecto DOAC [ 31 ].
Las pruebas especializadas tienen una disponibilidad limitada, pero pueden ser útiles en pacientes
seleccionados si están disponibles con un tiempo de respuesta rápido de un laboratorio que esté
familiarizado con dichas pruebas. Esta prueba puede incluir el nivel de heparina anti-factor Xa (útil como
guía para la presencia de un inhibidor directo del factor Xa), los niveles cuantitativos de inhibidor del factor
Xa y los niveles cuantitativos de dabigatrán . Estas pruebas pueden ser de uso particular cuando se
considera el uso de un agente de reversión.
● Dabigatrán : aunque tratamos a los pacientes con sangrado persistente en el contexto de las pruebas
de coagulación normales como si permanecieran anticoagulados, una excepción es un paciente que
recibe dabigatrán que tiene un TT normal; Consideramos que esto es suficiente para eliminar la
posibilidad de un efecto dabigatrán continuo. Sin embargo, el TT es extremadamente sensible a los
efectos del dabigatrán y puede prolongarse incluso por cantidades triviales de la droga. Si está
disponible, es preferible un TT diluido calibrado, ya que se correlaciona linealmente con la
concentración de dabigatrán.
● El rivaroxabán , apixaban , Edoxabán , betrixabán - ensayos específicos para la actividad anti-factor Xa

están disponibles en muchas instituciones, aunque sólo un pequeño número de médicos tendrán
acceso a estos ensayos en el momento oportuno. La ausencia de actividad anti-factor Xa,
independientemente de cómo se haya calibrado un ensayo, indica que no está presente un efecto del
fármaco anti-factor Xa clínicamente relevante [ 31].]. El aumento de la actividad antifactor Xa puede
reflejar la presencia de un efecto anticoagulante antifactor Xa continuo; sin embargo, a menos que el
ensayo utilizado haya sido calibrado para el anticoagulante específico que está tomando el paciente, la
cantidad de efecto anticoagulante presente no se puede determinar de manera confiable. Por lo tanto,
es importante consultar con el personal de laboratorio sobre cómo se comporta el ensayo en presencia
de cada uno de los diferentes inhibidores del factor Xa. Hay muy poca información con respecto a
betrixaban, pero se esperaría que un ensayo calibrado de anti-factor Xa se correlacionara bien con las
concentraciones de betrixaban.
No utilizamos la tromboelastografía (TEG) ni las pruebas relacionadas de coagulación en el punto de

atención para controlar el sangrado asociado con DOAC. Se ha demostrado que los DOAC afectan los
resultados de TEG y pruebas similares; sin embargo, faltan datos que correlacionen estas pruebas con la
concentración del fármaco, el sangrado clínico y / o el efecto anticoagulante [ 32-36 ].
Es de destacar que los pacientes que reciben un DOAC también pueden tener anomalías de coagulación no
relacionadas con el DOAC (p. Ej., Coagulación intravascular diseminada [DIC] en el contexto de traumatismo
o infección); Esto también puede requerir investigación. (Consulte 'Otras pruebas de laboratorio limitadas' a
continuación.)
Otras pruebas de laboratorio limitadas : no se requieren pruebas de laboratorio adicionales más allá de
las pruebas de coagulación descritas anteriormente. (Ver 'Evaluación del estado de anticoagulación' más
arriba.)
Sin embargo, dependiendo de la gravedad del sangrado, a menudo realizamos un hemograma completo
(CBC) para evaluar el nivel de hemoglobina en suero y el recuento de plaquetas porque las transfusiones de
glóbulos rojos y plaquetas pueden estar indicadas en algunos pacientes.
También puede ser apropiado en algunos pacientes (p. Ej., Traumatismo, antecedentes incompletos) evaluar
otras causas de tiempos de coagulación prolongados, incluida la enfermedad hepática, el agotamiento
nutricional de la vitamina K, la coagulación intravascular diseminada (DIC) o el uso de un medicamento no
Anticoagulante DOAC. La evaluación de la función renal o hepática anormal es importante porque estas
condiciones podrían afectar el sangrado directamente (al causar una función plaquetaria alterada o
coagulopatía, respectivamente) o indirectamente (al reducir el metabolismo del anticoagulante).
● Nivel de hemoglobina: el nivel de hemoglobina es útil en casos de hemorragia grave (p. Ej.,
Gastrointestinal), tanto para evaluar la gravedad del sangrado como para determinar si está indicada la
transfusión de glóbulos rojos. Los pacientes con sangrado activo no pueden ser manejados
exclusivamente por los niveles de hemoglobina en serie, porque la tasa de sangrado puede superar la
redistribución del volumen y / o la capacidad de medir con precisión los cambios en la pérdida de
sangre. (Consulte "Uso de hemoderivados en pacientes críticos", sección "Células rojas" y "Enfoque del
sangrado gastrointestinal superior agudo en adultos", sección "Transfusiones de productos sanguíneos"

y "Manejo inicial de hemorragia moderada a grave en el paciente adulto con trauma
Los umbrales de hemoglobina para transfusión en pacientes hemodinámicamente estables se discuten

por separado. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos
en el adulto" .)
● Recuento de plaquetas : por lo general, medimos el recuento de plaquetas para eliminar la posibilidad
de que la trombocitopenia contribuya al sangrado. Las transfusiones de plaquetas están indicadas para
el tratamiento de hemorragias graves en pacientes con trombocitopenia independientemente de la
causa subyacente. Los umbrales específicos para la transfusión de plaquetas dependen de la gravedad
del sangrado. (Consulte "Aspectos clínicos y de laboratorio de la terapia de transfusión de plaquetas",
sección "Indicaciones para la transfusión de plaquetas" .)
La evaluación de la trombocitopenia inesperada se discute por separado. (Consulte "Aproximación al

adulto con trombocitopenia inexplicada" .)
El recuento de plaquetas es normal en pacientes que reciben aspirina y otros agentes antiplaquetarios,
pero la transfusión de plaquetas puede ser útil si el sangrado es especialmente grave.
● Pruebas de función renal : dada la dependencia renal de los DOAC, la determinación de la creatinina
y el cálculo del aclaramiento de creatinina deben realizarse en todos los pacientes con sangrado
significativo e inexplicable. La uremia también puede afectar la función plaquetaria, reduciendo aún más
la hemostasia. (Ver "Disfunción plaquetaria en la uremia" .)
● Pruebas de función hepática : evaluamos la función sintética del hígado en pacientes con TP
prolongado u otros signos o síntomas que sugieren enfermedad hepática, para evaluar las posibilidades
de eliminación reducida de los inhibidores directos del factor Xa, que se metabolizan parcialmente en el
hígado. La disminución de la función hepática también puede contribuir al sangrado si la síntesis del
factor de coagulación se ve afectada. Estas cuestiones se discuten por separado. (Consulte "Uso clínico
de las pruebas de coagulación", sección "Evaluación de resultados anormales" .)
● Pruebas DIC : los pacientes con sospecha de coagulación intravascular diseminada (DIC) en el
contexto de traumatismo o sepsis pueden tener mediciones adicionales, como pruebas de fibrinógeno y
dímero-D. Este tema se discute en detalle por separado. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico
y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección sobre 'Evaluación
diagnóstica' ).
GRAN SANGRE
Descripción general del tratamiento : los pacientes con hemorragia grave / grave deben tratarse en un
entorno de cuidados intensivos con el apoyo hemodinámico adecuado. Las opciones para el manejo del
sangrado incluyen la observación; eliminación del fármaco con carbón activado y / o hemodiálisis; e
intervenciones activas que incluyen la administración de agentes antifibrinolíticos, productos de factor de
coagulación potencialmente protrombóticos, agentes de reversión específicos (p. ej., idarucizumab para
dabigatrán , andexanet alfa para inhibidores directos del factor Xa) y / o cirugía [ 37,38 ]. El enfoque
apropiado de entre estas opciones depende de la evaluación continua de la gravedad del sangrado (tabla 2
). Estas terapias se discuten con más detalle a continuación. (Vea 'Reversión de anticoagulantes' más
abajo.)
Los aspectos adicionales del manejo para todos los pacientes con sangrado importante incluyen los
siguientes:
● La interrupción inmediata de toda la terapia con anticoagulantes y antiplaquetarios debe estar

claramente descrita en el registro médico y el sistema de pedidos. Esto incluye la suspensión del
anticoagulante que toma el paciente y evitar otros anticoagulantes (p. Ej., Órdenes "de rutina" para la
administración de heparina para la profilaxis del tromboembolismo venoso).
● Evaluación hemodinámica rápida y continua.
● Establecimiento de una vía aérea efectiva y de acceso intravenoso de gran calibre.
● Optimización de la temperatura corporal, el pH de la sangre y el equilibrio de electrolitos, incluido el

calcio.
● Transfusiones si son necesarias, incluidos los glóbulos rojos para la anemia grave o la pérdida de
sangre en curso; Plaquetas para trombocitopenia y / o disfunción plaquetaria severa; y plasma para la
coagulopatía asociada al trauma. (Vea 'Transfusiones si es necesario' a continuación.)
La participación temprana de especialistas apropiados es vital para las intervenciones definitivas en el sitio
(s) de sangrado, que pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas. El endoscopista o cirujano consultor
debe ser notificado inmediatamente sobre la posible necesidad de intervención en un paciente con sangrado
que es (o puede llegar a ser) grave.
● Hemorragia intracerebral (HIC) : la HIC causa gran preocupación porque el sangrado aumenta la
presión intracraneal y la expansión del hematoma es común. Es importante destacar que el diagnóstico
de HIC se confirma mediante tomografía computarizada sin contraste o imágenes de resonancia
magnética, lo que sea más rápido; sin embargo, el tratamiento empírico para la sospecha de HIC en
ausencia de imágenes intracraneales puede ser apropiado en algunos casos (por ejemplo, cuando el
retraso en la obtención de imágenes intracraneales puede ser potencialmente mortal).
Consideraciones adicionales en el manejo de la HIC y la hemorragia subdural se discuten en detalle por

separado. (Consulte "Hemorragia intracerebral espontánea: tratamiento y pronóstico" y "Hematoma
subdural en adultos: pronóstico y tratamiento" .)
● Otros sitios de sangrado : otros sitios importantes de sangrado pueden incluir sangrado
retroperitoneal, síndrome compartimental y sangrado gastrointestinal masivo. Consideraciones
adicionales en el manejo de estos tipos de hemorragia mayor se discuten en detalle por separado.
(Consulte "Enfoque del sangrado gastrointestinal superior agudo en adultos" y "Enfoque del sangrado
gastrointestinal digestivo bajo agudo en adultos" y "Enfoque del sangrado uterino anormal en mujeres
en edad reproductiva no embarazadas" y "Manejo inicial del trauma en adultos" y "Compartimiento
abdominal síndrome en adultos " y " síndrome compartimental agudo de las extremidades " .)
Reversión de anticoagulantes
Descripción general de la estrategia de reversión : en general, se considera que la reversión de la

anticoagulación es deseable en un paciente con sangrado grave o potencialmente mortal que permanece
activamente anticoagulado, aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para respaldar esta práctica. Las
estrategias disponibles para revertir el efecto anticoagulante de los agentes DOAC incluyen las siguientes (
tabla 2 ):
● Un agente de reversión específico / antídoto . Existen agentes de reversión específicos para dabigatran
( idarucizumab ) y para los inhibidores orales del factor Xa directo ( andexanet alfa ) ( tabla 4 ).
● Terapias prohemostáticas, como agentes antifibrinolíticos y DDAVP.
● Retiro de drogas de la circulación y / o tracto gastrointestinal.
● Agentes inespecíficos, como los concentrados de complejos de protrombina (PCC), que son
protrombóticos.
https://www.uptodate.com/contents/management-of-bleeding-in-patients-receiving-direct-oral-anticoagulants/print?search=anticoagulacion%20… 10/31
Falta evidencia de alta calidad de los ensayos aleatorios para estas estrategias; Por lo tanto, nuestra
práctica se basa en la experiencia clínica y en los datos de series de casos [ 37,39 ].
En la mayoría de los casos de hemorragia asociada a DOAC mayor (potencialmente mortal o no controlada),
sugerimos el uso de un antídoto específico (si está disponible), un agente antifibrinolítico (para todos los
anticoagulantes) y / o carbón activado oral (para todos los anticoagulantes) , especialmente si la última dosis
de anticoagulante se tomó en las primeras horas. (Consulte ' Revocación de Dabigatran ' a continuación y
'Rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban (reversa)' a continuación).
Reservamos agentes de inversión inespecíficos (concentrados de complejo de protrombina activados o

inactivados [aPCCs o PCC]) ( tabla 5 ) para los casos más graves / potencialmente mortales de sangrado
asociado a DOAC cuando existe una alta confianza de que el efecto anticoagulante está presente (según
saber cuándo se tomó la última dosis) y un antídoto específico no está disponible o es ineficaz, como un
sangrado continuo que puede provocar la muerte o una discapacidad permanente si no se suspende de
inmediato ( tabla 4 ). Sin embargo, los PCC tienen el potencial de causar trombosis a las dosis utilizadas
para tratar el sangrado, y no se sabe que sean efectivos para tratar el sangrado asociado con DOAC. Los
datos disponibles consisten en gran parte de voluntarios sin sangrado, informes de casos y modelos
preclínicos [40-49 ]. Por lo tanto, evitamos PCCs en pacientes con sangrado menos severo. Es importante
destacar que el uso de estos productos no debe considerarse una rutina o "atención estándar", y el médico
debe ser consciente de la posibilidad de precipitar la trombosis. (Vea 'Productos disponibles para mejorar la
coagulación' a continuación).
En general, evitamos el uso de factor VII activado recombinante (rFVIIa), plasma fresco congelado (FFP) o
crioprecipitado en el sangrado asociado con DOAC porque no hay datos que respalden el uso de estos
productos y existen riesgos asociados (p. Ej., Trombosis). , sobrecarga de volumen, reacciones
transfusionales). Una excepción es el uso de FFP para corregir una coagulopatía coexistente (p. Ej., De un
traumatismo). (Vea 'Transfusiones si es necesario' a continuación.)
Como se discutió anteriormente, las pruebas de coagulación anormales son consistentes con la presencia
de un efecto DOAC continuo, pero las pruebas normales no eliminan necesariamente la posibilidad de
concentraciones clínicamente importantes de estos agentes. Por lo tanto, con la excepción del tiempo de
trombina (TT) en pacientes con sospecha de sangrado asociado con dabigatrán, los resultados de las
pruebas de coagulación, o sus tendencias a lo largo del tiempo, no informan de manera significativa la
reversión del sangrado asociado con DOAC. El manejo se basa en la presentación del paciente y el cambio
en su estado a lo largo del tiempo en lugar de en los resultados de las pruebas de coagulación en la mayoría
de los casos. (Ver 'Evaluación del estado de anticoagulación' más arriba.)
Dabigatran reversal - Idarucizumab (pronunciado "I-dare-you-cizumab"; nombre de marca Praxbind) es

un fragmento de anticuerpo monoclonal anti-dabigatran humanizado que se puede usar para la reversión de
emergencia del efecto anticoagulante de dabigatran [ 50,51 ]. Administraríamos este agente, si está
disponible, para los pacientes para los que las medidas de manejo del sangrado más conservadoras han
sido ineficaces y que tienen un sangrado verdaderamente mortal o para quienes se requiere una cirugía en
una urgencia / emergencia real.base. Solo administraríamos idarucizumab a los pacientes con pruebas
convincentes de niveles significativos de dabigatrán basados en la historia clínica de ingestión o pruebas de
laboratorio. Idarucizumab no debe administrarse a pacientes con un tiempo de trombina normal (TT).
La dosis es de 5 gramos (dos viales de 2,5 g), que pueden administrarse como dos infusiones consecutivas
o como un bolo (es decir, inyectar ambos viales de forma consecutiva mediante una jeringa).
El uso de idarucizumab para revertir la anticoagulación con dabigatran se demostró en el estudio RE-VERSE
AD 2017 (Efectos de reversión de idarucizumab en dabigatran activo); La aprobación de medicamentos por
parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 2015 se basó en un
informe provisional de los primeros 90 pacientes del estudio [ 52,53 ]. El informe final describió los resultados
en 503 pacientes tratados con idarucizumab para revertir el efecto de dabigatran en el contexto de un
procedimiento urgente (202 pacientes) o sangrado (301 pacientes; los sitios más comunes de sangrado
fueron gastrointestinales, intracerebrales o traumáticos). La mayoría de los participantes tenían fibrilación
auricular y recibían dabigatrán para la prevención del accidente cerebrovascular; La edad media fue de 78
años. Los resultados fueron los siguientes [53]:
● De 203 pacientes evaluables tratados por sangrado, 134 (68 por ciento) documentaron el cese del
sangrado dentro de las 24 horas; el tiempo medio para la evaluación de la hemostasia después de la
administración de idarucizumab fue de 2,5 horas. Algunos individuos con hemorragia intracerebral no
pudieron ser evaluados porque no tenían estudios seriados de imágenes.
● De los 197 pacientes evaluables que se sometieron a un procedimiento o cirugía invasiva, la

hemostasia se consideró normal en 184 (93 por ciento), levemente alterada en 10 (5 por ciento) y
moderada en 3 (2 por ciento). Ninguno tuvo sangrado severamente anormal.
mortalidad fue de aproximadamente el 14 por ciento al mes y el 19 por ciento a los tres meses. Los
● La
eventos trombóticos ocurrieron en aproximadamente el 5 por ciento al mes y el 7 por ciento a los tres
meses.
● Las pruebas de laboratorio (TT diluido y / o tiempo de coagulación con ecarina [ECT]) mostraron que el
92 por ciento de los pacientes tenían algún grado de anticoagulación antes de recibir idarucizumab
(como se esperaba). El efecto anticoagulante se revirtió completamente (TT diluido o ECT normalizado)
en los primeros 15 minutos de tratamiento en casi todos, y la reversión se mantuvo durante 24 horas en
la mayoría.
● Los anticuerpos que reaccionaron con idarucizumab estuvieron presentes en 19 participantes antes de
recibir el medicamento, y nueve anticuerpos adicionales se desarrollaron durante el tratamiento. Los
títulos fueron bajos y estos anticuerpos no parecieron interferir con la terapia de reversión.
En un modelo de rata, idarucizumab neutralizó la actividad de dabigatrán a concentraciones nanomolares y

no imitó funcionalmente a la trombina (es decir, no se unió a sustratos de trombina, alteró los parámetros de
coagulación ni causó la agregación plaquetaria por sí sola); por lo tanto, no se espera que tenga ningún
efecto anticoagulante o protrombótico [ 54 ].
Idarucizumab es un fragmento Fab específico de dabigatrán y no tiene actividad conocida contra los
inhibidores directos del factor Xa u otros anticoagulantes [ 54 ].
● Riesgo inminente de muerte : para los pacientes que tienen un riesgo inminente de muerte por
hemorragia asociada a la anticoagulación con dabigatrán , sugerimos la administración de idarucizumab
( tabla 4 ) [ 51 ]. No combinaríamos idarucizumab con agentes de reversión "procoagulantes" como el
concentrado de complejo de protrombina activada (aPCC). Si idarucizumab no está disponible, se
sugiere la administración de una aPCC tales como f actor de e ight i nhibitor b ypassing una ctividad
(FEIBA) a una dosis de 50 a 80 unidades / kg. Si no se dispone de un aPCC, una PCC de 4 o 3 factores
no activada sería una alternativa razonable a una dosis de 50 unidades / kg ( tabla 5 ). La
suplementación de PCC de 3 factores con plasma fresco congelado se ha utilizado para suministrar el
factor VII, que está presente en niveles mínimos en los PCC de 3 factores. Es importante destacar que
el tratamiento con PCCC conlleva un riesgo protrombótico real y sustancial, y estos agentes no se han
estudiado adecuadamente en pacientes que reciben dabigatrán, por lo que evitamos su uso, excepto en
circunstancias clínicas extremas.
También utilizamos las estrategias enumeradas a continuación para el sangrado menos grave, incluido
un agente antifibrinolítico, carbón activado por vía oral y / o hemodiálisis cuando sea apropiado, y la
interrupción del fármaco.
● Hemorragia mayor : para pacientes con hemorragia grave (incluida la muerte), sugerimos la
administración de un agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido tranexámico , ácido épsilon-
aminocaproico). El uso de estos agentes también puede ser apropiado en personas con sangrado
menos grave si el paciente tiene sangrado en curso u otras comorbilidades que aumentan el riesgo de
sangrado. (Consulte 'Antifibrinolíticos y otras terapias prohemostáticas' a continuación).
También sugerimos la administración de carbón activado oral para eliminar el profármaco no absorbido (
dabigatrán etexilato) del tracto gastrointestinal si la última dosis estuvo dentro de las dos horas
anteriores y el paciente puede tolerar la administración de carbón oral (es decir, no vómitos, adecuada).
estado mental). El carbón activado por vía oral también puede ser útil para personas con sangrado
menos grave que hayan tomado una sobredosis de dabigatrán; cuyo sangrado está en curso; o que
tienen otros defectos hemostáticos que podrían aumentar el riesgo de sangrado más grave.
La hemodiálisis también se puede usar para eliminar el dabigatrán activo de la circulación [ 55,56 ]. Los
estudios en pacientes con insuficiencia renal han demostrado la eliminación de aproximadamente la
mitad del fármaco circulante por hemodiálisis, con una menor redistribución después de la finalización
de la diálisis [ 57-60 ].
Como se indicó anteriormente, la interrupción de dabigatrán se debe describir claramente en el registro

médico y el sistema de pedidos, y se deben evitar otros anticoagulantes. (Ver "Descripción general de la
gestión" más arriba.)
● Sangrado menor: el sangrado menor generalmente se puede tratar de forma conservadora. (Vea
'Sangrado menor' a continuación.)
Rivaroxabán, apixabán, edoxabán, betrixabán (reversión) - Andexanet alfa (andexanet; nombre de

marca AndexXa; anteriormente llamado PRT064445) es un agente de reversión para los inhibidores del
factor Xa. Es una forma catalíticamente inactiva, producida de forma recombinante, del factor Xa que actúa
como un "señuelo" para unir y secuestrar el anticoagulante.
Andexanet fue aprobado por la FDA de EE. UU. En mayo de 2018 para la reversión de la anticoagulación
con rivaroxaban y apixaban en individuos con hemorragia incontrolada o potencialmente mortal asociada
con estos fármacos [ 61 ]. Sin embargo, el primer envío no se anticipa hasta junio de 2018, y se espera que
la disponibilidad inicial sea muy limitada debido a la limitada capacidad de fabricación. Como resultado,
estamos esperando actualizar nuestros algoritmos de tratamiento hasta que este agente esté más
disponible.
Usamos andexanet, cuando esté disponible, para pacientes con sangrado potencialmente mortal asociado
con anticoagulación activa asociada con el factor Xa directo para quienes las medidas de manejo del
sangrado más conservadoras han sido ineficaces y tienen un sangrado verdaderamente mortal o para
quienes se requiere cirugía Una base verdaderamente urgente / de emergencia . Solo administramos
andexanet a pacientes con evidencia convincente de niveles significativos de inhibidores del factor Xa
basados en la historia clínica de ingestión o pruebas de laboratorio. En principio, este agente podría revertir
los efectos de todos los inhibidores directos del factor Xa, así como las heparinas y fondaparinux de bajo
peso molecular (LMW) , que inhiben el factor Xa indirectamente, pero faltan datos sobre estos otros usos [
62 ].
Hay dos niveles de dosis:
● Dosis baja: un bolo de 400 mg administrados a 30 mg / minuto, seguido de una infusión de 480 mg
administrados a 4 mg / minuto durante hasta 120 minutos.
● Alta dosis: un bolo de 800 mg administrados a 30 mg / minuto, seguido de una infusión a 960 mg
administrados a 8 mg / minuto durante hasta 120 minutos.
La dosis baja se usa en pacientes que recibieron una dosis más baja de inhibidor del factor Xa (p. Ej.,
Rivaroxaban ≤10 mg, apixaban ≤5 mg) O si han transcurrido ≥8 horas desde la última dosis del inhibidor del
factor Xa; la dosis más alta se usa para aquellos que recibieron una dosis más alta de inhibidor del factor Xa
(p. ej., rivaroxaban> 10 mg, apixaban> 5 mg, o dosis desconocida) dentro de las 8 horas anteriores.
La evidencia de la eficacia de andexanet para revertir la anticoagulación del inhibidor directo del factor Xa
proviene de un informe preliminar en 2016 del estudio ANNEXA-4, en el que se utilizó andexanet para tratar
hemorragias graves en 47 pacientes (edad media, 77 años) que estaban recibiendo inhibidor del factor Xa
para la fibrilación auricular o tromboembolismo venoso (TEV) y tenía una actividad anti-factor Xa elevada [
63 ]. La mayoría de los pacientes recibían rivaroxaban o apixaban para la fibrilación auricular; solo uno
recibía heparina de bajo peso molecular. El nivel de dosis baja se utilizó para pacientes que habían tomado
apixaban o rivaroxaban más de siete horas antes de recibir andexanet, y la dosis alta se usó para aquellos
que habían tomado enoxaparina , edoxabán., o rivaroxaban dentro de las siete horas anteriores o en un
momento desconocido.
hemostasia se consideró excelente en 31 de los 47 (66 por ciento) y buena en seis; La actividad
● La
antifactor Xa se redujo de inmediato con reducciones persistentes de hasta cuatro a seis horas. Los
pacientes adicionales evaluados en este ensayo se han presentado en forma abstracta, con una
eficacia similar o mejor para reducir la actividad del antifactor Xa.
● Los eventos adversos incluyeron trombosis en 12 de 67 pacientes (18 por ciento), que incluyeron 47 con
actividad anti-factor Xa alta más 20 adicionales que recibieron el medicamento, pero luego se evaluó
que no tenían actividad anti-factor Xa alta. Las trombosis incluyeron cinco accidentes cerebrovasculares
y ocho episodios de TEV. Estos ocurrieron de 3 a 30 días después de la administración de andexanet, y
solo un paciente que tenía una trombosis estaba recibiendo anticoagulación con dosis terapéutica en el
momento del evento. En contraste, los estudios en voluntarios sanos no observaron trombosis u otros
efectos adversos importantes [ 64,65 ].
El prospecto para andexanet incluye una Advertencia en caja sobre los riesgos de eventos tromboembólicos
e isquémicos arteriales y venosos, que incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico,
paro cardíaco y muerte súbita [ 61 ].
Un resumen de nuestro enfoque general es el siguiente, aunque observamos que faltan pruebas de ensayos
aleatorios con respecto a estas estrategias:
● Riesgo inminente de muerte : para los pacientes que tienen un riesgo inminente de muerte por
sangrado asociado con la anticoagulación directa con inhibidor del factor Xa, sugerimos andexanet a las
dosis indicadas anteriormente. Si andexanet no está disponible, le sugerimos que administre un PCC de
4 factores sin activar ( tabla 4 ) en una dosis de 25 a 50 unidades / kg . Si un PCC de 4 factores no está
disponible, se puede usar un PCC de 3 factores ( tabla 5); la suplementación de PCC de 3 factores con
plasma fresco congelado se ha utilizado para suministrar el factor VII, que está presente en niveles
mínimos en los PCC de 3 factores. La evidencia con respecto a los PCC se discute a continuación. Es
importante destacar que el tratamiento con PCC conlleva un riesgo protrombótico real, y los estudios de
estos agentes en pacientes que reciben inhibidores del factor Xa son limitados, por lo que evitamos su
uso, excepto en circunstancias clínicas extremas. (Consulte 'PCC y aPCC' a continuación.)
También utilizamos las estrategias que se enumeran a continuación para el sangrado menos grave,
incluido un agente antifibrinolítico, carbón activado por vía oral cuando sea apropiado y la suspensión
del fármaco.
● Hemorragia mayor : para los pacientes con hemorragia mayor (incluida la hemorragia que amenaza la
vida), sugerimos la administración de un agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido tranexámico , ácido
épsilon-aminocaproico). El uso de estos agentes también puede ser apropiado en personas con
sangrado menos grave si el paciente tiene sangrado en curso u otras comorbilidades que aumentan el
riesgo de sangrado. (Consulte 'Antifibrinolíticos y otras terapias prohemostáticas' a continuación).
Para la mayoría de los pacientes con sangrado donde no existe un riesgo inminente de muerte,
sugerimos no usar un PCC, debido a la falta de evidencia de alta calidad de que los beneficios
superarán los riesgos. (Consulte 'PCC y aPCC' a continuación.)
Para los pacientes con sangrado importante (incluido el sangrado que amenaza la vida), sugerimos la
administración de carbón activado por vía oral para eliminar el medicamento no absorbido del tracto
gastrointestinal si la última dosis del anticoagulante fue lo suficientemente reciente como para que
pueda haber un medicamento no absorbido ( rivaroxaban : dentro de ocho horas; apixaban : dentro de
seis horas; edoxabán : dentro de dos horas) [ 66-68 ].
Los inhibidores orales del factor Xa directo disponibles no pueden ser dializados, porque están
altamente unidos a proteínas [ 69 ]. Se ha sugerido la hemofiltración con carbón vegetal, pero nuestro
conocimiento no se evaluó ni se utilizó en pacientes con complicaciones hemorrágicas.
Como se indicó anteriormente, la interrupción del inhibidor del factor Xa se debe describir claramente en
el registro médico y el sistema de pedidos, y se deben evitar otros anticoagulantes. (Ver "Descripción
general de la gestión" más arriba.)
● Sangrado menor: el sangrado menor generalmente se puede tratar de forma conservadora. (Vea
'Sangrado menor' a continuación.)
Productos disponibles para mejorar la coagulación : están disponibles varios productos que consisten
en factores de coagulación en el estado desactivado o activado. Estos productos han sido desarrollados
para tratar el sangrado en otros entornos; faltan datos sobre la eficacia de cualquiera de estos productos en
pacientes con hemorragia asociada con DOAC.
PCC y aPCC : los concentrados de complejo de protrombina no activados (PCC) y los PCC activados
(aPCC) contienen factores de coagulación purificados a partir de plasma humano. Se diferencian en su
composición (por ejemplo, los PCC de 3 factores contienen los factores II, IX y X; los PCC de 4 factores
contienen los factores II, IX, X y VII) y en si los factores de coagulación están en su forma
inactiva / zimógeno o si una fracción de los factores de coagulación se ha activado mediante la escisión
proteolítica de la enzima activa (los PCC contienen factores inactivados; los PCCC contienen el factor VIIa
[factor VII en la forma activada]). (Consulte "Derivados del plasma y factores de coagulación producidos por
el ADN recombinante" .)
Varios mecanismos pueden contribuir a la eficacia potencial de estos productos; ninguno ha demostrado de
manera definitiva que funcione con estos mecanismos en el contexto del sangrado asociado con DOAC. Los
factores de coagulación circulan de forma inactivada y se activan en el sitio de una herida. Por lo tanto, la
administración de los productos no activados podría ser efectiva principalmente "abrumando" el
anticoagulante en lugar de promover la hemostasia; sin embargo, este argumento es difícil de racionalizar
dado que los DOAC no se unen a los factores de coagulación zymogen (no activados). En el sitio del
sangrado, hay lesión vascular y generación local de trombina; por lo tanto, los PCC no activados se
activarán y aumentarán el efecto prohemostático local. Por el contrario,
La trombosis es un riesgo potencial con cualquier agente prohemostático. En general, consideramos que el
PCCC tiene una mayor probabilidad de precipitar un evento trombótico que el PCC no activado. Sin
embargo, hay poca o ninguna evidencia de alta calidad que se pueda usar para estimar el riesgo de
trombosis después del uso de diferentes productos de PCC, y no es posible cuantificar el grado en que un
PCCC aumenta el riesgo de trombosis (o promueve la hemostasia) en comparación con un PCC no
activado. Debido a que hay muy poca evidencia de que la administración de cualquiera de estos productos
sea beneficiosa para un paciente con hemorragia asociada con DOAC, los usaríamos solo en circunstancias
que ponen en peligro la vida. Si usamos uno de estos productos, tendríamos una débil preferencia por un
PCC no activado porque, en nuestra opinión, es menos probable que cause daño (por ejemplo, es menos
probable que cause una trombosis).
● Concentrados de complejo de protrombina sin activar (PCC) : los concentrados de complejo de

protrombina sin activar (PCC; también llamados "PCC no activados") son concentrados de factores de
coagulación y anticoagulantes purificados del plasma. Contienen niveles altos de tres o cuatro factores
de coagulación (PCC factor II, IX y X en 3; PCC factor II, VII, IX y X en 4), junto con las proteínas C y S (
tabla 5 ). Detalles adicionales con respecto a estos productos se presentan por separado. (Consulte
"Reversión de la anticoagulación en la hemorragia intracerebral asociada con warfarina", sección
"Concentrados de complejo de protrombina inactivada" ).
Los PCC se estudian mejor para revertir la anticoagulación con warfarina ; los datos sobre su eficacia
en el sangrado asociado con DOAC se limitan a estudios observacionales, estudios en voluntarios
sanos y modelos animales [ 40-49,70 ]. Como ejemplos:
• En una serie retrospectiva de 84 individuos con hemorragia activa, mayor (principalmente

hemorragia intracraneal) asociada con un inhibidor directo del factor Xa y que fueron tratados con
una dosis fija de PCC de 4 factores (1500 o 2000 unidades para peso corporal <65 kg) o> 65 kg,
respectivamente; equivalente a aproximadamente 25 unidades / kg), la hemostasia se consideró
efectiva en 58 (69 por ciento) [ 71]. Aunque la alta proporción de pacientes que se consideraron que
lograron una buena hemostasia es alentadora, la falta de un grupo de comparación hace que sea
imposible conocer la magnitud del beneficio (si existe) que se puede atribuir al PCC. Dos individuos
desarrollaron un accidente cerebrovascular isquémico 5 y 10 días después del tratamiento con
PCC; ambos tenían antecedentes de fibrilación auricular e ictus isquémico previo. Un tercer
paciente tenía una sospecha de embolia pulmonar que no se pudo confirmar.
• Un factor 4 PCC corrigió la generación de trombina alterada inducida por rivaroxaban en 10

voluntarios no hemorrágicos, de forma dosis-dependiente [ 40 ].
• En 12 voluntarios no hemorrágicos, un PCC de 4 factores pudo revertir la prolongación asociada

con rivaroxaban en el PT y normalizar el potencial de trombina endógena [ 72 ].
• En un modelo hemorrágico de conejo, un PCC de 4 factores no revirtió el sangrado inducido por

rivaroxaban [ 73 ].
Se desconoce el grado en que los resultados de los estudios preclínicos se correlacionan con la eficacia
in vivo para el tratamiento del sangrado en humanos [ 74 ].
Los PCC son potencialmente protrombóticos, y se requiere un juicio clínico para determinar el sangrado
individual y los riesgos trombóticos de cada paciente, caso por caso. La información del producto
aprobado por la FDA de Estados Unidos para el uso de CCP a revertir warfarina efecto en las listas de
sangrado warfarina asociada a una dosis máxima de 5000 unidades [ 75 ]. Este límite de dosis es
razonable para la warfarina debido a que el tiempo de protrombina y la proporción normalizada
internacional (TP e INR) se pueden medir después de la administración, y se pueden administrar dosis
adicionales si las pruebas de INR repetidas sugieren que el efecto de la warfarina se ha revertido de
manera incompleta. Por el contrario, el uso de PCC para tratar el sangrado asociado con el inhibidor del
factor Xa está fuera de etiqueta, y no existe ninguna medida como la PT / INRque se puede utilizar para
determinar la necesidad de dosis adicionales. A pesar de la información del producto, no tenemos
conocimiento de ninguna evidencia clínica o razón biológica sólida que respalde un límite de dosis para
PCC. En los casos muy raros en los que elegimos prescribir PCC para un sangrado inminente que
amenaza la vida asociado con el uso del inhibidor del factor Xa, prescribiríamos de 25 a 50 unidades
por kg de peso corporal real, independientemente del tamaño del paciente.
Cuando utilizamos PCC, comenzamos con una dosis de 50 a 80 unidades / kg, aunque algunos
informes han utilizado dosis tan bajas como 25 unidades / kg . Las unidades se refieren a unidades
internacionales de la actividad del factor IX. Si la terapia parece ineficaz, normalmente no volveremos a
administrar el producto, ya que es poco probable que la relación riesgo-beneficio de hacerlo sea
favorable. Si la hemostasia mejora después de la administración de PCC, tampoco volveremos a
administrar el medicamento a menos que la función renal de un paciente se vea afectada y la

depuración esperada de la DOAC se retrase significativamente. En tales casos, una dosis repetida de
PCC puede ser apropiada 12 a 24 horas después de la primera dosis.
● PCC activados (aPCC; agente que pasa por alto la actividad del inhibidor del factor VIII [FEIBA]) :
los PCC activados (aPCC) son PCC que contienen al menos un factor en la forma activada; estos
productos han sido desarrollados y utilizados para pacientes con hemofilia que presentan sangrado en
el contexto de un factor inhibidor. FEIBA es el único aPCC disponible en los Estados Unidos; otros
aPCC están disponibles en otros lugares. En FEIBA, el factor VII se activa principalmente.
Cuando usamos FEIBA, comenzamos con una dosis de 50 unidades / kg . Si la terapia parece ineficaz,
normalmente no volveremos a administrar el producto, ya que es poco probable que la relación riesgo-
beneficio de hacerlo sea favorable. Si la hemostasia mejora después de la administración de un CCP,
tampoco volveremos a administrar el medicamento a menos que la función renal de un paciente se vea
afectada y la depuración esperada del DOAC se retrase significativamente. En tales casos, una dosis
repetida de FEIBA puede ser apropiada 12 horas después de la primera dosis; La dosis diaria total no
debe exceder las 200 unidades / kg .
No hay datos de alta calidad de pacientes con hemorragia asociada con DOAC para respaldar el uso de
cualquiera de estos productos; sin embargo, su uso se ha descrito en informes de casos, series
pequeñas y entornos de investigación preclínicos. Como ejemplos:
• En una serie de seis pacientes con hemorragia intracerebral asociada a DOAC (ICH) que fueron
tratados con FEIBA a 50 unidades / kg, ninguno de los pacientes tenía expansión de la ICH y no
hubo complicaciones trombóticas ni hemorrágicas [ 76 ].
• En un estudio en 10 individuos sin hemorragia, FEIBA corrigió la generación de trombina alterada

inducida por rivaroxaban de forma dependiente de la dosis [ 40 ].
• En un modelo de politrauma de cerdo, un CCPp a una dosis de 50 mg / kg evitó el sangrado fatal

en comparación con un placebo o una dosis más baja de PCCC [ 77 ].
• En los babuinos tratados con rivaroxaban , se informó que FEIBA en una dosis de 50 a 100
unidades / kg corrige el tiempo de sangrado [ 78 ].
Se desconoce hasta qué punto la evidencia preclínica se correlaciona con la eficacia in vivo para el
tratamiento de pacientes con hemorragia asociada a DOAC.
Factor VII activado recombinante (rFVIIa) : por lo general, evitamos el uso del factor VII activado
recombinante (rFVIIa) para tratar la hemorragia asociada con DOAC. Aunque rFVIIa parece restablecer
algunas medidas in vitro de coagulación, los modelos de sangrado en animales no sugieren que rFVIIa sea
beneficioso para el tratamiento del sangrado asociado con dabigatran o rivaroxaban.
Plasma fresco congelado : no utilizamos productos de plasma como el plasma fresco congelado (FFP)
o plasma congelado dentro de las 24 horas posteriores a la flebotomía (PF24) para revertir el efecto
anticoagulante de las DOAC. Esta práctica se basa en la falta de pruebas de que estos productos mejoren
los resultados clínicos, junto con varios riesgos potenciales, como la sobrecarga de volumen, la transmisión
de infecciones y las reacciones a las transfusiones. (Consulte "Uso clínico de los componentes del plasma",
sección "Riesgos" .)
Sin embargo, los productos de plasma pueden ser apropiados como parte de un protocolo de transfusión
masiva en pacientes con sangrado severo que han desarrollado una coagulopatía por dilución. (Consulte
"Transfusiones si es necesario" a continuación y "Transfusión de sangre masiva" .)
Antifibrinolíticos y otras terapias prohemostáticas : otras terapias para mejorar la hemostasia en un

paciente sangrante incluyen las siguientes:
● Los agentes antifibrinolíticos, incluidos el ácido tranexámico y el ácido épsilon-aminocaproico, se

pueden usar para el sangrado severo. Ambos pueden administrarse por vía oral o intravenosa; La
administración intravenosa es generalmente favorecida para aquellos con hemorragia grave o
potencialmente mortal.
• La dosis oral habitual de ácido tranexámico es de 1 a 1.5 gramos cada 8 a 12 horas durante el
sangrado. Las dosis intravenosas están menos caracterizadas; Se han utilizado dosis de 10 a 20
mg por kg como un bolo intravenoso seguido de 10 mg por kg por vía intravenosa cada seis a ocho
horas en pacientes con hemorragia mayor, hemorragia hemofílica o después de un traumatismo
grave. Después de la cirugía cardíaca, se han utilizado dosis de 10 a 15 mg por kg como un bolo
intravenoso seguido de 1 mg por kg por hora durante 6 a 10 horas. La excreción de ácido
tranexámico es altamente dependiente de la función renal; el intervalo entre dosis aumenta
sustancialmente en pacientes con insuficiencia renal.
• La dosis de ácido épsilon-aminocaproico depende de la urgencia con que se debe revertir el

sangrado. Una dosis inicial típica es de 2 gramos por vía intravenosa cada seis horas; Se puede
administrar hasta 1 gramo por vía intravenosa cada hora. El ácido épsilon-aminocaproico también
se puede administrar por vía oral en una dosis de 3 gramos tres a cuatro veces por día.
desmopresina (DDAVP) se puede usar para alterar la función plaquetaria, como ocurre en el contexto de
● La
la uremia o agentes antiplaquetarios. La dosis típica es de 0,3 mcg / kg administrada por vía subcutánea
o intravenosa (en 50 ml de solución salina normal durante 15 a 30 minutos si se administra por vía
intravenosa), lo que puede mejorar la función plaquetaria durante varias horas. Por lo general, no
administramos más de dos dosis porque la taquifilaxis a menudo se desarrolla después de la segunda
dosis y la administración repetida de desmopresina puede complicarse con la hiponatremia.
Se carece de datos de alta calidad con respecto a la eficacia de estos agentes en el contexto de sangrado
relacionado con DOAC. Sin embargo, dado su bajo riesgo de trombosis, bajo costo y amplia disponibilidad,
estos agentes pueden ser apropiados en pacientes con sangrado mayor o asociado a DOAC.
Detalles adicionales con respecto a los agentes antifibrinolíticos se presentan por separado. (Consulte
"Trastornos trombóticos y hemorrágicos debidos a fibrinólisis anormal", sección "Ácido tranexámico y ácido
épsilon-aminocaproico" .)
Transfusiones si son necesarias : las transfusiones son un componente de la atención de apoyo para el
sangrado grave. (Consulte "Manejo inicial de la hemorragia de moderada a grave en el paciente adulto con
traumatismo", sección "Hemorragia grave grave" y "Evaluación inicial del shock en el paciente adulto con
traumatismo y manejo del shock NO hemorrágico" .)
● Glóbulos rojos (glóbulos rojos) : es posible que se requiera una transfusión de glóbulos rojos, según
la tasa de sangrado y la cantidad de pérdida de sangre. (Consulte "Indicaciones y umbrales de
hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto" y "Manejo inicial de la hemorragia de
moderada a grave en el paciente adulto con traumatismo" .)
● Plaquetas : la transfusión de plaquetas no se usa para revertir el efecto anticoagulante de las DOAC en
un paciente con un recuento de plaquetas normal; sin embargo, los pacientes trombocitopénicos con
sangrado deben ser tratados por la causa subyacente de la trombocitopenia y recibir transfusiones de
plaquetas si la trombocitopenia es grave y el sangrado es grave o potencialmente mortal. Las
transfusiones de plaquetas también se pueden usar en pacientes con sangrado severo en el contexto
de medicamentos antiplaquetarios como la aspirina . (Ver "Aspectos clínicos y de laboratorio de la
terapia de transfusión de plaquetas" .)
● Plasma fresco congelado (FFP) : se puede administrar FFP como parte de un protocolo de transfusión
masiva, para reemplazar los factores de coagulación perdidos por el sangrado y el reemplazo de los
RBC empaquetados, que no contienen factores de coagulación en los niveles de reemplazo. En
contraste, no hay evidencia que apoye el uso de FFP como una estrategia de reversión en el sangrado
asociado con DOAC. (Consulte "Productos disponibles para mejorar la coagulación" más arriba y
"Transfusión de sangre masiva" y "Uso de hemoderivados en personas en estado crítico" .)
MINOR PURGA - hemorragia menor (por ejemplo, epistaxis, hematomas, sangrado gastrointestinal lento)
se puede manejar de forma conservadora mediante medidas hemostáticas locales (por ejemplo, presión
mecánica). Las decisiones de descontinuar temporalmente el anticoagulante deben equilibrar los riesgos de
sangrado y trombóticos para cada paciente, caso por caso ( tabla 2 ).
El uso de agentes antifibrinolíticos puede ser ocasionalmente apropiado en personas con sangrado menos
grave si el paciente tiene sangrado en curso u otras comorbilidades que aumentan el riesgo de sangrado; sin
embargo, estos agentes generalmente no son necesarios para hemorragias menores. No administramos
concentrados de complejo de protrombina (PCC) para hemorragias menores.
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO INVASIVO : dada la corta vida media de las DOAC, a menudo es posible
retrasar un procedimiento el tiempo suficiente para permitir que la mayor parte o todo el efecto
anticoagulante se disipe espontáneamente en pacientes con función renal o hepática normal (dependiendo
de la función droga y sus medios de eliminación). Sin embargo, si se requiere cirugía urgente o de
emergencia y no hay tiempo suficiente para permitir que se disipe el efecto anticoagulante, las estrategias de
reversión que se describen aquí pueden ser apropiadas. Las decisiones con respecto a la necesidad de
reversión se individualizan según la urgencia y el riesgo de sangrado del procedimiento. (Consulte la sección
"Inversión anticoagulante" más arriba).
El manejo perioperatorio de los DOAC en el contexto de la cirugía electiva se discute por separado. (Ver
"Manejo perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes" .)
RESUMEN DE ANTICOAGULACIÓN : muchos pacientes pueden reanudar la anticoagulación después de

una hemorragia y, en muchos casos, los beneficios de reanudar la anticoagulación para prevenir la
enfermedad tromboembólica recurrente superarán los riesgos de sangrado recurrente.
En general, nos sentimos más convencidos acerca de reiniciar el anticoagulante en individuos con un mayor
riesgo de trombosis recurrente cuyo sangrado fue menor y / o se precipitó por un factor que no es probable
que se repita (por ejemplo, un paciente con un alto riesgo de accidente cerebrovascular desde atrio
fibrilación que tuvo una hemorragia menor asociada con la extracción dental). Tenemos menos
probabilidades de reiniciar el anticoagulante en un individuo con bajo riesgo de tromboembolismo y más
hemorragia (por ejemplo, paciente que ha completado casi tres meses de anticoagulación por una trombosis
venosa profunda provocada y que tuvo una hemorragia intracerebral lobar). Cada decisión con respecto a la
reanudación de la anticoagulación después de una hemorragia se individualiza en función de los riesgos y
beneficios para el paciente específico, así como los valores y preferencias del paciente (tabla 6 ).
La elección del anticoagulante también depende de una serie de características relacionadas con el paciente
y las hemorragias, como se explica por separado. (Consulte "Anticoagulantes orales directos e inhibidores
de trombina parenteral directos: dosis y efectos adversos", sección "Comparación con heparina y warfarina"
.)
La información adicional relacionada con el sitio de sangrado o en la indicación subyacente de la

anticoagulación se presenta en revisiones temáticas que abordan estas consideraciones:
● Hemorragia intracerebral : (Consulte "Uso de la terapia antitrombótica en pacientes con hemorragia

intracerebral aguda o previa", sección "Hemorragia intracerebral previa o reciente" .)
● Sangrado gastrointestinal : (Consulte "Manejo de anticoagulantes en pacientes sometidos a

procedimientos endoscópicos" y "Descripción general del tratamiento del sangrado de úlceras pépticas",
sección "Factores de riesgo de sangrado persistente o recurrente" .)
● Fibrilación auricular - (Consulte "Fibrilación auricular: terapia anticoagulante para prevenir la

embolización" .)
● Tromboembolismo venoso - (Ver "Justificación e indicaciones para la anticoagulación indefinida en

pacientes con tromboembolismo venoso" y "Tromboembolismo venoso: inicio de la anticoagulación
(primeros 10 días)" .)
ANTÍDOTOS EN DESARROLLO : las siguientes estrategias se encuentran en distintas etapas de

desarrollo:
● En estudios preliminares, se ha demostrado que un antídoto de molécula pequeña (PER977;

Ciraparantag) se une directamente y específicamente a los inhibidores de la trombina, los inhibidores
del factor Xa y las heparinas (incluida la heparina LMW), y a revertir sus propiedades anticoagulantes [
79 ]. De los anticoagulantes, el edoxabán requirió la dosis más baja para una reversión total del efecto.
En un estudio de 80 voluntarios sanos que recibieron una dosis terapéutica única de edoxabán, PER977
normalizó el tiempo de coagulación de la sangre total en 10 minutos; en contraste, la normalización del
tiempo de coagulación tomó de 12 a 15 horas en individuos que recibieron edoxabán seguido de
placebo [ 80 ]. No hubo efectos adversos importantes.
● FXa I16L es una forma mutante del factor Xa que introduce una sustitución de aminoácido (isoleucina por
leucina) en la posición 16; este agente también se está explorando como un posible agente de desvío
universal para múltiples anticoagulantes [ 81 ]. En lugar de unirse a un anticoagulante, FXa I16L circula
en un estado similar al zimógeno (inactivo), es resistente a los inhibidores del sitio activo y se activa
cuando encuentra el factor V activado (factor Va) en las superficies celulares dañadas, restaurando la
hemostasia de manera selectiva. sitio de sangrado. En un modelo de ratón, FXa I16L pudo mejorar la
coagulación y reducir la pérdida de sangre después del tratamiento con rivaroxaban ; También podría
revertir el efecto de rivaroxaban oDabigatrán in vitro en plasma humano [ 81 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: Anticoagulación" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los anticoagulantes orales directos (DOAC) inhiben de manera reversible los factores de coagulación y
tienen una vida media más corta que la warfarina . Agentes disponibles incluyen el directo de la
trombina inhibidor de dabigatran (Pradaxa) y el factor Xa directo inhibidores rivaroxaban (Xarelto),
apixaban (Eliquis), edoxabán (Lixiana, Savaysa), y betrixabán (Bevyxxa). (Ver 'Terminología y sitios de
acción' arriba.)
● El riesgo de hemorragia grave con DOAC es bajo y generalmente similar o inferior a otros
anticoagulantes, pero se han producido hemorragias que ponen en peligro la vida. (Consulte más arriba
'Riesgos de sangrado por DOAC' ).
● Evaluamos la gravedad del sangrado y el grado de anticoagulación a través de la historia del paciente y
el examen físico. El grado de anticoagulación depende de la dosis y el intervalo desde la última dosis;
en algunos casos, las pruebas de coagulación pueden ser útiles para determinar el efecto
anticoagulante residual, pero las pruebas de coagulación normales no eliminan necesariamente la
necesidad de intervenciones agresivas. Otras pruebas de laboratorio limitadas incluyen un hemograma
completo (CBC) y pruebas de la función renal y hepática. (Consulte "Evaluación del paciente" más
arriba).
● En la mayoría de los casos de hemorragia asociada con DOAC, incluida la hemorragia grave,
descontinuamos el medicamento; transfundir productos de sangre si es necesario; abordar la
hemorragia anatómicamente (p. ej., cirugía, endoscopia, medidas locales); y administrar terapias
prohemostáticas como los agentes antifibrinolíticos ( tabla 2 ). (Consulte "Descripción general de la

estrategia de reversión" más arriba y "Transfusiones si es necesario" más arriba y "Antifibrinolíticos y
otras terapias prohemostáticas" más arriba).
Las intervenciones específicas del agente pueden incluir lo siguiente:
• Dabigatrán : para pacientes con hemorragia grave, incluida la hemorragia potencialmente mortal (p.
Ej., Intracraneal, gastrointestinal grave), sugerimos la administración de un agente de reversión
específico ( idarucizumab ) ( tabla 4 ) junto con el agente antifibrinolítico (p. Ej., Ácido tranexámico ,
épsilon ácido aminocaproico ( Grado 2C ). También podemos usar un agente antifibrinolítico en
pacientes seleccionados con sangrado importante que no es inmediatamente mortal (p. Ej.,
Sospecha de sobredosis, comorbilidades, empeoramiento de los síntomas de sangrado). También
sugerimos la administración de carbón activado oral si la última dosis de anticoagulante estuvo
dentro de las dos horas anteriores ( Grado 2C).). La hemodiálisis se puede usar en pacientes
seleccionados si el potencial de eliminación significativa del fármaco es alto. (Vea 'Reversión de
Dabigatran' arriba).
Para los pacientes con un riesgo inminente de muerte por hemorragia para los que no se dispone
de idarucizumab , sugerimos utilizar un concentrado de complejo de protrombina activado (CCPP;
p. Ej., Agente de derivación del inhibidor del factor ocho [FEIBA] ( tabla 5 )) ( grado 2C ). No
daríamos idarucizumab y un aPCC juntos, y sugerimos no dar un aPCC para el sangrado mayor
que no es potencialmente mortal ( Grado 2C ). Esto se debe a que el tratamiento con PCCC
conlleva un riesgo protrombótico real y sustancial, por lo que evitamos estos agentes, excepto en
circunstancias clínicas extremas.
• El rivaroxabán , apixaban , edoxabán , betrixabán - Para los pacientes con hemorragia mayor,
incluyendo hemorragia potencialmente mortal (por ejemplo, intracraneal, gastrointestinal),
sugerimos un agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido tranexámico , ácido epsilon-aminocaproico)
( Grado 2C ). También podemos usar un agente antifibrinolítico en pacientes seleccionados con
sangrado importante que no es inmediatamente mortal (por ejemplo, sospecha de sobredosis,
comorbilidades, empeoramiento de los síntomas de sangrado). También sugerimos la
administración de carbón activado oral si la última dosis del anticoagulante fue lo suficientemente
reciente (rivaroxaban dentro de las ocho horas; apixaban dentro de las seis horas; edoxabán dentro
de las dos horas) (Grado 2C ). Los inhibidores directos del factor Xa no pueden ser dializados. (Ver
'Rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban (reversa)' arriba).
Para los pacientes con riesgo inminente de muerte por sangrado, además del tratamiento con un
agente antifibrinolítico y la eliminación del fármaco con carbón activado, sugerimos administrar
andexanet alfa ( tabla 4 ), si está disponible ( Grado 2C ). Si andexanet no está disponible, le
sugerimos que utilice un PCC de 4 factores sin activar ( Grado 2C ). Es importante destacar que
andexanet lleva una Advertencia en caja con respecto a la trombosis arterial y venosa, el
tratamiento con PCC conlleva un riesgo protrombótico real y la calidad de las pruebas disponibles
con respecto a la seguridad y eficacia de los PCC en el sangrado mayor asociado con el inhibidor
del factor Xa es baja. Por lo tanto, sugerimos no usar un PCC excepto en circunstancias clínicas
extremas ( Grado 2C ).
sangrado menor generalmente se puede manejar de manera conservadora utilizando medidas

● El
hemostáticas locales (es decir, sin inversión de anticoagulantes). Las decisiones de interrumpir
temporalmente el anticoagulante deben equilibrar los riesgos de sangrado y trombóticos para cada
paciente, caso por caso. (Vea 'Sangrado menor' arriba).
● Muchos pacientes pueden reanudar la anticoagulación después de una hemorragia y, en muchos casos,
los beneficios superarán los riesgos. Cada una de estas decisiones se individualiza en función de los
riesgos y beneficios para el paciente específico, así como los valores y preferencias del paciente ( tabla
6 ). (Ver 'Reanudación de la anticoagulación' arriba.)
● La información adicional sobre la administración y la dosificación de los DOAC y la gestión

perioperatoria del DOAC se presenta en detalle por separado; Las indicaciones específicas para estos
agentes se presentan en revisiones de temas separados. (Consulte "Anticoagulantes orales directos e
inhibidores de trombina parenteral directos: Dosificación y efectos adversos" y "Manejo perioperatorio de
pacientes que reciben anticoagulantes" y "Fibrilación auricular: Tratamiento anticoagulante para prevenir
la embolización" y "Visión general del tratamiento de la trombosis venosa profunda de la extremidad
inferior ( TVP) " y " Tromboembolismo venoso: inicio de la anticoagulación (primeros 10 días) " .
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
Tema 94788 Versión 58.0
GRÁFICOS
Cascada de coagulación: efectos anticoagulantes.
Las heparinas de LMW incluyen enoxaparina, dalteparina y tinzaparina. La

heparina no fraccionada y la heparina LMW inhiben tanto el factor Xa como la
trombina; El efecto de las heparinas LMW sobre la trombina es menor que el de
la heparina no fraccionada. Fondaparinux es un pentasacárido sintético basado
en la mínima región de unión a antitrombina de la heparina que inhibe el factor
Xa. Las heparinas de LMW, la heparina no fraccionada y el fondaparinux inhiben
los factores de la coagulación al unirse a la antitrombina.
Los inhibidores orales del factor Xa directo incluyen apixaban, rivaroxaban y
edoxabán. Los inhibidores de trombina directa parenteral incluyen argatroban y
lepirudina. Los inhibidores directos de la trombina orales incluyen dabigatrán.
Los factores de coagulación se muestran como números romanos. Solo las
formas activadas (con el sufijo "a") se muestran por simplicidad. La trombina
también se conoce como factor IIa.
LMW: bajo peso molecular.
Graphic 94856 Versión 4.0
Pruebas de warfarina versus nuevos anticoagulantes en la FA * ¶
Características de línea base
Estudio de Puntuación Porcentaje

Definición de sangrado
fármaco y media de de Resultado primario
mayor
dosis. CHADS 2 aspirina
CONFIAR Dabigatran 2.1 40 Todo embolia y Reducción de la hemoglobina de

110 mg dos embolia sistémica. al menos 2 g / dL [20 g / L] o
veces al día sangrado sintomático en un
150 mg dos órgano crítico
veces al día
ROCKET-AF Rivaroxabán 3.5 36 Todo embolia y Hemorragia mayor y no

20 mg una embolia sistémica. relevante clínicamente
Δ
vez al día relevante.
ARISTÓTELES Apixaban 2.1 31 Todo embolia y Hemorragia manifiesta y caída

5 mg dos embolia sistémica. de hemoglobina de al menos 2 g
veces al día / dL [20 g / L] o transfusión de
◊
2 unidades de glóbulos rojos
empaquetados, que se producen
en un sitio crítico o que resultan
en la muerte
Tasas de eventos de resultado (porcentaje / año)

(nuevo agente / warfarina)
Porcentaje
Accidente
Resultado Sangrado Trazo de tiempo
Muerte cerebrovascular
primario mayor (todos) en el
(hemorrágico)
rango INR
CONFIAR 110 mg 1.53/1.69 2.71/3.36 3.75/4.13 1.44/1.57 0.12/0.38 (C) 64

(A) (C)
150 mg 1.11/1.69 3.11/3.36 3.64/4.13 1.01/1.57 0.10/0.38 (C) 64

(B) (C)
ROCKET-AF Como 1.70/2.20 3.60/3.40 1.90/2.20 2.61/3.12 0.50/0.70 (C) 55

tratamiento (A)
tratado
Intención de 2.10/2.40 --- 4.50/4.90 --- --- ---

tratar el (A)
análisis.
ARISTÓTELES 1.27/1.60 2.13/3.09 3.52/3.94 1.19/1.51 0.24/0.47 (C) 62

(B) (B) (B)
CHADS 2 : estimación del riesgo de ictus; (A): estadísticamente significativo para la no inferioridad; (B):
estadísticamente significativo para la superioridad; (C): estadísticamente significativo.
* Objetivo de INR 2.0 a 3.0 en cada estudio.
¶ Significa un seguimiento de aproximadamente dos años en cada estudio.
Δ Dosis de rivaroxaban ajustada a 15 mg por día para insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina 30 a 49 ml / minuto
[0,5 a 0,82 ml / segundo]).
◊ dosis de apixaban ajustó a 2,5 mg dos veces al día con dos o más de: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤60 kg, o
insuficiencia renal (creatinina sérica ≥1.5 mg / dl [133? Mol / L]).
Referencias:
1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Eikelbloom YS, et al. Dabigatrán frente a la warfarina en pacientes con fibrilación
auricular; N Engl J Med 2009; 361: 1139.
2. Patel MR, Mahaffey KE, Garg J, et al. Rivaroxabán versus warfarina en la fibrilación auricular no valvular; N Engl J
Med 2011; 365: 883.
3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. Apixaban versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular; N
Engl J Med 2011; 365: 981.
Gráfico 80932 Versión 12.0
Estrategias de reversión del sangrado asociado a anticoagulantes orales directos
Tipo de sangrado Agente Posibles intervenciones
Hemorragia Dabigatran (Pradaxa) Idarucizumab

potencialmente mortal o PCC activado * (por ejemplo, FEIBA)
inminente mortal (p. Ej., Agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido
Intracraneal, tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
retroperitoneal, síndrome Descontinuación anticoagulante
compartimental, Carbón activado oral (si es la última dosis en las dos
gastrointestinal masivo) horas anteriores)
Hemodiálisis
Transfusiones de glóbulos rojos si es necesario para la
anemia
Transfusiones de plaquetas si son necesarias para
trombocitopenia o función plaquetaria alterada (por
ejemplo, debido a la aspirina)
Intervención quirúrgica / endoscópica si corresponde.
Ribaroxan, apixaban Andexanet alfa (AndexXa), si está disponible

(Eliquis), edoxaban, PCC * de 4 factores no activado (por ejemplo,
betrixab (Bevyxxa) Kcentra)
Agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido
tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
Descontinuación anticoagulante
Carbón activado oral (si la última dosis es lo
suficientemente reciente)
Transfusiones de glóbulos rojos si es necesario para la
anemia
Transfusiones de plaquetas si son necesarias para
trombocitopenia o función plaquetaria alterada (por
ejemplo, debido a la aspirina)
Intervención quirúrgica / endoscópica si corresponde.
Hemorragia menor (p. Ej., Dabigatran (Pradaxa) Medidas hemostáticas locales.

Epistaxis, sangrado no Posible interrupción del anticoagulante.
complicado de partes Vida media (función renal normal ¶ ): 12 a 17
blandas, sangrado horas
gastrointestinal [lento] Posible agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido
menor) tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
Ribaroxan, apixaban Medidas hemostáticas locales.

(Eliquis), edoxaban, Posible interrupción del anticoagulante.
betrixab (Bevyxxa) Semividas (función renal normal ¶ ):
Rivaroxabán de 5 a 9 horas.
Apixaban de 8 a 15 horas.
Edoxabán de 6 a 11 horas.
Posible agente antifibrinolítico (por ejemplo, ácido
tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
La tabla describe las medidas que se pueden usar para controlar el sangrado asociado con los DOAC. El juicio
clínico es esencial en todos los casos de hemorragia asociada con DOAC para evaluar los riesgos de hemorragia y
compararlos con los riesgos de trombosis si se suspende o revierte la anticoagulación. Consulte los temas de
UpToDate sobre el uso de los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores directos del factor Xa y el
manejo de la hemorragia asociada con DOAC para obtener más información y dosis. El inicio de todos los agentes
discutidos en este documento es de aproximadamente 2 a 4 horas.
PCC: concentrado de complejo de protrombina; FEIBA: factor ocho inhibidor de la actividad de bypass; RBC: glóbulos
rojos; DOAC: anticoagulante oral directo.
* Use el producto de PCC solo si es probable que el sangrado continuo sea fatal en cuestión de horas.
¶ El efecto anticoagulante de estos agentes (especialmente dabigatrán) se disipará más lentamente a medida que la
función renal disminuya. La insuficiencia hepática grave también puede prolongar la vida media de rivaroxaban, apixabán,
edoxabán y betrixabán.
Efectos esperados de los fármacos anticoagulantes en las pruebas de coagulación

de uso común
Actividad
Clase de Nombres de
Fármaco PT APTT anti-factor
drogas marca)
Xa
Antagonistas de Warfarina Coumadin, ↑ ↑/–* –

la vitamina K Jantoven
Acenocumarol Sintrom ↑ ↑/–* –
Heparinas Heparina no –¶ ↑ ↑
fraccionada
Heparinas de – ↑/– ↑
bajo peso Lovenox
molecular
Fragmin
Enoxaparina
Fraxiparine
Dalteparina
Nadroparina
Fondaparinux Arixtra – ↑/– ↑
Inhibidores Argatroban acova ↑ ↑ –

directos de la
Dabigatran Pradaxa ↑/– ↑ –
trombina
Inhibidores Rivaroxabán Xarelto ↑/– ↑/– ↑Δ

directos del Δ
Apixabán Eliquis ↑/– ↑/– ↑
factor Xa
Edoxaban Δ
Lixiana, Savaysa ↑
Δ
Betrixaban Bevyxxa ↑
PT y aPTT se miden en segundos; La actividad antifactor Xa se mide en unidades / ml. La flecha hacia arriba (↑)
significa un aumento por encima de lo normal debido al anticoagulante (prolongación de PT o aPTT; aumento de la
actividad del antifactor Xa). La magnitud del efecto variará según la formulación del reactivo y el instrumento
utilizado. Dash (-) significa ningún efecto apreciable. Los rangos normales para la actividad de PT, aPTT y
antifactor Xa varían entre los laboratorios y se deben informar del laboratorio de pruebas junto con el resultado
del paciente. Consulte el tema de UpToDate sobre pruebas de coagulación para obtener más información.
PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada; LMW heparina: heparina de bajo peso
molecular.
* La warfarina tiene un efecto débil en la mayoría de los reactivos aPTT. Sin embargo, el uso de warfarina aumentará la
sensibilidad del aPTT al efecto de la heparina. Testing Las pruebas de actividad del antifactor Xa deben calibrarse para el
anticoagulante específico; Esta información debe ser verificada con el laboratorio clínico. Los datos no están disponibles
para betrixaban pero se espera que sean similares a otros inhibidores directos del factor Xa.
¶ Mientras que la heparina, la heparina de bajo peso molecular bajo y el fondaparinux deberían, en teoría, prolongar el PT
como inhibidores de trombina indirectos, en la práctica, la mayoría de los reactivos del PT contienen sustancias químicas
que se unen a la heparina que bloquean cualquier efecto de la heparina por debajo de una concentración de 1 unidad /
ml. Por encima de las concentraciones de 1 unidad / ml, se puede observar el efecto de la heparina en el PT.
Algunos de los datos son de: Samuelson BT, Cuker A, Crowther M, Garcia DA. Evaluación de laboratorio de la actividad
anticoagulante de los anticoagulantes orales directos: una revisión sistemática. Cofre 2017; 151: 127.
Agentes de reversión de anticoagulantes orales directos para hemorragias

potencialmente mortales (riesgo inminente de muerte por hemorragia)
Anticoagulante Agente de reversión
Dabigatran (Pradaxa) Idarucizumab (Praxbind); dosis inicial: 5 gramos
Apixaban (Eliquis) Andexanet alfa (AndexXa) si está disponible; la dosis

inicial depende de la dosis del inhibidor del factor Xa
Betrixaban (Bevyxxa) y del intervalo desde la última dosis. *
O
Edoxaban (Lixiana, Savaysa)
PCC de 4 factores (Kcentra, Octaplex) si andexanet
alfa no está disponible; Dosis inicial: 50 unidades por
Rivaroxabán (Xarelto)
kg.
Estos agentes tienen el potencial de causar trombosis potencialmente mortal y solo deben usarse bajo la dirección
de un especialista con experiencia en su uso y / o en un paciente con riesgo inminente de muerte por sangrado.
Aunque hay datos preclínicos que sugieren que los PCC pueden superar parcialmente los efectos de un DOAC, no
hay evidencia de alta calidad que establezca el beneficio de los PCC en pacientes tratados con DOAC que están
sangrando. Consulte los temas de UpToDate sobre el tratamiento del sangrado en pacientes que reciben un DOAC
o manejo perioperatorio de pacientes que reciben un DOAC para obtener información sobre riesgos adicionales y
alternativas para tratar el sangrado.
DOAC: anticoagulante oral directo; PCC: concentrado de complejo de protrombina.

* Se utiliza andexanet en dosis altas si el paciente recibió una dosis más alta de inhibidor del factor Xa (por ejemplo,
rivaroxaban> 10 mg, apixaban> 5 mg, o dosis desconocida) dentro de las ocho horas anteriores; andexanet se administra
como un bolo de 800 mg a 30 mg / minuto seguido de una infusión de 960 mg a 8 mg / minuto.
Se utiliza andexanet en dosis bajas si el paciente recibió una dosis más baja de inhibidor del factor Xa (p. Ej., Rivaroxaban
≤10 mg, apixaban ≤5 mg) O si han transcurrido ≥8 horas desde la última dosis del inhibidor del factor Xa; andexanet se
administra como un bolo de 400 mg a 30 mg / minuto seguido de una infusión de 480 mg a 4 mg / minuto
Graphic 112299 Versión 3.0
Productos de PCC disponibles en los Estados Unidos.
Concentrados de complejo de protrombina sin activar (PCC)

4 factor: Contienen los factores de coagulación II, VII, IX y X en formas inactivas
Kcentra
3 factor: Contienen los factores II, IX y X (poco o ningún factor VII)

Bebulin VH
Profilnine sd
Concentrados de complejo de protrombina activada (aPCCs)

4 factor: Contienen los factores de coagulación II, VII, IX y X; el factor VII está activado en su
FEIBA NF mayoría *
La tabla muestra los productos de PCC de 4 y 3 factores (que contienen poco o ningún factor VII) disponibles en
los Estados Unidos. Los PCC también contienen proteínas C y S, y algunos contienen heparina de la purificación.
Los factores no activados son proenzimas (proteínas precursoras inactivas). Los factores activados tienen mayor
actividad enzimática. Consulte los temas de UpToDate sobre la reversión de warfarina para el uso de estos
productos. Kcentra se vende en Canadá como Octaplex.
PCC: concentrados de complejo de protrombina; FEIBA NF: factor ocho, actividad inhibitoria del bypass, nanofiltrada.
* También está disponible un producto de factor único que contiene factor VII humano activado recombinante (rFVIIa).
Decisión de reiniciar la anticoagulación después de un sangrado.
Características que favorecen el Características que favorecen no

Característica
reinicio del anticoagulante. reiniciar el anticoagulante.
No se reinicia el riesgo de tromboembolismo del anticoagulante.
Fuerza de Un evento tromboembólico previo, El uso de la anticoagulación para la profilaxis

indicación de la especialmente arterial, puede indicar un primaria, especialmente para el TEV durante
anticoagulación. mayor riesgo tromboembólico y un mayor un período transitorio de mayor riesgo,
beneficio de reiniciar el anticoagulante. puede indicar un beneficio menor de
reiniciar el anticoagulante.
Persistencia del El riesgo tromboembólico persistente puede El riesgo tromboembólico transitorio que se
riesgo indicar un mayor beneficio de reiniciar el ha eliminado puede indicar un beneficio
tromboembólico. anticoagulante. Ejemplos: menor al reiniciar el anticoagulante.
Válvula cardíaca protésica Ejemplos:
Fibrilación auricular Provoked VTE
Trombofilia de alto riesgo (p. Ej., APS, PNH tratada con terapia anti-
deficiencia hereditaria de AT) complemento o HCT
Riesgo de sangrado si se reinicia el anticoagulante.
Tipo de sangrado El sangrado en un sitio menos peligroso para El sangrado intracerebral, especialmente
la vida (p. Ej., Epistaxis, dental) puede lobar o con evidencia de micro-cultivos en
indicar un riesgo menor de sangrado imágenes del SNC, indica un mayor riesgo
potencialmente mortal al reiniciar el de nuevas hemorragias.
anticoagulante.
Persistencia del Una fuente de sangrado que ha sido Una fuente persistente de sangrado puede
riesgo de eliminada indica un menor riesgo de indicar un aumento persistente del riesgo de
sangrado. resangrado. Ejemplos: nuevas hemorragias. Ejemplos:
Hemorragia del SNC en el contexto de Telangiectasias gastrointestinales
HTA grave que ha sido tratada múltiples
Trombocitopenia debida a PTI que ha Micro-semillas del SNC
sido tratada con éxito.
Problemas El sangrado con un INR supraterapéutico El sangrado con anticoagulación con dosis
relacionados con debido a una interacción de medicación profilácticas o un trastorno hemorrágico
los puede abordarse cambiando a un DOAC. concurrente puede indicar un mayor riesgo
anticoagulantes. de resangrado.
Valores y preferencias del paciente.
Preocupación por Los pacientes que ponen un mayor valor en Los pacientes que valoran más el evitar el
eventos evitar el tromboembolismo recurrente sangrado recurrente pueden optar por no
recurrentes. pueden optar por reiniciar el anticoagulante. reiniciar el anticoagulante.
Se requiere el juicio clínico para tomar una decisión individualizada que pesa todos los factores relevantes para
cada paciente específico. Puede ser apropiado consultar con un especialista con experiencia en anticoagulación.
Consulte UpToDate para conocer los riesgos tromboembólicos de acuerdo con la (s) condición (es) subyacente (s);
riesgos de resangrado según el (los) sitio (s) inicial (es) de sangrado; elección del anticoagulante; Y tiempo
óptimo para reiniciar la anticoagulación.
TEV: tromboembolismo venoso; APS: síndrome antifosfolípido; AT: antitrombina; TCH: trasplante de células
hematopoyéticas; SNC: sistema nervioso central; HTA: hipertensión; ITP: trombocitopenia inmune; INR: ratio
internacional normalizado; DOAC: anticoagulante oral directo.

Manejo Del Sangrado en Pacientes Que Reciben Anticoagulantes Orales Directos - UpToDate

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Manejo Del Sangrado en Pacientes Que Reciben Anticoagulantes Orales Directos - UpToDate

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15/11/2018 Management of bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos.

Autores: David A Garcia, MD, Mark Crowther, MD, MSc

TERMINOLOGÍA Y SITIOS DE ACTUACIÓN : la terminología para los anticoagulantes orales ha estado

se explican en detalle por separado. (Ver "Descripción de la hemostasia" .)

• El rivaroxabán , apixaban , Edoxabán , betrixabán - rivaroxabán (Xarelto), apixaban (Eliquis),

● Grado de sangrado : el sangrado es un espectro, y el sangrado que inicialmente es menor a veces

sangrado mayor asociado a DOAC probablemente se deba a la reducción en la tasa y el tamaño de la

La vigilancia posterior a la comercialización tampoco ha mostrado un mayor riesgo de muertes por

● Defectos hemostáticos coexistentes : aunque no se ha estudiado ampliamente en pacientes que

El efecto de los AINE y la aspirina en el riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados con

Evaluación inicial : inicialmente evaluamos la gravedad del sangrado y el grado de insuficiencia

● ¿Qué tan grave es el sangrado y dónde se localiza?

● ¿El paciente está sangrando activamente ahora?

● ¿Qué agente está recibiendo el paciente?

● ¿Cuándo se administró la última dosis de anticoagulante?

Evaluación del estado de la anticoagulación : el grado de anticoagulación es importante tanto para

● Dabigatrán : la excreción es aproximadamente de 80 a 85 por ciento de los riñones.

● Betrixaban : la excreción es aproximadamente del 11 por ciento renal, no se recomienda en insuficiencia

Realizamos las siguientes pruebas de coagulación:

● Tiempo de protrombina / índice normalizado internacional (PT / INR)

● Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)

● Tiempo de coagulación de la trombina (TT) en pacientes con sospecha de efecto dabigatrán

● El rivaroxabán , apixaban , Edoxabán , betrixabán - ensayos específicos para la actividad anti-factor Xa

No utilizamos la tromboelastografía (TEG) ni las pruebas relacionadas de coagulación en el punto de

sangrado gastrointestinal superior agudo en adultos", sección "Transfusiones de productos sanguíneos"

Los umbrales de hemoglobina para transfusión en pacientes hemodinámicamente estables se discuten

La evaluación de la trombocitopenia inesperada se discute por separado. (Consulte "Aproximación al

● La interrupción inmediata de toda la terapia con anticoagulantes y antiplaquetarios debe estar

● Evaluación hemodinámica rápida y continua.

● Establecimiento de una vía aérea efectiva y de acceso intravenoso de gran calibre.

● Optimización de la temperatura corporal, el pH de la sangre y el equilibrio de electrolitos, incluido el

Consideraciones adicionales en el manejo de la HIC y la hemorragia subdural se discuten en detalle por

Descripción general de la estrategia de reversión : en general, se considera que la reversión de la

● Terapias prohemostáticas, como agentes antifibrinolíticos y DDAVP.

● Retiro de drogas de la circulación y / o tracto gastrointestinal.

Reservamos agentes de inversión inespecíficos (concentrados de complejo de protrombina activados o

Dabigatran reversal - Idarucizumab (pronunciado "I-dare-you-cizumab"; nombre de marca Praxbind) es

● De los 197 pacientes evaluables que se sometieron a un procedimiento o cirugía invasiva, la

En un modelo de rata, idarucizumab neutralizó la actividad de dabigatrán a concentraciones nanomolares y

Como se indicó anteriormente, la interrupción de dabigatrán se debe describir claramente en el registro

Rivaroxabán, apixabán, edoxabán, betrixabán (reversión) - Andexanet alfa (andexanet; nombre de

Hay dos niveles de dosis:

● Concentrados de complejo de protrombina sin activar (PCC) : los concentrados de complejo de

• En una serie retrospectiva de 84 individuos con hemorragia activa, mayor (principalmente

• Un factor 4 PCC corrigió la generación de trombina alterada inducida por rivaroxaban en 10

• En 12 voluntarios no hemorrágicos, un PCC de 4 factores pudo revertir la prolongación asociada

• En un modelo hemorrágico de conejo, un PCC de 4 factores no revirtió el sangrado inducido por

administrar el medicamento a menos que la función renal de un paciente se vea afectada y la

• En un estudio en 10 individuos sin hemorragia, FEIBA corrigió la generación de trombina alterada

• En un modelo de politrauma de cerdo, un CCPp a una dosis de 50 mg / kg evitó el sangrado fatal

Antifibrinolíticos y otras terapias prohemostáticas : otras terapias para mejorar la hemostasia en un

● Los agentes antifibrinolíticos, incluidos el ácido tranexámico y el ácido épsilon-aminocaproico, se

• La dosis de ácido épsilon-aminocaproico depende de la urgencia con que se debe revertir el

RESUMEN DE ANTICOAGULACIÓN : muchos pacientes pueden reanudar la anticoagulación después de

La información adicional relacionada con el sitio de sangrado o en la indicación subyacente de la

● Hemorragia intracerebral : (Consulte "Uso de la terapia antitrombótica en pacientes con hemorragia

● Sangrado gastrointestinal : (Consulte "Manejo de anticoagulantes en pacientes sometidos a

● Fibrilación auricular - (Consulte "Fibrilación auricular: terapia anticoagulante para prevenir la

● Tromboembolismo venoso - (Ver "Justificación e indicaciones para la anticoagulación indefinida en

ANTÍDOTOS EN DESARROLLO : las siguientes estrategias se encuentran en distintas etapas de

● En estudios preliminares, se ha demostrado que un antídoto de molécula pequeña (PER977;

prohemostáticas como los agentes antifibrinolíticos ( tabla 2 ). (Consulte "Descripción general de la