Universidad de "San Martin de Porras"

Facultad: Medicina Humana

Asignatura: Epidemiologia
Elaborado Por: Dr. Hugo Mezarina Esquivel

SEMINARIO Nº 2

TEMA: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

OBJETIVOS:
1. Lograr que el alumno comprenda e internalice los conocimientos sobre la
historia natural de la enfermedad.

2. Desarrollar capacidades en el alumno para la interpretación crítica del proceso

salud-enfermedad y la adquisición de habilidades para un eficiente y eficaz
diagnóstico, prevención y control de los daños a la salud.

METODOLOGIA: Los alumnos deberán llevar el seminario desarrollado, el cual

será entregado al docente al inicio del seminario.

Los alumnos serán seleccionados aleatoriamente para el desarrollo de cada

una de las tareas propuestas, con la participación activa y aportes de todos los
alumnos.

El docente guiará el proceso de enseñanza aprendizaje y puntualizará los

aspectos más importantes.

TAREA: Con la información proporcionada elabore la HNE de la Tos

Ferina y proponga las medidas de prevención.

TOS FERINA

La tos ferina es una infección aguda de las vías respiratorias cuya descripción
data del siglo xvi . Sydenham fue el primero en emplear el
término pertussis (tos intensa) en 1670; este término es preferible al de tos
quintosa porque la mayoría de los pacientes no presentan la «quinta o canto
del gallo».

Etiología
Bordetella pertussis es la causa de la tos ferina epidémica y la causa habitual
de la tos ferina esporádica. B. parapertussis es una causa ocasional de tos
ferina esporádica que contribuye de forma significativa al número total de casos
de la enfermedad en Europa oriental y occidental, pero supone menos del 5%
de los cultivos de las especies de Bordetella en Estados
Unidos. B. pertussis y B. parapertussis son patógenos exclusivos del ser
humano (y de algunos primates). Se ha señalado que Bordetella
holmesii, identificada por primera vez como causa de bacteriemia en pacientes
inmunodeprimidos, también produce una enfermedad cursiva similar a la tos
ferina en personas sanas de Japón, Francia y Estados Unidos. Bordetella
bronchiseptica es un patógeno habitual en los animales; descripciones
esporádicas de infecciones en el ser humano señalan que puede afectar a
diversas localizaciones corporales, y los casos por lo general se producen en
pacientes inmunodeprimidos o en niños pequeños con una exposición intensa
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Elaborado Por: Dr. Hugo Mezarina Esquivel

a animales. Una tos prolongada (que en algunos casos es paroxística) puede

deberse a Mycoplasma, al virus de la gripe, al virus parainfluenza, a
enterovirus, al virus respiratorio sincitial o a adenovirus.

Epidemiología
Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud sugieren que en 2008
hubo aproximadamente 16 millones de casos de tos ferina y 195.000 muertes
infantiles, el 95% de las cuales se produjo en países en desarrollo. La
Organización Mundial de la Salud también estimó que en 2008 el 82% de los
lactantes de todo el mundo recibieron tres dosis de vacuna antitosferínica y que
la vacunación mundial contra la tos ferina permitió evitar 687.000 muertes.
Durante la era prevacunal la tos ferina se erigió como la causa más frecuente
de mortalidad debida a enfermedades transmisibles entre niños menores de 14
años en Estados Unidos, con 10.000 fallecimientos anuales. La generalización
del empleo de la vacunación con la vacuna celular completa (DTP) condujo a
una disminución de la incidencia superior al 99%. Tras la declaración en 1976
del número más bajo de casos en Estados Unidos (1.010) se produjo un
aumento de la incidencia anual de tos ferina a 1,2 casos por cada 100.000
habitantes desde 1980 hasta 1989, con tos ferina epidémica en muchos
estados en el período 1989-1990, en 1993 y en 1996. Desde entonces la tos
ferina cada vez es más endémica, con cambio en la carga de la enfermedad a
los lactantes pequeños, adolescentes y adultos. En 2004 la incidencia de casos
notificados de tos ferina en Estados Unidos aumentó por tercer año
consecutivo a 8,9 casos por 100.000 habitantes en la población general y
aproximadamente 150 por cada 100.000 en lactantes menores de 2 meses de
edad, lo que da un total de 25.827 casos, el mayor número desde 1959. Los
estudios prospectivos y serológicos sugirieron que la tos ferina está
infrarreconocida, especialmente en adolescentes y adultos, en los que se
calcula que la cifra real de casos es de 600.000 anualmente. Numerosos
estudios demostraron tos ferina en el 13-22% de los adolescentes y adultos
con enfermedad que cursa con tos durante más de 7 días. En 2005 se
notificaron un total de 40 muertes relacionadas con la tos ferina y en 2006 se
notificaron 16; más del 90% de estos casos se produjeron en lactantes
pequeños.

Ni el padecimiento de la enfermedad natural ni la vacunación proporcionan una

inmunidad completa o permanente frente a la reinfección o la enfermedad. La
reinfección subclínica contribuyó de manera significativa a la inmunidad contra
la enfermedad que se atribuía previamente a la vacunación y a la infección
previa. El resurgimiento de la tos ferina se ha atribuido a diversos factores,
como el control parcial de la tos ferina que llevó a la pérdida de la exposición
continua, la mayor concienciación, las mejoras en el diagnóstico, las vacunas
subóptimas, la desaparición progresiva de la inmunidad inducida por la vacuna
y la adaptación del patógeno. La tos ferina es la única enfermedad prevenible
mediante vacunas para la cual se recomienda la vacunación universal en
Estados Unidos y que sigue siendo endémica.
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Elaborado Por: Dr. Hugo Mezarina Esquivel

Manifestaciones clínicas
Generalmente la tos ferina es una enfermedad prolongada que se divide en
tres estadios: catarral, paroxístico y de convalecencia. El estadio catarral (1-
2 semanas) comienza de forma insidiosa tras un período de incubación de 3-12
días con síntomas inespecíficos como congestión y rinorrea, acompañados de
forma variable de febrícula, estornudos, epífora e inyección conjuntival. A
medida que los síntomas iniciales desaparecen la tos marca el inicio
del estadio paroxístico (2-6 semanas). La tos inicialmente es seca,
intermitente e irritativa y evoluciona hacia los paroxismos inexorables, que
constituyen el auténtico sello de la enfermedad. Un niño pequeño alegre y
aparentemente sano ante provocaciones insignificantes responderá con
ansiedad y puede abrazarse a sus padres o a un familiar antes de comenzar
con un arranque de tos en ametralladora o ininterrumpida en una única
espiración, con la barbilla y la cavidad torácica hiperextendidas, la lengua en
protrusión máxima, los ojos saltones con epífora y coloración facial purpúrea,
hasta que finaliza el ataque de tos y se oye un fuerte «gallo» por el aire que
atraviesa las vías respiratorias todavía parcialmente obstruidas. Es frecuente
observar vómitos tras la tos ferina. De igual manera, es común que los
pacientes estén agotados tras los ataques de tos. El número y la intensidad de
los paroxismos aumentan durante varios días o una semana hasta alcanzar
una etapa de meseta que dura de días a semanas. En el punto álgido del
estadio paroxístico los pacientes pueden sufrir más de un episodio cada hora.
A medida que el estadio paroxístico entra en el estadio de
convalecencia (≥2 semanas) va disminuyendo el número, la intensidad y la
duración de los episodios.

Diagnóstico
Se debe sospechar la presencia de tos ferina en un paciente cuyo único
síntoma o la queja predominante sea la tos, especialmente en ausencia de las
siguientes características: fiebre, malestar o mialgias, exantema o enantema,
faringodinia, disfonía, taquipnea, sibilancias y crepitantes. En los casos
esporádicos la definición de caso clínico como una tos de más de 14 días de
duración con al menos uno de los síntomas de los paroxismos, «gallo» o
vómitos posteriores al ataque de tos posee una sensibilidad del 81% y una
especificidad del 58% antes de la confirmación con cultivo. La tos ferina
debería sospecharse en los niños mayores en los que se agrave una
enfermedad tusígena a partir de 7-10 días y en los que los episodios de tos no
sean continuos. También debería sospecharse en lactantes menores de 3
meses con arcadas, emisión de gritos ahogados, apnea, cianosis o un episodio
potencialmente mortal. La muerte súbita del lactante está causada en
ocasiones por B. pertussis .

La leucocitosis (15.000-100.000 células/μl) por linfocitosis absoluta es propia

del estadio catarral. Los hallazgos en la radiografía de tórax son sólo leves
anomalías en la mayor parte de los lactantes hospitalizados, con infiltrados o
edema perihiliar (en ocasiones con aspecto en mariposa) y atelectasias en
grado variable. La consolidación parenquimatosa indica una infección
bacteriana secundaria. Ocasionalmente puede cursar con neumotórax,
neumomediastino o enfisema subcutáneo.
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Para el cultivo se debe prestar atención especial a la recolección de la muestra,

al transporte y a la técnica de aislamiento. La muestra se obtiene por aspirado
nasofaríngeo profundo o mediante una torunda flexible, preferentemente una
torunda de dacrón o con punta de alginato cálcico, que se mantiene en la
nasofaringe posterior durante 15-30 segundos (o hasta que el paciente tosa).
La prueba de inmunofluorescencia directa en los aislados potenciales con
anticuerpos específicos frente a B. pertussis y B. parapertussis aumenta el
rendimiento diagnóstico. La PCR de las muestras nasofaríngeas tiene una
sensibilidad similar al cultivo y evita las dificultades de su aislamiento, pero sólo
se deben usar cebadores validados y estandarizados.

Las pruebas serológicas para la detección de las modificaciones de los

anticuerpos dirigidos contra antígenos del microorganismo en las muestras
obtenidas en la fase aguda y en la fase de convalecencia son las pruebas
diagnósticas más sensibles en los pacientes inmunizados y poseen utilidad
epidemiológica. Una sola muestra de suero en la que se detecten anticuerpos
de inmunoglobulina (Ig) G contra la toxina de B. pertussis con una elevación
superior a 2 DE por encima de la media de la población vacunada (>90 UI/ml)
indica una infección sintomática reciente y habitualmente es positiva a
mediados de la fase paroxística. Los análisis de IgA e IgM frente
a B. pertussis o de anticuerpos a antígenos distintos a TP no son pruebas
diagnósticas serológicas fiables.

Tratamiento
Los lactantes menores de 3 meses con sospecha de tos ferina son
hospitalizados habitualmente, así como muchos lactantes de 3-6 meses de
edad, a menos que los paroxismos no sean graves, y los pacientes de
cualquier edad si desarrollan cualquier complicación. Los lactantes pequeños
que hayan sido prematuros tienen riesgo elevado de enfermedad grave y
potencialmente mortal, y los niños con una alteración cardíaca, pulmonar,
muscular o neurológica subyacente presentan un riesgo superior de una mala
evolución después de la lactancia.

Antibióticos
Si existe sospecha o confirmación de tos ferina se instaura siempre un
tratamiento antibiótico, sobre todo para frenar la diseminación de la
enfermedad y de forma secundaria por su beneficio clínico. Los macrólidos son
los fármacos de elección y tienen una eficacia similar in vitro. La azitromicina es
el fármaco de elección en todos los grupos de edad; se han dado casos de
estenosis pilórica hipertrófica infantil después de su empleo en recién nacidos.
Se debe seguir a todos los lactantes pequeños tratados con cualquier
macrólido en busca de síntomas de estenosis pilórica. Los beneficios de la
profilaxis postexposición en lactantes superan con mucho el riesgo de
estenosis pilórica hipertrófica infantil. La FDA también advierte del riesgo de
arritmias mortales con el uso de azitromicina en pacientes que ya tienen riesgo
de episodios cardiovasculares, especialmente los que tienen prolongación del
intervalo QT.
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Asignatura: Epidemiologia
Elaborado Por: Dr. Hugo Mezarina Esquivel

Aislamiento
Los pacientes con sospecha de tos ferina se mantienen en aislamiento con
precauciones frente a las gotitas para reducir el contacto estrecho del aparato
respiratorio o las membranas mucosas con las secreciones respiratorias. Todo
el personal sanitario que entre en la habitación debe usar mascarilla. Hay que
preguntar por la presencia de tos en los pacientes que acudan a los servicios
de urgencias, las consultas y los hospitales para comenzar el aislamiento de
inmediato y durante los 5 días posteriores al inicio del tratamiento con
macrólidos. Los niños y el personal de los centros de cuidado infantil o de
escuelas que padezcan tos ferina deben mantenerse aislados hasta completar
5 días de tratamiento con macrólidos.

Complicaciones
Los lactantes menores de 6 meses presentan una elevada morbimortalidad.
Los lactantes menores de 2 meses son los que presentan tasas más altas de
hospitalización relacionada con la tos ferina (82%), neumonía (25%),
convulsiones (4%), encefalopatía (1%) y muerte (1%). Los lactantes menores
de 4 meses suponen el 90% de los casos mortales de la enfermedad. La
prematuridad y la juventud de la madre se relacionan significativamente con un
desenlace mortal de la enfermedad. Los neonatos con tos ferina tienen unas
hospitalizaciones significativamente más prolongadas y una mayor necesidad
de oxígeno y de ventilación mecánica que los neonatos con infección
respiratoria vírica.

Las complicaciones principales de la tos ferina son: apnea, infecciones

secundarias (como otitis media y neumonía) y las secuelas físicas de los
accesos de tos intensa. La existencia de neumonía se debe sospechar ante la
presencia de fiebre, taquipnea o dificultad respiratoria entre paroxismos y
neutrofilia absoluta. Los patógenos causantes son Staphylococcus aureus,
S. pneumoniae y bacterias de la flora orofaríngea. El aumento de la presión
intratorácica e intraabdominal durante los accesos de tos puede producir
hemorragias conjuntivales y esclerales, petequias en la parte superior del
cuerpo, epistaxis, hemorragias en el sistema nervioso central y en la retina,
neumotórax, enfisema subcutáneo y hernias inguinales y umbilicales. De modo
ocasional se produce la laceración del frenillo lingual.

Las alteraciones del sistema nervioso central se presentan con relativa

frecuencia en la tos ferina y son casi siempre por hipoxemia o hemorragia
asociada a los accesos de tos o a la apnea de los lactantes más pequeños.

Referencia: Nelson. Tratado de pediatría, 20.ª Edición 2016