Automatización, Energía,

Generación, Transmisión
& Distribución

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo, ____________________________________________________________________

con Nacionalidad Peruana con DNI N°________________ Domiciliado en:____________

_______________________________________________________________________

en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la

Ley No. 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Declaro bajo Juramento que la información antes mencionada es verdadera, por lo que está bajo mi

responsabilidad la veracidad de la misma.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del

presente documento para los fines legales correspondientes.

Arequipa, _________ del Mes _______________ del 20 ___

___________________

Firma Huella Digital

ZEIT SOLUTIONS S.A.C. Residencial Montebello H-12, Cerro Colorado Arequipa – Perú / Phone +51-54-536034 / Mobile +51-1-951326170
Visita nuestra página web www.zeitsolutions.com.pe / email fcondori@zeitsolutions.com.pe 1