EVALUACION DE RIESGOS N.

hoja 1

Evaluación
Localización: O inicial O periódica
Fecha de Evaluación:
Actividad/Puesto de trabajo:
Fecha última Evaluación

Probabilidad Consecuencias Estimación del riesgo

Peligro identificado
Baja Media Alta Baja Media Alta trivial tolerable moderado importante intolerable

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-

En caso de identificar riesgos M, I, IN

Riesgo
Peligro controlado
Medidas de control Información
N°
si no
 Parte de Accidentes de Trabajo
Fecha:

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre y apellidos Antigüedad en la empresa Antigüedad en el puesto

Edad Tipo de contrato Categoría profesional

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente Hora del accidente Hora de trabajo (1ª, 2ª,3°) Causa baja (SI/NO)

Lugar del accidente Es su puesto de trabajo Parte del cuerpo afectada

habitual (SI/NO)

Descripción de la lesión Agente material que la provoca

EN EL CASO DE SER UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL

Operación que se asocia con la lesión Tiempo con molestias

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Descripción del accidente

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

Causas del accidente

MEDIDAS PREVENTIVAS

Personal entrevistado:

Persona que firma el informe Firma

 Check List de instalaciones generales

Si No Si No

La construcción del edificio, techos, suelos etc. Es Existen locales de descanso

segura
El suelo es liso y no resbaladizo Existen locales de aseo con servicios
adecuados
Superficies de tránsito sucias (escaleras, pasillos, Existen locales de alimentación con
etc.). servicios adecuados
Suelos mojados y/o resbaladizos. el control de las fuentes de calor y/o
combustibles
Los materiales de construcción son resistentes al Disponen de escaleras fijas
fuego
Las pasillos y lugares de transito están señalizados Son resistentes
Las maquinas están bien distribuidas para Sus lados abiertos están protegidos (por
garantizar el trabajo seguro barandillas)
Las barandillas tienen una altura superior a 90 cm Disponen de escaleras de mano
Las aberturas en paredes están protegidas Son resistentes las escaleras de mano
Las aberturas en pisos están protegidas Se revisan periódicamente
Las aberturas están señalizadas Se utilizan con la inclinación correcta
Los pasillos respetan las dimensiones adecuadas Las vías de evacuación están señalizadas
para el tránsito de personas
Las condiciones medio ambientales son adecuadas Las vías de evacuación están iluminadas
Ventilación Las vías de evacuación están libres de
obstáculos
Humedad Las puertas de emergencia pueden
abrirse
Ruido (generado por las maquinas) Es adecuada la iluminación de
emergencia
temperatura Disponen de locales con equipo para
emergencias
Hay maquinas capaces de causar quemaduras son suficientes el número de salidas de
emergencia
Se cuenta con ocales para la atención de Existen máquinas sin protecciones de las
emergencias partes móviles.
Se cuenta con un botiquín de emergencias Existen máquinas defectuosas.
Trabajo de pie durante mucho tiempo De la herramienta que disponen, tienen
defectuosas
Existe la sobrecarga en estanterías Contactos eléctricos de alto voltaje están
señalizados
Contactos eléctricos (falta de puesta a
tierra, deterioro de aislamiento).