LISTA DE CHEQUEO DE DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE REEMBOLSOS

N° DOCUMENTOS SI NO
1 FORMATO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO
2 CUENTA DE COBRO
3 TIQUETES ORIGINALES DE PASAJES
4 FACTURA ORIGINAL DE MEDICAMENTOS U OTROS SERVICIOS
5 COPIA DE HISTORIA CLINICA
6 COPIA DE AUTORIZACION DE SERVICIO
7 COPIA DE CEDULA DEL COTIZANTE
8 CARTA EXPLICATIVA SOLICITANDO LA DEVOLUCION DEL REEMBOLSO
9 COPIA DE FALLO DE TUTELA EN EL CASO QUE APLIQUE
10 CERTIFICACION BANCARIA DEL COTIZANTE
11 OTROS
NOTA: DESPUES DEL EVENTO DEBE PRESENTAR MAXIMO EN 15 DIAS CALENDARIO (RES 5261 DE 5/8/94) LA CUENTA DE COBRO

Nombre y fecha de quien recibe:

LISTA DE CHEQUEO DE DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE REEMBOLSOS

N° DOCUMENTOS SI NO
1 FORMATO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO
2 CUENTA DE COBRO
3 TIQUETES ORIGINALES DE PASAJES
4 FACTURA ORIGINAL DE MEDICAMENTOS U OTROS SERVICIOS
5 COPIA DE HISTORIA CLINICA
6 COPIA DE CEDULA DEL COTIZANTE
7 COPIA DE AUTORIZACION DE SERVICIO
8 CARTA EXPLICATIVA SOLICITANDO LA DEVOLUCION DEL REEMBOLSO
9 COPIA DE FALLO DE TUTELA EN EL CASO QUE APLIQUE
10 CERTIFICACION BANCARIA DEL COTIZANTE
11 OTROS
NOTA: DESPUES DEL EVENTO DEBE PRESENTAR MAXIMO EN 15 DIAS CALENDARIO (RES 5261 DE 5/8/94) LA CUENTA DE COBRO

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