UNIVERSIDAD PERUANA UNION

DIRECCION GENERAL DE PROYECCION SOCIAL

Y EXTENSIÓN CULTURAL N° de Ficha:

DATOS DEL ENCUESTADOR

Nombres y apellidos : …………………….…………………………………………………………………...……….………………………..……
Fecha : ………………………………………………………..
Mi nombre es…………soy estudiante de la Universidad Peruana Unión, Facultad de Ingenieria y Arquitectura el propósito de este estudio es
identificar las necesidades y problemas que tienen las familias que viven en esta localidad y contribuir a la búsqueda de las soluciones; su
participación en este estudio es totalmente voluntaria, si usted decide participar en este estudio por favor conteste la encuesta.

ENCUESTA A PADRES/MADRES/RESPONSABLES DE FAMILIA

I. DATOS GENERALES/DEMOGRAFICOS DEL(A) ENCUESTADO(A)

( ) Padre
¿Quién es la persona ( ) Madre
1.
encuestada? ( ) Abuela/o
( ) Otro (especificar):
2. Departamento Lima
3. Provincia Lima
4. Distrito Ate
5. Centro Poblado- Asentamiento Humano/Barrio/Anexo:
Nombre de la calle, Av, Jr, Carretera, etc Nro Int. Piso Mz Lote Zona Dpto UCV
6. Dirección de la vivienda
T 221
Catolico ( ) Evangelico ( ) Mormon ( ) Testigo de Jehova ( ) Adventista ( )
7. Religion que profesa
Otro (especificar)……………………………………. No profesa ninguna religión ( )
Departamento…………………………………………………. Provincia………………………………………………..
8. Lugar de procedencia
Distrito………………………………………………
9 Familias en la vivienda ¿Cuantas familias viven en esta vivienda? Nº.............

10. EDAD del encuestado

11. SEXO del encuestado F M
12. IDIOMA que habla el encuestado Castellano ( ) Quechua ( ) Aymara ( ) Otro (especificar)
13. ESTADO CIVIL Marcar con “X”
1. Soltero/a
2. Casado/a
3. Conviviente
4. Divorciado/a (legalmente)
5. Separado/a
6. Viudo/a

14. NIVEL DE INSTRUCCION Marcar con “X”

1. Sin instrucción
2. Programa alfabetizacion
3. Inicial
4. Primaria incompleta
5. Primaria completa
6. Secundaria incompleta
7. Secundaria completa
8. Superior técnico incompleta
9. Superior técnico completa
10. Superior universitario incompleta
11. Superior universitario completa
12. Superior con posgrado
incompleta
13. Superior con posgrado completa

DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 1

15. Composicion familiar
Número de personas/ miembros de la familia que viven en este hogar/casa permanentemente los últimos 6 meses (incluye el encuestado)

Parentesco con el Sexo Gestante Documento de Grado de

Edad Estado civil Ocupacion
encuestado (M/F) (No/si) identidad instrucción
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Codificación: (ver tabla adjunto)

II. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

16- Servicios de la vivienda. (Colocar el número que corresponde en el casillero).

Energia, alumbrado en la vivienda Abastecimiento de agua Disposicion de excretas (heces) Disposición de la basura

Ver codificación en hoja anexo.

17- Para qué actividades usan las familias el agua? (Marcar con “X” todas las posibles respuestas)
cocina aseo lavar frutas- verduras bebida riego otro (especificar)

18- Que tipos de recipientes usan para el recojo y almacenamiento del agua?: Observar (Marcar con “X” todas las respuestas)
balde bidón ollas lavatorio tanque otro (especificar)

19- Disposicion de aguas residuales: Observar y preguntar (marcar con “X” en el cuadro que corresponde las alternativas).
campo abierto patio de casa rio/acequia calle desague otro (especificar)
……………………..

20- Otros servicios con que cuenta la vivienda: Marcar con “X” todas las respuestas del entrevistado.
Internet Telefono fijo Celular Cable Otro (especificar)

21- Calidad de los servicios: Marcar con “X” en el casillero correspondiente la percepcion del entrevistado relacionado a los servicios que recibe
en su vivienda. (Preguntar solo por el servicio que tiene)
Calida Agua Recojo de basura Alcantarilla Internet Telefono Celular Cable Otro tipo de servicio
d fijo (especificar)
Buena
Regular
Mala

22- Tipo de vivienda: Marcar con “X” en el casillero sola una opción.
Item Tipo
Casa
Departamento
Cuarto
Otra
(especificar)

23- Tenencia de la vivienda: Marcar con “X” en el casillero sola una opción.
Item Posición
Propia
Alquilada

DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 2

Prestada
Otra (especificar)
24- Distribución de la vivienda: Observar y preguntar. (Marcar con “X” todas las que corresponde).
Habitación Habitación multiple
Única Dormitorio Sala Comedor Cocina Baño Sala comedor Otro (especificar)

25- Material de la vivienda: Marcar con “X” en el casillero todas las que corresponda.
Tipo Paredes Piso Techo Otro (especificar)
Adobe
Concreto
Carton/plastico
Quincha
Madera
Estera
Piedra con barro
Tierra
Parquets
Teja
Calamina/eternit
Otro
(especificar)

III. ECONOMIA FAMILIAR

26- Bienes con que cuenta la vivienda: Marcar con “X” todas las que corresponda.
Television Refrigeradora Radio/CD/Grabadora Computadora Laptop DVD Otro (especificar)

27- Vehiculos que cuenta la familia: Marcar con “X” lo que mencione el entrevistado.
No tiene………. Pase a la pregunta 28
Si…………….. Continue
Auto Camioneta Moto Bicicleta Otro (mencionar)

28- Gastos del hogar: Al mes ¿cuánto es el gasto promedio en nuevos soles…?
Ítem <20 20-50 50-100 100-300 300-500 500-1000 1000-2000 2000-4000 >4000
Alimento
Vestido
Alquiler vivienda
Salud
Educación
Movilidad (pasajes)
Agua
Luz
Recreación (paseo…)
Diversión, fiesta
Telefono
Celular
Internet
Arreglo personal
Dulces
Gas
Otro (especificar)

29- Ingreso de la familia: ¿En total cuanto es su ingreso promedio en nuevos soles al mes? (incluye a todos los que trabajan en el hogar).
Ítem <50 50-150 150-300 300-500 500-800 800-1500 1500-2800 2800-4000 >4000
Papa
Mama
Hijos
Alquiler
Negocio
DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 3
Empresa
Trabajos extras
Otro(
)

30- Tiene algun tipo de empresa, negocio o taller?

Si ( ) Continue
No ( ) Pase a la pregunta 31
Tipo Marcar con “X” Tipo Marcar con “X”
Confeccion de prendas de vestir Maquinaria de construcción
Carpinteria Imprenta
Textil Farmacia / botica
Confeccion de calzados Tienda mayorista
Tienda minorista Mecanica
Reparacion electrodoméstico Cabina internet
Otro (especificar) Otro (especificar

31- Consumo de la familia ¿en los siguientes establecimientos con que frecuencia realiza las compras de productos para su hogar durante el
mes? (marcar todas las que mencione el encuestado)
Nombre Frecuencia
Siempre A veces Muy raras veces
Mercado mayorista
Supermercado
Minimarket
Mercado minorista
Tienda
Kiosko
Otro

32- Agricultura: Terrenos para cultivo. ¿Ud tiene terrenos para cultivo?
No……… pase a la pregunta 29
Si………. continue
El terreno que tiene es:
Propia De la familia Alquilada Prestada Otro (especificar)

33- ¿Cuál es el tamaño del terreno?

<1Ha 1-3 Ha 3-5 Ha 5-10 Ha >10 Ha Otro (especificar)

Ha= Hectarea.

34- Productos que cultiva (Marcar todos los que corresponda):

No cultiva……….. Pase a la pregunta 40
Cultiva………….. Continue (marcar y registrar las que mencione el entrevistado)
Tipo producto Nombre de producto cultivado
Menestras Frejol habas lentejas Pallares garbanzo soya tarwi otro (especificar)
Cereales Trigo cebada kiwicha Quinua cañihua maiz
Hortalizas
Tuberculos Papa camote olluco Yuca mashua oca
Plantas ornamentales
Plantas aromaticas
Plantas medicinales
Otro (especificar)

35- Numero de cosechas al año (copiar el nombre del producto en el casillero, luego preguntar cuantas veces al año realizan la cosecha).
Marcar con “X” el que corresponda.
Nombre del producto 1 vez/año 2 veces/año 3 veces/año de 4 a mas veces/año

DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 4

36- Tipo de riego que usa para el cultivo de los productos:
Lluvia Canal de riego Riego aspersion Riego agua potable Otro (especificar)

37- Cantidad de productos por cosecha (copiar el nombre del producto en el casillero, luego preguntar cuanta cantidad por toneladas (Tn) se
obtiene por cada producto). Marcar con “X” el que corresponda.
Nombre del producto <1 Tn 1-3Tn 3-5Tn 5-10Tn >10Tn

38- Consumo y/o comercializaciòn de los productos cosechados, ¿Cuál es el destino que Ud, le da a los productos que cosecha?
Tipo Marcar con “X”
Autoconsumo de la familia
Autoconsumo y mercado local
Autoconsumo, mercado local y mercado provincial
Autoconsumo, mercado provincial y regional
Autoconsumo, mercado regional y nacional
Autoconsumo, mercado nacional y extranjero
Solo exportación
Otro (especificar)

39- Costo de los productos por Kgs. ¿Cuál es el costo del producto aquí en su chacra? (Copiar el nombre del producto en el casillero y anotar
el costo en la siguiente columna).
Nombre del producto Costo en nuevos soles (S/.) por kilogramo

IV. ALIMENTACION DE LA FAMILIA

40- Frecuencia de comidas al dia de la familia: ¿Frecuentemente cuántas veces al día ud, y su familia consumen los alimentos principales?
(desayuno, almuerzo, lonche, cena, merienda)
1 vez 2 veces 3 veces 4- 5 veces 6 veces otro (especificar)

41- Tipo de alimentos que consumen: ¿Con cuanta frecuencia Ud, y su familia consume los siguientes alimentos durante la semana? (leer los
ítems y marcar con “X” en el casillero que corresponde)
Alimentos Frecuencia por semana
Siempre A veces Nunca
Carnes rojas
Carne de aves
Pescado
Huevos
Leche
Queso
Yogurt
Cereales
Menestras
Verduras
Frutas
Tuberculos
Tortas/pasteles
Galletas/caramelos
Otro (especificar)

42- Alimentación de niños menores de 5 años en la familia: ¿Frecuentemente los niños menores de 5 años, cuántas veces al dia consumen sus
alimentos?. Tiene niños menores de 5 años: Si ( )…..Continua
DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 5
 No ( )…… Pase a la pregunta 43
desayuno- almuerzo- desayuno-cena desayuno- almuerzo-cena desayuno-merienda-almuerzo- otro
cena almuerzo merienda-cena-merienda (especificar)

V. SALUD

43- Enfermedades frecuentes en la familia: Leer las opciones y marcar con “X” en el casillero que corresponde; las opciones se refiere a la
frecuencia de la enfermedad, el lugar donde se atiende y el tipo de paciente. ¿En su familia, con qué frecuencia sufren de los
siguientes problemas de salud, donde se atienden y quién fue la persona que la padeció?
Enfermedad y/o Frecuencia Atención Paciente
Discapacidad siempre a veces nunca casa PS Essalud clinica otro niño/a adulto anciano
Infeccion respiratoria (tos,
gripe, resfrio, etc)
Enfermedades diarreicas
Caries dental
Gastritis
Desnutricion
Enf. Congenita
Cancer
TBC
VIH/SIDA
Enf. a la piel
Parasitosis
Paralisis
Enfermedades trasmisión
sexual (ETS)
Neumonia
Artritis
Hipertensiòn
Diabetes
Obesidad
Cardiovascular
Discapacidad motora
(problemas en extremidades)
Discapacidad organica
(visual, trasplantes órgano)
Anemia
Colesterol y grasa en la
sangre
Otro (especificar)

44- Vacunas/inmunización. ¿Qué tipos de vacunas recibieron Ud y los integrantes de su familia hasta el dia de hoy… completo la dosis?…
quién lo recibió?
Tipo Dosis Receptor
completa incompleta niño/a <5años adulto adulto mayor
Influenza (gripe)
AH1N1
Tetanos
Hepatitis
BCG o triple
No recibió ninguna vacuna
Otro (especificar)

45- Suplementos para niños menores de 5 años. Pregunta dirigido solo para hogares con niños/as menores de 5 años, si no hubiera niños
pasar a la pregunta (46). ¿Su niño/a consume algún tipo de suplementos en vitaminas, minerales o formulas proteicas preparadas? Copiar el
código que corresponde de la pregunta 15. Codigo Nº ( )

Nombre Frecuencia de consumo

Periodicamente A veces Raras veces Nunca
Hierro
Vitaminas
DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 6
Formulas proteicas
Leche formulada
Otro (especificar)

46- Enfermedades en niños menores de 5 años. ¿Su niño/a tiene o sufrió de alguna de las siguientes enfermedades en las ultimas dos
semanas (15 días)?, donde lo llevo para atenderse?
Dolencia Control
MINSA Essalud Municipal Clinica particular Casa Otro (especificar)
IRAs (gripe, resfrio, tos)
Enfermedades diarreicas
Anemia
Desnutrición
Accidentes
Parasitosis
Dolor estomacal
Susto
Caries dental
Otro (especificar)

MUJERES EN EDAD FERTIL (14 a 40 años)

Preguntar solo en el caso que se han identificado a las mujeres en estado de gestación y que viven actualmente con la familia.
47- Embarazo: No…….. Pase a la pregunta 53
Si………. Edad………….. N° de embarazo…………….Codigo………. (Copie el codigo de la pregunta 15) Continue.
48- Control de embarazo: ¿en que institución realiza sus controles y con que frecuencia?, puede marcar con “X” varias opciones.
Entidad Frecuencia
Periodicamente A veces Raras veces Nunca
MINSA
Essalud
Clínica municipal
Clinica particular
Casa
Otro
(especificar)

49- Alimentacion de la gestante: ¿por lo general cuantas comidas al día consume la madre gestante?, que tipo de comidas? Marcar con “X”
una sola opción.
desayuno, almuerzo, desayuno, desayuno, almuerzo, desayuno, merienda, almuerzo, Otro (especificar)
cena cena almuerzo cena merienda, cena, merienda

50- Medicinas y/o suplementos que consume la mujer embarazada. ¿Actualmente que tipo de medicinas y o suplementos nutricionales recibe
la gestante? y con que frecuencia lo consume?. Marcar con “X” todas las opciones nombrados por el entrevistado.
Nombre Frecuencia de consumo
Periodicamente A veces Raras veces Nunca
Hierro
Acido fólico
Vitaminas
Hipertensivo
Ninguna
Otro
(especificar)

51- Procedencia de las medicinas y/o suplementos; ¿dónde consigue o quien le provee de las medicinas y/o suplementos que consume?
¿Con qué frecuencia le proporcionan? Marcar todas las respuestas que brinde el entrevistado.
Entidad Frecuencia
Periodicamente A veces Raras veces Nunca
MINSA
Essalud
Municipio

DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 7

Clinica
Farmacia
Otro
(especificar)

52 - Enfermedad que padece la gestante. ¿La madre gestante actualmente padece de alguna enfermedad?:
Si ( ) continue. ¿Dónde se atiende generalmente? Marcar todas las respuestas posibles.
No ( ) Pase a la pregunta 53.
Dolencia Control
MINSA Essalud Municipal Clinica Casa Otro (especificar)
Hipertensión
Retención liquido
Anemia
Desnutrición
Sangrado
Otro (especificar)

53- Aseguramiento en salud:

No………. Pase a la pregunta 54
Si…………Continue
Ud, ¿Cuenta con algún tipo de seguro en salud, en que entidad?
Tipo de seguro
Independiente Dependiente
SIS
Aseguramiento Universal
EsSalud
Aseguradora privada
Clinica particular
Otro (especificar)

VI. REDES SOCIALES

54- Recibe ayuda/apoyo social de alguna institución publica, privada o programa?:
No……….Pase a la pregunta 55
Si……….. Continue
Organización Marcar con “X”
Vaso de leche
Comedor popular
Programa JUNTOS
ONG
Programa CRECER
Otro (especificar)

55- Organización: Ud forma parte de alguna organización de base o tiene algún cargo en su localidad?
No……….Pase a la pregunta 56
Si……….. Continue
Organización Marcar con “X”
Junta administrativa
Junta vecinal
Agente comunal
Tte gobernador
Regidora
Programa JUNTOS
ONG
Agente comunitario en salud
Alcalde Centro Poblado Menor
Vaso de leche
Comedor popular
Defensorias de la mujer

DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 8

Defensorias de niños y niñas
Organización religiosa
Organización deportiva
Comité de vigilancia ciudadana
Mesa de Concertacion de lucha contra la pobreza
Otro (especificar)

56- Problemas percibidos por el/la encuestado/a; que problemas percibe en su localidad?. Marcar todas las que menciona.
Problemas Marcar con “X” Problemas Marcar con “X”

Desnutricion Falta de empleo

Anemia Violencia familiar
Embarazo adolescente Violencia contra niños(as)
Transporte Violencia en la escuela
Delincuencia Baja calidad en la educación
Pandillaje Contaminacion ambiental
Drogas, alcoholismo Falta de agua y desague
Otros (especificar)……………. Otros (especificar)
………. ……………………………..

57- Conocimientos: Participación en actividades de capacitación; ¿Ud recibio o participo en algún programa de capacitación?, ¿Quién realizo la
capacitación? Marcar todas las respuestas.
Si. ( ) Continue
No. ( ) Pase a la pregunta 58

Temas Escuela Otra Institución

Centro de salud EsSalud Colegio Radio/ Tv UPeU (especificar)
Salud sexual y reproductiva
Planificación familiar
Métodos anticonceptivos
Violencia contra niños/as
Equidad de genero
Infecciones trasmisón sexual- VIH/SIDA
Violencia familiar
Estilos de vida
Prevencion y promoción de salud
Disciplina y crianza de los hijos
Mejoramiento agrícola y pecuaria
Programa para PYMES
Cooperativismo
Emprendedurismo y negocios
Otro (especificar)

58- Capacitación: ¿Le gustaría participar en algun programa de capacitación?. Marcar todas las respuestas.
Si. ( ) Continue
No. ( ) Termina la encuesta
Temas Marcar con “X”
Salud sexual y reproductiva
Planificación familiar
Métodos anticonceptivos
Violencia contra niños/as
Equidad de genero
Infecciones trasmisón sexual- VIH/SIDA
Violencia familiar
Estilos de vida
Prevencion y promoción de salud
Disciplina y crianza de los hijos
Mejoramiento agrícola y pecuaria
Programa para PYMES
Cooperativismo
DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 9
Emprendedurismo y negocios
Cuidado del agua
Cuidado ambiental
Otro (especificar)

ANEXO

Codificación de la pregunta 15- COMPOSICIÓN FAMILIAR

PARENTESCO CON EL DOCUMENTO DE

OCUPACION GRADO DE INSTRUCCIÓN
ENCUESTADO IDENTIDAD
Sin documento de
Pareja del encuestado (1) Empleador o patrono (1) Sin nivel de instruccion (1)
identidad (1)
Trabajador profesional
Hijo/a/ hijastro/a (2) Partida de nacimiento (2) Programa de alfabetizacion (2)
independiente (2)
Empleado del sector
Yerno/nuera (3) Libreta militar (3) Inicial/Preescolar (3)
publico o privado (3)
Nieto/a (4) DNI (4) Obrero (4) Primaria incompleta (4)
Trabajador familiar no
Padre/madre (5) Carnet extranjería (5) Primaria completa (5)
remunerado (5)
Suegro/a (6) Otro (especificar) (6) Trabajador del hogar (6) Secundaria incompleta (6)
Hermano/a (7) Peon/Agricultor (7) Secundaria completa (7)
Cuñado/a (8) Ama de casa (8) Superior técnico incompleto (8)
Otro pariente: especificar (9) Negocio (9) Superior técnico completo (9)
Trabajador del hogar (10) Estudiante (10) Superior universitario incompleto (10)
Jubilado (11) Superior universitario completa (11)
Otro (especificar) (12) Superior con posgrado incompleto (12)
Superior con posgrado completo (13)

Codificación de la pregunta 16- SERVICIOS DE LA VIVIENDA

ENERGIA, ALUMBRADO EN LA VIVIENDA ABASTECIMIENTO DE AGUA

Energia eléctrica por red pública- (1) Red pública, caño dentro de la vivienda- (1)
Eléctrico por generador- (2) Red pública, caño fuera de la vivienda- (2)
Kerosene (mechero, lampara)- (3) Pilón de uso público- (3)
Petróleo (mechero, lámpara)- (4) Camión-cisterna, tanque, aguatero u otro similar- (4)
Gas (lámpara) – (5) Pozo subterráneo artesano- (5)
Vela- (6) Puquio, manantial- (6)
Otro (especificar)- (7) Río, canal, acequia- (7)
Otro (especificar)- (8)
DISPOSICION DE EXCRETAS- Heces DISPOSICIÓN DE LA BASURA (RR.SS)
Red publica desague dentro de la vivienda- (1) En la chacra- (1)
Red publica desague fuera de la vivienda- (2) La quemo- (2)
Letrina- (3) Botadero- (3)
Pozo ciego o negro (SILO)- (4) La entierro- (4)
Río, acequia o canal- (5) Recojo publico- (5)
Campo abierto- (6) Calle/campo abierto- (6)
Otro (especificar)- (7) Otro (especificar)- (7)

DIAGNOSTICO: Estudio Socio Económico UPeU, Lima- 2015 10