CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO DE LOS 12 MESES

(Becoña y Míguez, 1995)

DATOS PERSONALES

1. ___________

Grupo: ___________________________
Seguimiento: ______________________
Fecha: ___________________________ Hora: ____________________________

Nombre: ________________________________________________________________________
Apellidos: _______________________________________________________________________
Sexo: ____________ Edad: _____________________ Estado civil: ______________________
Estudios realizados: ______________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________________________

Domicilio actual:
c/_______________________________________________________ nº ______ Piso ______
Código postal ____________ Población ____________________ Ciudad __________________
Teléfono _________________/___________________

Otra dirección (paterna, hijos, amigos) a la que se dirige con frecuencia:

c/_______________________________________________________ nº ______ Piso ______
Código postal ____________ Población ____________________ Ciudad __________________
Teléfono _________________/___________________

Dirección del trabajo:

c/_______________________________________________________ nº ______ Piso ______
Código postal ____________ Población ____________________ Ciudad __________________
Teléfono _________________/___________________

Entrevistador:
Tiempo de la entrevista:
Información obtenida por:

©  Vicente E. Caballo 1
  /  Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

EVALUACIÓN A LOS 12 MESES

  1. ¿Actualmente fuma? Sí q No q (pasar a la pregunta 34)

  2. ¿Dejó de fumar al final del tratamiento? Sí q No q (contestar sólo las preguntas con
numeración en negrilla)

  3. ¿Cuándo volvió a fumar después del programa?_____________________________________

  4. ¿Cuándo tiempo estuvo sin fumar desde el final del programa?_________________________

  5. ¿Dejó de fumar a los 3 meses de haber finalizado el programa? Sí q No q

  6. Si fumaba a los 3 meses de haber finalizado el programa, ¿cuántos cigarrillos fumaba?_____,
de la marca__________________________________________________________________
  7. ¿Dejó de fumar a los 6 meses de haber finalizado el programa? Sí q No q

  8. Si fumaba a los 6 meses de haber finalizado el programa, ¿cuántos cigarrillos fumaba?_____,
de la marca______________

  9. ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?_______________, de la marca___________________

10. ¿Ha pensado en volver a dejar de fumar? Sí q No q ¿Cuándo?____________________

11. ¿Cuánto tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos q
Entre 6 y 30 minutos q
Entre 31 y 60 minutos q
Más de 60 minutos q

12. ¿Inhala el humo al fumar? Sí q No q

13. ¿Ha intentado dejar de fumar después de finalizar el programa? Sí q No q

14. Indique los intentos y el número de días abstinentes

Intentos Días abstinentes Intentos Días abstinentes

_______________ __________________ _________________ ___________________
_______________ __________________ _________________ ___________________
_______________ __________________ _________________ ___________________
_______________ __________________ _________________ ___________________
_______________ __________________ _________________ ___________________
_______________ __________________ _________________ ___________________

15. En sus intentos para dejar de fumar, ¿ha seguido algún procedimiento concreto para dejarlo?
Sí q No q
¿Cuál o cuáles?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

©  Ediciones Pirámide
 Cuestionario de seguimiento de los 12 meses  /  

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. ¿Cómo ocurrió la recaída?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

16.1. ¿Dónde estaba?__________________________________________________________

16.2. ¿Qué estaba haciendo?____________________________________________________
16.3. ¿Estaba tomando alcohol? Sí q No q
16.4. ¿Estaba tomando café? Sí q No q
16.5. ¿Quiénes estaban presentes? _______________________________________________
16.6. ¿Tenía cigarrillos a mano? Sí q No q
16.7. ¿Cómo los consiguió?

q a) _______________
q b) Se los ofrecieron
q c) Los compró
q d) Los encontró ¿Dónde? __________________________

16.8. ¿Cómo se sintió cuando cogió el cigarrillo?

q Feliz
q Ansioso
q Enfadado
q Neutral
q Relajado
q Deprimido

16.9. ¿Cómo se sintió después de fumar el cigarrillo?

q Optimista
q Aliviado
q Culpable
q Preocupado
q Desesperado
q Triunfal
q Como un fracasado

16.10. ¿Y con los siguientes cigarrillos?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

17. ¿Cuánto pesaba antes del tratamiento?________kg

18. ¿Después de finalizar el programa?
q Ganó peso___________kg

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  /  Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

q Perdió peso__________kg
q Mantuvo el peso

19. ¿Cuánto pesa actualmente?__________kg

20. Indique el número de consumiciones que suele realizar de las siguientes bebidas en un día
normal de la semana y en un sábado o domingo:

Día normal Sábado

de la semana o domingo
Cañas o cervezas (n.o)
Copas o vasos de vino (n.o)
Copas de sidra, champán (n.o)
Copas de coñac, whisky, ginebra, aguardiente (n.o)
Combinados: cubalibres, gin tonic, etc. (n.o)
Tazas de café (n.o)
Tazas de té (n.o)

21. ¿Considera que si quiere puede controlar sus deseos de fumar?

q Totalmente
q Bastante
q Algo
q Nada

22. ¿Cuál es la causa principal a la que atribuiría el que no haya podido dejar de fumar o mante-
nerse abstinente?

q a)________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
q b) Dificultad para controlar los deseos de fumar sobre todo en ciertas situaciones. ¿Cuáles?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
q c) Ganancia de peso
q d) Estar rodeado de otros fumadores
q e) Situaciones sociales (fiestas, reuniones, etc.)
q f) Presión importante o externa (separación, accidente, muerte de un familiar, etc.)

23. ¿Cuál ha sido la reacción de la gente que le rodea (esposa, hijos, amigos, compañeros) al
saber que ha vuelto a fumar?

q Excelente q Buena q Regular q Mala

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24. En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no fumó ningún cigarrillo?

q Ninguno q Uno o más

25. ¿Tiene la intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses? Sí q No q

26. ¿Y en los próximos 30 días? Sí q No q

27. ¿Y disminuir su consumo? Sí q No q

28. ¿Cuándo? ________________________________________________________________

29. Señale en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo) su intención de no fumar:

- ¿En los próximos 6 meses?_________________
- ¿En los próximos 12 meses?________________

30. ¿A qué achaca el que no haya dejado de fumar con nuestro programa?

31. ¿Cómo valora al día de hoy el programa de tratamiento que realizó hace un año?

32. En conjunto, ¿en qué medida está satisfecho con el servicio recibido?
33. Y para finalizar, ¿cuál es el grado de satisfacción de su vida personal actualmente?
q Insatisfecho
q Escasamente satisfecho
q Bastante satisfecho
q Muy satisfecho
q Extremadamente satisfecho

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

NO FUMADORES

34. ¿Ha fumado usted un cigarrillo, incluso una sola calada,

- en las últimas 24 horas? Sí q No q
- en los últimos 7 días? Sí q No q
- en los últimos 30 días? Sí q No q
- en los últimos 6 meses? Sí q No q
- desde el final del tratamiento? Sí q No q

35. Número de caladas 

36. ¿Cuándo? 

37. ¿Cuántas caladas/día? 

38. Número de caladas en la última semana 

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39. ¿Cuánto tiempo lleva abstinente? 

40. ¿Recuerda la fecha en la que fumó el último cigarrillo? (especifíquela) 

41. ¿Ha recibido apoyo de las personas que lo rodean para que se mantenga abstinente?

42. ¿Cuánto pesaba antes del tratamiento?_________kg

43. ¿Después de finalizar el programa?

q Ganó peso_________ kg
q Perdió peso________ kg
q Mantuvo el peso

44. ¿Cuánto pesa actualmente?__________ kg

45. Indique el número de consumiciones que suele realizar de las siguientes bebidas en un día
normal de la semana y en un sábado o domingo:

Día normal Sábado

de la semana o domingo
Cañas o cervezas (n.o)
Copas o vasos de vino (n.o)
Copas de sidra, champán (n.o)
Copas de coñac, whisky, ginebra, aguardiente (n.o)
Combinados: cubalibres, gin tonic, etc. (n.o)
Tazas de café (n.o)
Tazas de té (n.o)

46. Cuando le ha surgido una tentación o impulso a fumar:

– la ha controlado fácilmente? Sí q No q A veces q

– ¿qué estrategias ha utilizado para controlarlas?

47. ¿Qué representa para usted en el momento actual ser un ex fumador? 




48. ¿Qué ventajas ve en ello?

q _______________________________________
q Mejoría en la salud
q Económicas
q Mejor aspecto físico y estético
q Mejoría en sabores y olores
q No depender de una sustancia

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49. ¿Qué mejorías ha experimentado a nivel físico y psicológico desde que dejó de fumar? 



50. Desde la realización del PROGRAMA, ¿considera que ha empeorado en algo? 



51. ¿Considera que si quiere puede controlar sus deseos de fumar?

q Totalmente
q Bastante
q Algo
q Nada

52. Señale en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo) su intención de no fumar:

- ¿En los próximos 6 meses?_________________
- ¿En los próximos 12 meses?________________

53. ¿Cómo valora a día de hoy el programa de tratamiento desde que finalizó el suyo hace un
año?
q Total apoyo
q Bastante apoyo
q Algún apoyo
q Ningún apoyo

54. En conjunto, ¿en qué medida está satisfecho con el servicio recibido?

q Excelente q Bueno q Regular q Malo

55. Y para finalizar, ¿cuál es el grado de satisfacción de su vida personalmente?

q Insatisfecho
q Escasamente satisfecho
q Bastante satisfecho
q Muy satisfecho
q Extremadamente satisfecho

56. ¿Desea hacer algún otro comentario u observación que considere relevante?

Observaciones:
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©  Vicente E. Caballo