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LP Cap48 PDF
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* Nota del editor: Debido a la gran cantidad de tablas y figuras que contiene este capítulo, para no interrumpir
constantemente la narración y comprensión del texto, todas se han agrupado al final. En la citación ordenada de
figuras según su aparición en el texto, existen saltos en la numeración, debido a que las citas comprendidas en el
salto están enumeradas en las tablas que se han dispuesto al final del capítulo.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de cardiopatía congénita está alrededor del 4-13 por cada 1.000 recién
nacidos vivos(1,2). La Organización Mundial de la Salud publicó un estudio realizado
entre 1950 y 1994 que demostró que un 42% de las muertes en el periodo neonatal son
atribuibles a cardiopatía estructural(3).
Entendemos por cardiopatía congénita fetal la malformación estructural o altera-
ción funcional del corazón y sus vasos detectada durante la gestación, o malformación
de estas estructuras que estuviera presente al momento de nacer, aunque su diagnósti-
co definitivo pudiera establecerse más tardíamente.
La ecocardiografía fetal es el estudio por ultrasonidos del corazón y los vasos del
feto, utilizando de forma combinada un conjunto de técnicas en modo TM, eco 2D,
eco-Doppler, pulsado, continuo y color(4-6).
La introducción de la ecocardiografía en la exploración pre y posnatal del siste-
ma cardiovascular ha hecho evolucionar el diagnóstico de cardiopatía congénita fetal,
que ha pasado de ser una patología de difícil sospecha a ser una de las enfermedades
mejor estudiadas y definidas a lo largo de la gestación. Aún así, la precisión del diag-
nóstico de cardiopatía fetal varía ampliamente dependiendo de muchos factores. Así,
la formación del ecocardiografista, el nivel tecnológico, la posición del feto, la obesi-
dad de la gestante, la edad gestacional y la cantidad de líquido amniótico van a influir
en la capacidad diagnóstica de un centro determinado(7).
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GENERALIDADES
La visión del movimiento regular del corazón fetal se utiliza durante las primeras
semanas de la gestación para establecer el diagnóstico de gestación en desarrollo.
El estudio anatómico del corazón fetal es técnicamente posible a partir de la sema-
na 12 vía transvaginal, y a partir de la semana 16 vía transabdominal(8-13). El creci-
miento progresivo del corazón y de los vasos fetales hace que el momento óptimo para
la realización de una ecocardiografía fetal sea entre las semanas 20 y 22.
Existen una serie de cardiopatías que muestran un estudio ecocardiográfico normal
en el corte de 4 cámaras. Es por este motivo por lo que hay que evaluar el corazón fetal
desde otros planos para descubrir lesiones específicas como la transposición de gran-
des arterias (TGA) o la tetralogía de Fallot (TF), entre otras(14).
El impacto que genera el diagnóstico de una malformación cardiaca en vida fetal
impone una coordinación multidisciplinaria entre los obstetras clínicos, la unidad de
diagnóstico prenatal, los ecocardiografistas, el cardiólogo pediatra, el cirujano cardia-
co, el genetista y los pediatras neonatólogos. Todo ello redundará en beneficio de la
propia gestante y del feto/recién nacido.
el DA, para irrigar la mitad inferior del cuerpo y, a través de las arterias umbilica-
les, volver a la placenta.
Desde el punto de vista anatómico, hay que conocer que el corazón es un órgano
con tres conexiones segmentarias en cada lado.
Izquierda: las venas pulmonares llegan a la aurícula izquierda (AI), que se comuni-
ca con el ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral y cuyo tracto de sali-
da tiene continuidad con la aorta.
Derecha: las venas cavas superior e inferior llegan a la AD, que se comunica con el
VD a través de la VT y cuyo tracto de salida tiene continuidad con la AP.
Por tanto, deberemos estudiar estas relaciones, así como la morfología, el tamaño y
la función de los distintos componentes del corazón.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA 2D
El estudio del feto debe comenzar por el reconocimiento de su posición dentro del
útero por medio de la eco-2D. Se ha de identificar la cabeza, el tórax, la columna
vertebral, el abdomen y las extremidades, localizando la posición cardiaca según la
situación del dorso fetal. El examen ecocardiográfico “básico” y el “avanzado” per-
mitirán detectar las anomalías cardiacas estructurales en la ecocardiografía de control
del segundo trimestre de la gestación.
La utilización del Doppler color en el plano de los tres vasos (Figura 16) va a ser
de gran utilidad. La presencia de flujo anterógrado a nivel aórtico/pulmonar (arco del
DA/istmo aórtico), que será azul o rojo según se aleje o acerque al transductor, permi-
te asegurar la buena permeabilidad a través de los dos arcos. Si existe flujo retrógra-
do a nivel del arco del DA, habrá que sospechar la presencia de obstrucción a nivel del
tracto de salida del VD/válvula pulmonar, atresia pulmonar. Si el flujo es retrógrado a
nivel del istmo aórtico, hay que pensar en un problema obstructivo izquierdo, atresia
aórtica o interrupción del arco aórtico.
CORDÓN UMBILICAL
El Doppler-color opacifica la estructura anatómica del cordón umbilical con ambas
arterias (onda pulsátil) y un gran tercer vaso que corresponde a la vena umbilical
(onda continua)(23). En presencia de una arteria umbilical única, sólo se identifican dos
vasos de opacificación color opuesta (Figura 18).
redistribución del flujo arterial y del gasto cardiaco a los órganos vitales. El VD en el
feto es el principal responsable del gasto cardiaco, y los primeros signos de alteración
de la función cardiaca fetal son el reflejo de los cambios hemodinámicos del corazón
derecho. El examen ecocardiográfico puede darnos datos e información de este estado
hemodinámico del feto. Se puede conseguir la identificación del fallo cardiaco fetal a
través de varios signos del sistema cardiovascular(25,26).
Los mecanismos de fallo cardiaco congestivo, como un incremento de la poscarga
en una transfusión feto-fetal, fallo miocárdico o valvular (malformación de Ebstein
de la VT), o fallo cardiaco por aumento del gasto en el contexto de anemia o tumor
sacrocoxígeo muy vascularizado, pueden conllevar de forma progresiva un estado pre-
hidrópico o hidrops.
Una forma objetiva de evaluar el fallo cardiaco es la tabla de puntuación de distin-
tos marcadores ecocardiográficos y de Doppler vascular (cardiovascular profile sco-
re) propuesta por J. Huhta(27). Además, el índice de la función miocárdica (índice de
Tei) de ambos ventrículos, pero especialmente del derecho, puede ser utilizado de for-
ma seriada para el seguimiento de esta función ventricular(28). El índice de Tei es la
suma del tiempo isovolumétrico (tiempo de relajación y contracción isovolumétrica)
dividido por el tiempo de eyección.
Antecedentes familiares:
• Cardiopatía congénita en familiares de primer grado
Enfermedad metabólica previa:
• Diabetes
• Fenilcetonuria
Infección materna:
• Parvovirus B19
• Rubeola
• Coxsackie
• Citomegalovirus
Exposición a teratógenos cardiacos:
• Retinoides
• Fenitoína
• Carbamacepina
• Carbonato de litio
• Ácido valproico
Anticuerpos maternos:
• Anti-Ro (SSA)
• Anti-La (SSB)
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Tabla 4. Evaluación del corte de las 4 cámaras (tractos de entrada) (Figuras 4-6)
1. La FCF es normal (120-160 lpm y ritmo regular)
2. La contractilidad del corazón es normal (contracción sincrónica de las aurículas
y de los ventrículos respectivamente)
3. El eje cardiaco se dirige a la izquierda del feto (a 45º de la línea media)
4. El tamaño del corazón es normal (no mayor de 1/3 del área del tórax)
5. No existe derrame pericárdico significativo
6. Existen 4 cavidades. Existe simetría entre las aurículas y los ventrículos
respectivamente
7. El VD es anterior. Se identifica la “banda moderadora”
8. El VI es posterior
9. Grosor miocárdico de la pared ventricular libre y SIV simétrico
10. Las venas pulmonares drenan en la AI (se identifica al menos una)
11. La crux cordis integra la confluencia del septo interauricular e interventricular
mediante la porción de septo AV que da el soporte septal a las válvulas AV.
Normalmente esta porción de septo muestra un anclaje diferencial
de las válvulas AV
12. Existen dos válvulas AV correctamente implantadas (la válvula tricúspide es
discretamente más apical)
13. Las válvulas AV se abren y cierran correctamente. Los flujos valvulares son
normales (el Doppler color confirma misma dirección y tamaño, y descarta
insuficiencia valvular)
14. Se identifica un septo interauricular con una fosa oval normal (tamaño inferior a 1/3
del septo interauricular o del tamaño aproximado del vaso aórtico). La fosa oval
presenta una membrana en movimiento hacia AI
15. Se identifica en la parte baja del SIV la presencia del septum primum
16. Se identifica un SIV íntegro (Doppler color: ausencia de shunt entre los dos
ventrículos)
17. El corte 4 cámaras permite el análisis del tamaño y llenado ventricular a través de
las válvulas AV mediante el Doppler color
AI: aurícula izquierda; AV: aurículo-ventricular; FCF: frecuencia cardíaca fetal; SIV: septo
interventricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo
1. Se identifican 3 vasos
2. La localización de los 3 vasos es correcta (de derecha a izquierda: VCS, arteria
aorta y arteria pulmonar)
3. Se identifica la tráquea a la derecha de la aorta
4. El tamaño de los vasos es correcto (arteria aorta y arteria pulmonar de tamaño similar)
5. La arteria aorta y la arteria pulmonar convergen en forma de “V”
6. Existe flujo anterógrado a lo largo de todo el trayecto de las arterias (el Doppler
color confirma normalidad: flujos del mismo color y tamaño en ambas arterias)
VCS: vena cava superior
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Ductus venoso Ao
AP
AP
VCS
VI
Vena umbilical
Ao
Ao
AI
C
Placenta Hígado AD
Est
Arterias umbilicales Ao VCI
724
Dcha.
VU VCI
SIV
VD
VI
VT
A P VM AD
AI FO
Ao Es
Est AO
Izqda.
Figura 4. Plano de corte transversal en 4
cámaras apical. Sístole ventricular. AD: au-
Figura 3. Visión Eco-2D del plano abdomi- rícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao:
nal alto. Se visualiza el estómago y la aorta aorta torácica; Es: esófago; FO: fosa oval;
descendente a la izquierda (Izqda.) y la vena SIV: septo interventricular; VD: ventrículo
cava inferior más a la derecha (Dcha.). derecho; VI: ventrículo izquierdo.
VI
VD
FO
VD
AD
AO AI
VI
Figura 5. Plano en 4 cámaras. Diástole ven- Figura 6. Patrón Doppler color (power
tricular. Apertura de las válvulas AV con la fo- Doppler) de entrada.
sa oval (FO) con el flap protruyendo hacia la
aurícula izquierda.
725
VD
VI
VI
Diaf
Ao
Ao
VCS
Ao
Ascendente
Troncos
VD
supraaórticos
Ao
apd
VI
Ao
Descendente
726
VD
AP
Ductus
Ao torácica
AP
RPI
Ao RPD
Figura 14. Plano transversal. Arteria Figura 15. Plano transversal de 3 vasos
pulmonar anterior que abraza a la aor- (región superior del tórax). Arteria pul-
ta. AP: arteria pulmonar; RPD: rama monar anterior y en orden de tamaño li-
pulmonar derecha; RPI: rama pulmonar geramente decreciente, aorta y vena cava
izquierda. superior. Delante se aprecia el timo (Ti)
(textura más clara) abrazando los grandes
vasos, y a ambos lados, los pulmones (P).
727
A B C
Anterior
AP
Ap AP
DA
Ao DA
Izquierda Derecha Ao
Ao
D
VCS
T
Its
Istmo
aórtico T VCS
Istmo T
VCS
aórtico
Posterior
Figura 16. Plano de los 3 vasos y tráquea. Permite visualizar el tronco de la arteria pul-
monar (AP), el ductus arterioso (DA), la aorta (Ao), el istmo aórtico (Ist Ao) y la vena
cava superior (VCS) a la derecha de la aorta. La tráquea (T) corresponde a la zona más
densa y ecogénica en el lado derecho de la aorta.
Figura 17. Visión eco-2D contrastado con el Doppler color de los diferentes planos des-
de el plano 4 cámaras, tracto de salida izquierdo-aorta, tracto de salida derecho-arteria
pulmonar, plano de los 3 vasos.
B S
D
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