INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA

 DATOS GENERALES:
Servicio auditado: Hospitalización Medicina Interna

 MOTIVO DE LA AUDITORIA: Queja de usuario por escrito

 N° DE LA AUDITORIA: 001

 FECHA Y HORA: 05/02/2018

 EQUIPO AUDITOR
Dr. Internista

Dr. Gastroenterólogo

Lic. Jefa de piso

 PARTICIPANTES EN LAS REUNIONES DE APERTURA Y CLAUSURA

Médicos Tratantes
Médicos Residentes
Personal de enfermería
Internos Rotativos medicina/Enfermería

 RESULTADOS DE LA CALIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

I. CALIDAD DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA

a) Se anota fecha y hora. 10

b) Se registra datos de filiación. 5
c) Se registra anamnesis, relato cronológico y examen clínico. 20
d) Se anota plan de trabajo. 20
e) Firma y sello del médico que la elabora. 10
f) Presentación de la historia (pulcritud, orden, legibilidad, relato claro sin usar 5
abreviaturas).
g) Utiliza hoja de problemas. 10
TOTAL 70

II. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA

a) Exploración física completa por sistemas y evaluación preferencial 30

congruente con anamnesis.
b) Diagnóstico presuntivo congruente con Historia clínica. 80
 c) Adecuado planteamiento de problemas encontrados. 40
d) Tiempo adecuado en llegar al diagnóstico definitivo. 40
e) Pertinencia de procedimientos diagnósticos e interconsulta. 40
f) Exámenes auxiliares congruentes con diagnóstico presuntivo. 60
TOTAL 290

III. NOTAS DE EVOLUCIÓN

a) Secuencia de notas entre si anotando fecha y hora. 20

b) Se anota control de funciones vitales, balance hídrico y día de 10
hospitalización.
c) Seguimiento de problemas planteados. 30
d) Se evoluciona respetando orden: subjetivo-objetivo apreciación-plan 0
(SOAP)
e) Se anota, interpreta o comenta los resultados de exámenes e 15
interconsultas solicitadas.
f) Aparecen nombre y firma del médico que hizo la nota de evolución. 10
g) Se anota condición del paciente al alta y si es referido o contrareferido. 10
h) Relato claro y conciso sin usar abreviaturas. 10
TOTAL 105

IV. TRATAMIENTO Y ORDENES DEL MEDICO

a) Señala anotación diaria de medicamentos indicando presentación vía de 40

administración periocidad y dieta.
b) La duración del tratamiento es congruente con el diagnóstico. 40
c) Tratamiento médico y/o quirúrgico fueron apropiados. 60
d) Ausencia de complicaciones en relación al tratamiento. Vía de 30
administración, periocidad y dieta.
e) Aparece firma y sello del médico que indica el tratamiento. 10
TOTAL 180

VI. HOJA DE EGRESO – EPICRISIS

a) filiación fecha y hora de ingreso y egreso, médicos tratantes. 10

b) Diagnóstico de ingreso y diagnóstico definitivo es una trascripción literal de 10
Historia Clínica.
c) El resumen de historia Clínica es claro y conciso. 10
d) No se omite tratamiento médico y quirúrgico impartidos. 5
e) Firma y sello del médico. 10
f) Especificar referencia y contrarreferencia y problemas pendientes. 10
TOTAL 55

VII. EVALUACIÓN FINAL Y OBSERVACIONES

a) Los documentos de la Historia Clínica aparecen en el orden establecido por 5

las normas institucionales.
b) En caso de enfermedades de vigilancia Epidemiológica. 10
c) Uso de formatos oficiales en la Historia Clínica. 5
 d) En contenido de la Historia Clínica es útil para la enseñanza e investigación. 10
TOTAL 30

VIII. REGISTROS DE ENFERMERÍA

a) Adecuado manejo de la hoja de signos vitales. 20

b) Secuencia de las notas de enfermería, anotando fecha, hora y turno. 10
c) Se anota grado de dependencia y plan de atención al ingreso del paciente. 5
d) Se anota diariamente datos relacionados al estado del paciente, 2
cumplimiento de indicadores y procedimientos de enfermería
e) Se anota diariamente y en cada turno balance hídrico. 10
f) Aparece firma y sello o post firma de enfermería que hizo la nota. 10
TOTAL 57

TOTAL 787

EQUIVALENTE : 78,7% BUENA

 RESUMEN DE LAS OBSERVACIONES

o Anamnesis incompleta
o Utilización de abreviaturas
o Exploración física incompleta
o Evolución no utiliza SOAP
o No se escribe los días de hospitalización
o No se encuentra interpretación de exámenes descrita en Historia Clínica
o No se anota grado de dependencia por parte del personal de enfermería
o No se anota cumplimiento de indicadores por parte del personal de enfermería

 CONCLUSIONES
En conclusión, es una Historia Clínica aceptable, pero tiene que mejorar cierta
observaciones descrita anteriormente y poder brindar una atención de calidad y así
evitar quejas por parte de los usuarios.

 METAS DE TRABAJO (ACCIONES CORRECTIVAS)

 o Capacitar al personal médico en general (residentes, tratantes, etc..) sobre el
correcto llenado de la historia clínica, haciendo énfasis en lo que estamos
fallando como es anamnesis, examen físico incompleto, evoluciones
utilización de SOAP, y no utilización de abreviaturas peligrosas ya que son
unas de la principal causa de eventos adversos.
o Solicitar a médico interpretar los exámenes realizados a los pacientes.
o Capacita al personal de enfermería en el llenado correcto de los parámetros
de enfermería que debe constar la historia clínica.
o Regularizar por parte de docencia el llenado y uso de la Historia clínica a
Internos de Medicina ya que ellos en la mayoría de los casos son lo que
realizan la evoluciones.

 RECOMENDACIONES

o Se recomiendo al jefe de Piso de Medicina Interna efectuar revisiones

continuas del llenado de historias clínicas por parte de su personal.
o Solicitar capacitaciones para el personal de Medicina Interna.
o Realizar sistema de notificaciones.