Procesos Disociativos y EMDR-Permanecer Conectado Copyright 2001,2003,2004 by Ulrich .F.

Lanius
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Procesos Disociativos y EMDR Permanecer Conectado



Ulrich F. Lanius, PH. D.

19636 Clyde Avenue
West Vancouver, B.C.
V7V 1L1
( 604 ) 925-6246
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Los procesos disociativos, comunes en una amplia variedad de desrdenes psicolgicos, ( p. ej.
TPET, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos disociativos , etc. ) pueden
interferir con el tratamiento eficaz de EMDR e incluso con los resultados positivos del
tratamiento. De este modo , el sistema de procesamiento de informacin puede ser colapsado y
cerrado, impidiendo la integracin y resolucin de la experiencia traumtica. Se propone un
modelo basado en el reciente desarrollo de la neurociencia y la neurobiologa de la disociacin, que
gua las intervenciones teraputicas en general, y el tratamiento EMDR en particular.
Se tratar la planificacin del tratamiento, la seleccin de dianas y el uso del procesamiento abajo-
arriba ( orientado al cuerpo ), opuesto al procesamiento arriba-abajo ( cognitivo y de estado del yo
). Los participantes se familiarizarn con las intervenciones especficas orientadas a minimizar los
sntomas disociativos, as como las tcnicas que ayuden a los clientes a reconectarse, una vez
aparecidos los procesos disociativos. Se describe as una aproximacin teraputica comprensiva,
que ayude a los clientes con sntomas disociativos a permanecer conectados y en algunos casos a
reconectar con su proceso de curacin, aumentando de ese modo la probabilidad del
procesamiento eficaz de informacin durante el tratamiento EMDR.












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A. METAS Y OBJETIVOS

Describir un modelo basado en recientes novedades en neurociencia y neurobiologa de la
disociacin, que gue las intervenciones teraputicas en general , y el tratamiento EMDR
en particular.

Familiarizar a los participantes con intervenciones que minimicen los sntomas
disociativos.

Poner al corriente a los participantes de tcnicas que ayuden a los pacientes a conseguir
conectarse, si ocurren procesos disociativos.

Ayudar a los terapeutas a aumentar la probabilidad de un procesamiento eficaz de
informacin, mediante el tratamiento EMDR.

B. EMDR Y DISOCIACIN

EMDR disuelve las barreras disociativas.

Parece afectar directamente a los procesos disociativos.


Se enfatiza en el Nivel I y II de entrenamiento tener mucha precaucin la usar EMDR en
individuos con sntomas disociativos significativos.

EMDR puede actuar con precisin, pues atraviesa la disociacin aumentando la
conectividad cerebral. Si existe material traumtico reprimido, el procesamiento de
informacin se produce de normal y rpida, sin desbordar el sistema.


Si la magnitud del material traumtico es demasiado amplia como par ser integrada,
pueden dispararse hiperactivacin y / o procesos disociativos, resultando frenado el
procesamiento de informacin.
Mecnica contra sierra elctrica.

C. SOBRE UN MODELO NEUROBIOLGICO DE LA DISOCIACIN

C1 El Cerebro Trirquico Modelo

El desarrollo evolutivo del cerebro ha producido tres estratos ( McLean, 1990 ):

Cerebro reptiliano ( sensoriomotor ).

Cerebro lmbico ( emocional ).

Neocorteza ( cognitivo )

Estas tres estructuras diferentes, interactan e influyen de forma simultnea ,
cohesionando globalmente.


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C2. Disociacin

El rasgo esencial de los procesos disociativos, es una perturbacin y / o alteracin en las
funciones normales de integracin de la personalidad, memoria y conciencia.

La disociacin incluye tres fenmenos mentales distintos.

La Disociacin Primaria, se refiere a la incapacidad para integrarlo que ocurre en la conciencia,
con los elementos sensoriales y emocionales del suceso , que no ha sido integrado en la memoria
personal y la identidad, y por tanto permanecen aislados de la conciencia habitual.

La Disociacin Secundaria, alude a la disociacin entre el yo observador y el yo experimentador,
p. ej. abandonar mentalmente el cuerpo en el momento del trauma y observar lo que ocurre desde
la distancia.

La Disociacin Terciaria, se refiere a que algunas personas desarrollan diferentes estados del yo
que contienen experiencias traumticas, y constan de identidades complejas con distintos
patrones cognitivos, afectivos y conductuales.

La alteracin de la conciencia interrumpe la integracin de informacin.

C3. Disociacin - Qu Ocurre en el Cerebro?

Recientes investigaciones del Mental Researh Institute donde se usaron esquemas con
imaginacin guiada ( Lanius et al., 2001 ), describen hipoactividad en la corteza prefrontal, el
cngulo anterior y el tlamo, durante la recuperacin de recuerdos traumticos en TPET.

Casualmente, tambin hay algunas reas con altas densidades de receptores opiceos.

Si se produce una gran disociacin, el cerebro se colapsa, literalmente, desconectando su base del
sistema lmbico y la neocorteza. As el tlamo anula las entradas sensoriales y las dirige a otras
zonas cerebrales donde puedan ser procesadas.

La disociacin interrumpe el procesamiento de informacin, desconectando esencialmente las
estructuras cerebrales inferiores del sistema lmbico y el neocrtex, en los que se lleva a cabo el
pensamiento de alto nivel.

La funcin talmica se ha relacionado con la neuroplasticidad.
La amgdala parece desconectarse; implicaciones que conciernen al aprendizaje y
condicionamiento al miedo.

En caso de Disociacin Terciaria, como los desrdenes disociativos ms graves, el proceso puede
extenderse hasta el colapso ( Lanius, en prensa ), provocando el surgimiento de algn fenmeno
de estados del yo separados y otras personalidades, posiblemente. Esto parece ocurrir junto a una
predominancia parasimptica, sobre la actividad del sistema nervioso simptico.





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C4. El Papel del Apego

El proceso parece ser exacerbado por una historia previa de trauma de apego.
El apego humano est mediado, en parte, por el sistema opiceo endgeno. Los circuitos cerebrales
involucrados en el mantenimiento de la conducta afiliativa, son precisamente aquellos ms
ricamente dotados de receptores opiceos.
El trauma relacional en los primeros nueve meses de vida, impacta negativamente en la experiencia-
dependencia de la maduracin de los circuitos lmbicos del cngulo anterior ( Schore 2001).
La ausencia de cuidado en las primeras semanas de vida, disminuye el nmero de receptores
opioides en el giro cngulado en ratones.
El escape cuando no hay escape .
En este estado pasivo el dolor insensibiliza y embota, y los opiceos endgenos se elevan para la
reduccin del dolor, la analgesia y la inmovilidad.
Disminuye la presin sangunea y la tasa cardiaca, aumentando la adrenalina en circulacin.
El trastorno de estrs traumtico del nio, la hiperactivacin y la disociacin, por lo tanto,
condicionan el TPET en la infancia posterior, la adolescencia y la adultez.
El abuso y / o abandono alrededor de los dos aos, afecta negativamente a la mayora del sistema
regulador cerebral humano: el sistema prefrontolmbico orbital ( Schore, 2001 ).
Procesamiento arriba-abajo; modulacin del afecto.



D. TRABAJAR CON CLIENTES DISOCIADOS

D1. Consideraciones Bsicas

Sentirse cmodo con esta poblacin clnica.
Sentirse cmodo con EMDR.
Son esenciales un buen rapport y sentimiento de seguridad.
Sensibilidad afectiva ( Schore, 2001 ).
Trabajar personalmente para evitar ser detonado por el cliente y viceversa.
Asegurarse de que el cliente est suficientemente estabilizado para comenzar con EMDR.
En clientes que no disponen de recursos internos, fuerza del yo, y que no pueden identificar
emociones y sensaciones corporales, utilizar el protocolo completo puede provocar sentimientos de
fracaso, frustracin y regresin.
Los clientes necesitan un sistema de apoyo vital externo al de la consulta.
No usar EMDR si los clientes experimentan problemas en su vida real, que impidan su capacidad
de colaboracin.
Disponibilidad de tener contacto telefnico entre sesiones para los clientes.









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D2. Ambiente en la Consulta

Confortable y no institucional.

El cliente necesita sentirse valorado ( problemas de apego ).

Iluminacin adecuada.

Distancia fsica.

Asiento en el suelo vs. silla, regresin vs. tomar tierra.

Texturas y objetos con calidad sensorial.

Objeto transicional; p. ej. cinta con la voz del terapeuta.

Aromaterapia.

Utensilios artsticos.

Permiso para alargar sesiones al comienzo o para completarlas y acuerdo para el procesamiento
incompleto.

E. PREPARAR PARA EL TRATAMIENTO EMDR

E1. Caractersticas de la Demanda y Expectativas
Importancia de la esperanza.

Caractersticas de la demanda e indicacin sobre la probable duracin del tratamiento.

Integracin prematura y / o parcial en trastornos disociativos severos.

Factores cognitivos como la expectativa, parecen disparar los sistemas opioides endgenos
reversibles con naloxona ( Amancio et al, 1999 ).

Estabilizacin vs. aumento de la disociacin.

E2. Consentimiento
Asegurarse de obtener consentimiento.

Si es necesario de las diferentes partes del sistema, en clientes con Trastorno de Identidad
Disociada. Os parece bien a todos vosotros ? A todas las partes de ti ? Alguna se opone ? .

Preparar al cliente con informacin relativa a los efectos de EMDR: puede detonar procesos
disociativos, flashbacks, pesadillas y sntomas fsicos.

Ensayar EMDR con sucesos traumticos menores.


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F. VALORACIN DE LA DISOCIACIN

F1. Consideraciones Bsicas

Informacin mnima necesaria vs. amplia historia.
Es valioso tomarse tiempo para recopilar una historia adecuada y formular un plan de
tratamiento, que comience por asegurar el desarrollo de los recursos para el procesamiento
de material traumtico.
Una historia detallada del trauma puede ser devastadora en las etapas iniciales del
tratamiento y / o inaccesible debido a las barreras amnsicas.
Para desrdenes disociativos polifragmentados ( conocidos comnmente por el criterio
DDNOS o TID ), es imposible usar a veces intervenciones de estados del yo y de
identificacin de partes al comienzo del tratamiento, debido a la tremenda complejidad del
sistema ( Rounzoin, 1994 ) y a veces puede ser desestabilizante si se inicia el tratamiento
demsiado pronto.

F2. Preguntas de Sondeo

Le ha contado la gente que usted dijera cosas que no recuerda ?
Se le han dormido alguna vez partes del cuerpo ?
Ha tenido experiencias extracorpreas, como verse a s mismo desde el techo ?

F3. Medidas Psicomtricas

Se recomiendan TSI y DES. ATR si el TSI es elevado.
Un SCID o DDIS ( disponible en http://www.rossinst.com/dddquest.htm ) tambin suele
ayudar, pero en algunos casos hay enmascaramiento de sntomas el rapport desarrollado con
el clnico es insuficiente.
Perfiles nulos de MMPI, sugieren trastorno disociativo. Elevada escala-F ( North et al., 1993
).
Somatizacin: SQD-20 ( Nijenhuis, 1999 ), DDIS tiene muchos tems centrados en
somatizacin.
Los procesos disociativos, ocurren en ausencia de puntuaciones significativas con otras
medidas. Algunos individuos con disociacin grave no muestran evidencia psicomtrica.
Las medidas del trauma no siempre fidedignas: una parte funcional del sistema puede estar
respondiendo.
Las sustancias de abuso habitual, pueden asociarse a puntuaciones bajas engaosas en
medidas de disociacin.
No fiarse necesariamente de las mediciones psicomtricas slo: los clientes a menudo las
enmascaran- sin ser conscientes de ello; informacin colateral.








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F4. Otros Potenciales Indicadores

Mltiples diagnsticos previos.
Primer grado en sntomas schneiderianos.
Evidencias de ataques - como sntomas- ( Lanius et al, 2000) y leves sntomas neurolgicos
( Gurvits et al, 2000 ).
La incapacidad para el ejercicio del lugar seguro, forma parte del diagnstco.
Vuelo al trauma durante el protocolo e instalacin de recursos.
Quedarse en blanco, ojos inmviles.
Cefalea.

G. TRABAJO PREPARATORIO ESTABILIZACIN

G1. Autoconsuelo, Toma de Tierra y Habilidades de Contencin

Centrarse en la estabilizacin , con frecuencia posibilita la integracin espontnea de las
partes.
Integracin vs. nivel de mejora del funcionamiento.
Proteger el funcionamiento del cliente suele significar el aumento de las defensas
disociativas.
Ejercicio del lugar seguro; la incapacidad para hacerlo puede ser diagnstica.
Quiz sea necesario sustituir seguro por relajante , confortable .
Si el lugar seguro es inadecuado, probar con oleadas de luz.
El lugar seguro con una burbuja.
Una caja.
La falta de habilidad para el autoconsuelo, normalmente imposibilita el uso de EMDR; es
necesario trabajar ms la seguridad.
Tcnicas de enraizamiento, sensoriales ( p. ej. Linehan , 1993 ).
DBT ( Linehan, 1993 ).
Desensibilizacin de Disparadores e Incitar el Reprocesamiento De Tour ( Popky, 1998 ).
Atencin plena y toma de contacto con el cuerpo ( p. ej. Levine, 1997 ); puede combinarse
con estimulacin bilateral.
Practicar la entrada y salida de la disociacin con el cliente.
Las tcnicas de estados del yo previas, pueden reducir el conflicto entre las partes y ayudar en
la sesin de contencin, pero tambin pueden ser problemticas al principio del tratamiento.
Utilizar tcnicas de contencin al comienzo y final de la sesin.











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G2. Desarrollo de Recursos

Desarrollo de recursos ( p. ej. Leeds, 2000 ).
Reduce los sntomas disociativos (Korn y Leeds, en prensa ).
Comenzar con estimulacin bilateral mnima.
Considerar el uso de estimulacin lateral cruzada.
Centrar la sensacin corporal.
Diagnstico de intolerancia al afecto positivo: probable desorden de apego.



G3. Diario

Aumenta la comunicacin entre partes disociadas y ayuda a reducir las barreras amnsicas.
Puede incrementar la perturbacin en etapas iniciales del tratamiento.
Facilita la metabolizacin del material traumtico en etapas posteriores.
Produce material para la seleccin de dianas.
Proporciona narracin, identidad, sentimiento de uno mismo.



H HACIA UN MODELO DE TRATAMIENTO PRINCIPIOS BSICOS

H1. Respuesta Bifsica al Trauma y Modelo de Modulacin

Van der Kolk ( 1987 ) ha propuesto convincentemente, una respuesta bifsica al trauma que
va de la hiperactivacin a la congelacin, la insensibilidad y la catatonia.
Ogden y Minton ( 2000 )han desarrollado un Modelo de Modulacin que da una
representacin visual de esta respuesta bifsica al trauma.
Hipotetizan un rango normal de activacin donde es optimizado el procesamiento de
informacin. En esta zona las personas sienten comodidad suficiente con su nivel activacin,
por lo que tiene lugar el proceso de la informacin somtica, perceptual, afectiva y cognitiva.
Si se da hiperactividad, el individuo probablemente lleve a cabo conductas de reduccin de la
tensin como disociarse, respuestas de congelacin e insensibilizacin en las que no es
posible el procesamiento de ms informacin, hasta el colapso total del cerebro.
Adems, si hay una historia amplia de trauma, cuando se accede a ste se puede dar una
hipoactividad, como respuesta condicionada a la excesiva hiperactivacin secundaria.
Por lo tanto, la tarea del clnico es ayudar al cliente a permanecer dentro de un nivel ptimo
de activacin, para aumentar el procesamiento eficaz de la informacin.










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H2. Abreaccin vs. Sntesis

Van der Hart et al. ( 1993 ), propusieron que la nocin de abreaccin sea reemplazada por la
de sntesis.

Durante la sntesis, los trazos de memoria sin procesar son integrados y procesados.

La abreaccin per s , no se traduce necesariamente en procesamiento de informacin.

La atencin plena durante el proceso teraputico es esencial para asegurar el crtex frontal: el
cliente aprende a observar el afecto y la sensacin, ms que a ser inundado por ellos.

Los movimientos oculares activan las cortezas frontal, temporal, y parietal ( Corbetta et al.,
1998 ).

La foco dual y el aqu y ahora , ayudan al procesamiento de informacin eficaz durante el
tratamiento EMDR. Es esencial que el enfoque dual sea mantenido para valorar el material
traumtico.

Permanecer en el presente es de suma importancia.

H3. Ir Despacio es Ms Rpido - La Necesidad de Valorar el Material Traumtico

La meta del tratamiento EMDR es el procesamiento eficaz de informacin, o la sntesis de un
procesamiento incompleto y disfuncional de informacin.

En individuos que no experimentan procesos disociativos mayores, esto normalmente sucede
de un modo eficiente.

Cuando se mantiene dentro del sistema nervioso una gran cantidad de informacin procesada
disfuncional e incompletamente, la sntesis rpida de dicha informacin ocasiona una
respuesta hiperactiva con el bloqueo subsecuente., p. ej. disociacin primaria o secundaria. El
sistema nervioso es inundado por esta informacin sobrecargada y lo satura.

Para evitar dicha saturacin del sistema nervioso, se requiere una cuidadosa y lenta
introduccin de la cantidad de informacin accedida, permitiendo el procesamiento elemento
por elemento, y as elaborar la informacin ( la menor cantidad reactiva, p. ej. informacin sin
procesar ), logrando el efecto buscado.

El terapeuta necesita responsabilizarse para preservar al cliente del procesamiento de algn
rasgo del trauma, ms que dejar al cliente la asociacin libre con el material traumtico
adicional, incluso sealando en la diana slo un mnimo aspecto de la experiencia traumtica.

La mayora de tcnicas comentadas se usan para derribar amplios agrupamientos de
informacin traumtica, con la idea de facilitar la metabolizacin y permitir lo que ha sido
descrito como una abreaccin fraccionada.



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I INTERVENCIONES BSICAS

I1. Modalidad

Los golpecitos o tonos auditivos parecen ser menos estimulantes que los movimientos
oculares, que parecen activar ms reas cerebrales por la mayor complejidad de sus circuitos
neurales.

Las grabaciones bilaterales con msica parecen facilitar el procesamiento en los sujetos,
posiblemente al inducir relajacin, ya que se ha insertado la estimulacin bilateral en las
piezas de msica

Los toquecitos en la mano pueden ser increblemente prcticos en muchos casos, pero hay que
asegurarse de que el paciente se siente cmodo con el tacto.

La calidad del tacto est relacionada con la activacin de la corteza orbitofrontal.

Adems, el uso teraputico del tacto, si se ejecuta adecuadamente, puede proporcionar alivio
para la profunda vergenza que sienten los clientes con historia de abuso sexual, quienes a
menudo se sienten intocables .

Ensear al cliente que el tacto no tiene por qu ser sexual.

Percatarse de implicaciones ticas. Si hay dudas, no llevarlo a la prctic.

I2. Duracin de las series

Pueden usarse series cortas para valorar el material, de modo que slo se introducir material
nuevo limitado en cada serie.

Si el paciente es capaz de permanecer en el presente, a veces sern necesarias series muy
largas debido a la amplitud del material traumtico a que acceda el cliente.

Utilizar datos no verbales para calibrar la duracin de la serie, p. ej. cambios

en el movimiento ocular, tensin facial, postura corporal, tasa respiratoria, color facial,
salivacin, etc.

Verificar con el cliente a menudo.

Acordar una seal de parada y continuacin.

El cliente, adems de centrarse en la informacin del pasado que est siendo procesada
internamente, debe ser capaz de atender siempre a los estmulos presentados por el clnico.




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I3. Cambio de Direccin y Modalidad

Cuando se utilizan movimientos oculares, intentar cambiar de direccin con frecuencia.
Esto ayuda a facilitar el procesamiento bloqueado y a integrar la informacin almacenada
disfuncionalmente.
Puede combinarse con Cartografa Espacial.
Probar distintas modalidades; las diferentes partes pueden responder variadamente.

I4. Concentrarse en el Cuerpo

Preguntar al cliente qu est sintiendo en el cuerpo.
Centrarse en la sensacin fsica.
Acercamiento minimalista para intervenciones de estados del yo: Si esa sensacin fsica
tuviese voz, qu dira? .
Considerar el Procesamiento Abajo-arriba.

J. ENTRETEJIDO

J1. Instalacin de Entretejido de Recursos

La instalacin del Desarrollo de Recursos ( Leeds, 2000 ), ha de ser previa al enfoque del
procesamiento del trauma.
Permite al clnico entretejer experiencias positivas cuando el procesamiento continuado del
material traumtico llega a perturbar al cliente.
La funcin del terapeuta como regulador externo afectivo, es similar a la parental en la
infancia temprana.
Mientras que algunos pacientes acceden espontneamente a estados del yo positivos, al
autocuidado, al lugar seguro, etc. al procesar, las personas con historial de abandono severo,
sin capacidad de autoconsuelo, probablemente tienen un insuficiente desarrollo de
importantes estructuras cerebrales frontales ( Schore, 1994 ).

J2. Entretejido de Contencin y Toma de Tierra

Explicar al cliente que se usarn tcnicas de contencin cuando est en riesgo de quedar
atrapado en un estado disociativo.
Pedir al cliente que procese el material en su lugar seguro, dentro de una burbuja, etc.
Se puede combinar con Intervenciones en Estados del Yo y Tcnicas de Distanciamiento;
p. ej. pedir a todas las partes que se renan en el lugar seguro y que la que se sienta
suficientemente a salvo, observe cmo pasa el material por la pantalla.
Centrarse en los sentidos olfato, gusto, odo, tacto y vista.









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J3. Seguridad, Responsabilidad, Alternativas

A menudo es ser necesario un entretejido educacional en ocasiones extenso.

Nueva informacin.

Estoy confuso.

Qu ocurrira si fuese tu nio.

Metfora.

Supongamos.

Mtodo socrtico.


J4. Tender un Puente Afectivo ( Salir a Flote )

Puede usarse con cognicin, afecto y sensacin somtica.

Esta intervencin aumenta la conectividad normalmente.

Muy eficaz con sntomas disociativos relativamente leves.

En trastornos disociativos severos es necesario usarlo con precaucin, pues podra aumentar
el acceso a material traumtico que, potencialmente, podra arrollar al paciente.

Atacar de abajo-arriba.

El puente afectivo espontneo tras el tratamiento EMDR, ms all de la consulta del
terapeuta, probablemente precise en la mayora de los casos de atencin urgente y / u
hospitalizacin entre las sesiones.


J5. Humor

El humor es integrador ( p. ej. Goel y Dolan , 2001 ).

Estimula el crtex prefrontal.

Relacionado con el procesamiento de recompensa.







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K. TCNICAS DE DISTANCIAMIENTO

K1. Tcnicas de Pantalla

Ayudan al paciente a obtener distancia psicolgica del suceso traumtico ( Putnam, 1989 ),
pues permite elaborar el material traumtico.
Se pide al cliente que visualice una gran pantalla sobre la que se proyecta el material a
procesar. Se le pide que imagine que tener un mando a distancia similar al de un video, con el
que las imgenes pueden ser aceleradas o ralentizadas, congeladas, rebobinadas hacia atrs o
al revs, hay pausa y parada, color, sonido, brillo, etc.
El cliente incluso dispone de un zoom para la imagen, o puede dividir la pantalla para visionar
distintos sucesos simultneamente. En los casos en que se hayan identificado los diferentes
estados del yo o partes, el terapeuta puede trabajar junto al cliente, con los estados del yo y / o
partes que tengan algo que ver con lo que se ve en la pantalla.

K2. Barreras

Las barreras pueden ayudar tambin al paciente a elaborar el material traumtico,
incrementando la distancia psicolgica.
Pedir al paciente que se imagine tras un muro de cristal o en una burbuja de vidrio.
Algunos clientes para sentirse seguros necesitan mejoras como cimientos, sistemas de
ventilacin, etc. El cristal puede ser blindado e irrompible y del color que los clientes asocien
con la curacin ( como en la tcnica de las oleadas de luz ).
El cliente procesa el material tras esta barrera.

L. VARIACIONES DEL PROTOCOLO

L1. Protocolo para Fobias

En textos de Shapiro 1999 / 2001, se seala que al trabajar con traumas mltiples se ha de
comenzar con los diez recuerdos ms perturbadores. Aunque siempre se necesite el ltimo
para incorporarlo al tratamiento, no debe ser necesariamente localizado antes.
El modelo de 1995 / 2001 de Shapiro, tambin reconoce con claridad en algunos casos, la
importancia de localizar los recuerdos traumticos no tan pronto. As lo manifiesta el
protocolo de fobias, que comienza con sucesos subordinados hasta la primera de las
experiencias peores.

L2. Diana en la Secuencia del Dearrollo

Enfatizar el Modelo de Desarrollo Estratgico de Kitchur.
Los clientes con sntomas disociativos importantes encubren con frecuencia el miedo al
tratamiento, y desarrollan distorsiones que necesitan ser revisadas antes de afrontar el
procesado de los peores recuerdos.
La mayora del cuadro de sntomas y la historia son complejos; suelen verse implicados
problemas tempranos de apego y de desarrollo personal, por lo que resaltamos la
conveniencia de empezar con el procesamiento del material ms temprano.


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Distribuir el material en la secuencia en la que se ha vivido, y colaborar en la formacin de
esquemas y defensas que reducirn la ocurrencia de sesiones incompletas, por alimentar
recuerdos ( al principio ) de creencias bloqueadoras ( de recuerdos ms antiguos ).
nfasis en experiencias maternales, paternales y parentales. Incluyendo otras figuras de
apego.
No es posible siempre la diana del recuerdo ms temprano y / o a veces se advierte el dao en
desrdenes disociativos.

L3. Diana de Experiencias Prenatales y Perinatales

Indagar sobre complicaciones prenatales o perinatales.
Si es posible, alentar al paciente a obtener informacin corroborada por los padres.
Buscar cualquier diana de trauma perinatal o neonatal ( Becker , 2000 ) anterior a la relacin
parental, e incluirla en la secuencia del desarrollo.
Desarrollar recursos utilizando la experiencia prenatal anterior al trauma ( OShea, 2002 ).

L4. Procesamiento Abajo-Arriba

El cliente necesita experimentarlos dentro de su cuerpo para el procesamiento eficaz de
EMDR.
Las experiencias fuera del cuerpo son uno de los sntomas disociativos ms comunes.
Si este estado se alarga en el tiempo, no se puede llegar a un procesamiento eficaz. Mientras
el cliente est disociado no hay procesamiento de informacin.
Toda experiencia traumtica no procesada, est en algn tipo de extensin preverbal
( terror mudo ) y / o precortical.
Puede usarse EMDR para ayudar a los clientes a tomar contacto con su cuerpo y fomentar la
atencin plena con respecto al cuerpo. Esto puede lograrse con dianas solamente de
sensaciones fsicas, como se suele hacer en las terapias corporales. Por lo tanto el protocolo
EMDR estndar integra todos los niveles de procesamiento.
Procesamiento arriba-abajo vs. abajo-arriba. - Secuencia Sensoriomota (Ogden y Minton,
2000 ).
Atacar de abajo-arriba.
El terapeuta puede elegir centrarse slo en el protocolo estndar sobre sensaciones fsicas,
modificarlo alternativamente o no hacerlo con sucesos traumticos, cogniciones asociadas y /
o emociones que hayan sido objeto de dianas inicialmente.
Se pedir a los clientes focalicen slo las sensaciones fsicas, usando el clnico una Posicin
Activa para centrar al paciente en las sensaciones corporales, minimizando as la integracin
espontnea de afecto, cognicin y experiencia sensorial que se dara en una abreaccin
intensa.
El terapeuta puede emplear frases como Cntrate en tu cuerpo, Dnde lo notas en tu
cuerpo? , Qudate en tu cuerpo , Nota en todo caso si aumenta ( la sensacin corporal ),
disminuye o se queda igual .






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Si el cliente tiene dificultad en ubicar la sensacin corporal o si experimenta mltiples
sensaciones, pedirle que ponga su mano donde tenga la sensacin ms intensa.
Esto fracciona el material traumtico al separar el procesamiento somatosensorial del
cognitivo y afectivo.
La voz del terapeuta ha de reflejar una Posicin Activa y arraigado en la Toma de Tierra.
Facilita el procesamiento al nivel ms bsico y primitivo, el nivel somatosensorial.
Este modo de procesamiento normalmente es insuficiente para la reslucin completa del
trauma, pero desarrolla la atencin plena y es un paso preparatorio para el posterior
procesamiento cognitivo y afectivo.


L5. Tcnica de Un Ojo y Estimulacin Sensorial Unilateral

Se puede usar la estimulacin sensorial lateralizada como medio auxiliar eficaz de
psicoterapia ( Schiller, 2000 ).
Cook y Bradshaw ( 2000 ) han desarrollado una tcnica que realiza EMDR con un ojo cada
vez .
Se pueden sustituir otros tipos de estimulacin bilateral, especialmente cuando sea evidente
una prdida sensorial unilateral distinta de la visin.
Ayuda en la valoracin del material perturbador; menos activacin.
Procesamiento de la respuesta de insensibilidad.


L6. Posicin Activa

Ms que estar slo junto a , como dice el protocolo estndar, el terapeuta guiar al cliente
alentando la conversacin a veces, mientras se procesa con estimulacin bilateral.
Palabras de consuelo est bien ... slo es algo del pasado , repetir las instrucciones
estndar a intervalos regulares del tipo qudate ah , observa .
El terapeuta puede recordar al cliente las metforas descritas inicialmente en la fase de
preparacin ( p. ej. video con un tren).
Pueden incluirse recordatorios sobre la respiracin e indicaciones sobre el material a
focalizar para valorar el procesamiento de informacin.
Ayudar al foco dual en el procesamiento, si el cliente se disocia fcilmente al aumentar la
entrada sensorial.
El terapeuta puede comprobar verbalmente con el cliente si est bien para continuar con una
base slida.


L7. Trabajar con el Arte

El trabajo artstico producido por el cliente puede usarse como diana para el procesamiento
EMDR; permite a menudo algo de distancia al cliente atribuyendo sensaciones, emociones y
cogniciones a representaciones de s mismo, mas que al yo inmediato.






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Tambin es til cuando el cliente ha entrado sin darse cuenta en un estado de terror mudo,
aunque al mismo tiempo muestre que contina el procesamiento.
Ms que hacer al paciente verbalizar su experiencia, pedirle que realice un boceto con lpices
o ceras y dibuje lo que est sucediendo.
Usar como diana posterior la imagen producida por el cliente.

L8. Procesamiento en Silencio

Para reducir el afecto intenso, especialmente relacionado con una fuerte vergenza, a veces
ayuda al terapeuta que el cliente no informe verbalmente y procese el material en silencio.
Reprocesar despus este material con informe verbal cuando el paciente est preparado para
hacerlo.

M. INTERVENCIONES EN ESTADOS DEL YO Y SIMILARES

M1. Terapia de Estados del Yo

Fragmentacin del yo ( Watkins y Watkins , 1997 ).
Estados del yo descritos como partes, estados del s mismo, objetos / familia internos, etc.
( Forgash y Bergman, 1999 ).
Segmentacin de la personalidad en estados del yo como puntos del continuo de la
disociacin, debido a la diferenciacin normal del trauma.
Los lmites varan desde fluidos , a permeables o rgidos.
Pueden estar organizados para realzar la adaptacin en el afrontamiento de sucesos
especficos o de problemas.
Pueden estar definidos por dimensiones temporales, indicando la edad en la que ocurri su
formacin, p. ej. nio, adolescente o adulto, afecto, cognicin, etc.
Cartografa.
Permitir la elaboracin del procesamiento de informacin, al centrarse en diferentes partes del
yo, con la indicacin del terapeuta al cliente de que se fije en los estados del yo o partes, p. ej.
Hablar a Travs de .
Procesamiento arriba-abajo.
Usar con cada uno a menudo las Tcnicas de la Sala de Conferencias y la de la Mesa
Disociativa.
En ocasiones es imposible en TID polifragmentada, debido a la suma complejidad que
conlleva, y posiblemente desestabilizara en las etapas iniciales del tratamiento.
Una aproximacin minimalista a la terapia del yo, combinada con el Enfoque Corporal y / o
el Procesamiento Arriba-abajo, funcionan de este modo: si el cliente sufre un bucle con el
procesamiento corporal, pregntele si esta sensacin fsica hablase, qu dira? y hacer
una diana.









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M2. Trabajo con el Nio Interior

Uso de Entretejidos.

Sostener, abrazar, reconfortar, acariciar, consolar.

Utilizar con una Posicin Activa.

Dar informacin al nio interior: Ahora ests a salvo...no ocurrir ms , etc.

Oleadas de luz; el adulto abraza al nio interior.

Puede ser desestabilizador en las primeras etapas del tratamiento.

Algunos pacientes no acceden a ello.

M3. EMDR en Paralelo vs. Serial

El tratamiento EMDR en individuos con trastornos disociativos graves, puede darse en
paralelo mediante la Divisin Ocular , para que algunas de las partes se involucren en el
recuerdo, utilizando las Tcnicas de Pantalla, Mesa Disociativa y Hablar a Travs de.

Otras veces es ms apropiado que cada parte procese el recuerdo de forma separada, una tras
otra.

Las distintas partes pueden requerir VOC, SUD, NC y PC diferentes.

M4. Tcnicas de la Mesa Disociativa y Sala de Conferencias

Una sala de conferencias imaginaria con una mesa y sillas para las partes ( Fraser, 1992 ).

En su lugar, se puede utilizar la curacin en crculo.

Usar en combinacin con las Tcnicas de Pantalla.

Comprobar peridicamente si todas las partes siguen presentes.

Verificar si todas las partes muestran o disminuyen en SUDS.

Ms tarde ir al protocolo estndar.

Hacer un chequeo corporal a todas las partes.

Slo tras el procesamiento completo del trauma, nosotros somos uno (Rounzoin,
1994 ).





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M5. Hablar a Travs de

Hablar a todas las partes del sistema.
Es til para contratos, establecer lmites, etc.
Quiero que todas las partes me escuchen .
Pedir al paciente que se asegure de que todas las partes han recibido y comprendido la
informacin.
Reconocer que las distintas partes pueden tener problemas para seguirlo, pero que el sistema
es responsable de la persona en su totalidad.

M6. Procesamiento Dual

Conducirlo a un estado positivo y cooperador, que haya sido desarrollado previamente usando
el protocolo de instalacin de recursos ( p. ej. alguien de una pelcula , etc. ), como la
Instalacin de Entretejido de Recursos.
Alternar el foco posteriormente con el procesamiento del material traumtico.
Preexistencia de un estado interno colaborador ( comn en Trastorno de Identidad Disociada
).
Locutores serenos, racionales y objetivos, p. ej. mujer sabia.
El terapeuta solicita de ambos una Posicin Activa, y que sirva de modelo al cliente sobre el
enfoque en un momento dado.


M7. Progresin de la Edad

Si el cliente experimenta distrs elevado y es incapaz de seguir el procesamiento, pueden estar
atrapados en un estado infantil.
Preguntar al paciente qu edad siente. Si no hay respuesta, pedirle que saque su DNI o
permiso de conducir y que compruebe su edad.
Si el cliente no es capaz de conectar con su yo adulto, pedirle que crezca y experimente cmo
su cuerpo se hace mayor, sealando su cumpleaos, etapas del desarrollo, etc. Al final,
verificar con el cliente qu edad siente de nuevo.
En casos extremos, combinar el uso de Olor y Gateo Cruzado.


M8. Cartografa Espacial

Pedir al cliente que mueva sus ojos alternativamente en varias direcciones y que indique sus
sensaciones fsicas, emociones, pensamientos, imgenes, etc.
Muchos individuos informarn de experiencias diferentes, dependiendo del sitio al que
dirigen su mirada; algunos hablarn de distintas partes o estados del yo.
Utilizar una grfica de rejilla simple para crear un mapa espacial.
Usarla para procesar y acceder al material especfico, pidiendo al cliente que mire en
determinada direccin, que acceda al material y luego lo procese.







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N. OTRAS ESTRATEGIAS

N1. Actividad de la Cefalea

Frecuente en la base del crneo, en la zona dorsal del cuello.
Sugiere a menudo un proceso disociativo.
Evaluar para estados del yo no-cooperadores.
Pedir al cliente que se centre en el dolor y pregunte qu trata ste de decirle.
El dolor de cabeza parece responder bien a movimientos circulares o en forma de 8 -
integradores?.

N2. Olor

La nica modalidad sensorial cuyos canales sensitivos no viajan exclusivamente a travs del
tlamo, si no que van directos al sistema lmbico y a la corteza frontal y de all vuelven al
tlamo.
Oler sales en la poca victoriana. Pedir al cliente que lleve su fragancia favorita y la use si hay
signos de disociacin.
Probar antes de usarlo para evitar posibles disparadores con el olor.

N3. Gateo Cruzado

Tcnica kinesiolgica educacional ( Dennison y Hargrove, 1985 ).
Inusual, estimulacin bilateral cruzada.
Tocar cada rodilla con el codo contrario.

N4. Tabla de Equilibrio

Se usa una tabla de equilibrio en el tratamiento de dificultades de aprendizaje y desarrollo;
puede ser til para proteger al cliente de disociarse ( A. Cook, comunicacin personal ).

O. PSICOFARMACOLOGA

O1. Estabilizacin vs. Velocidad de Procesamiento reducida

Antidepresivos, estabilizadores del nimo, ansiolticos y antipsicticos.
Estabilizar al cliente es ms importante que un procesamiento eficaz.
Los clientes con TID pueden tener respuestas variables a la medicacin, incluyendo efectos
paradjicos.
Los neurolpticos atpicos pueden estar indicados en traumas severos, relacionados con
desrdenes de disociacin graves; particularmente dosis bajas antes de acostarse.








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Risperidona ( risperdal ) y olancepina ( Zyprexa ) parecen ser de gran ayuda.Datos de ensayo
clnico de Eli Lilly y Co. Sugieren que la droga para lceras nizatidina, puede reducir el peso
ganado con la olancepina ( Zyprexa ). sta parece influir realmente en la fluvoxamina y
tambin en la topiramata.

Cuando el cliente est ms estable, reprocesar el material con la medicacin reducida.

Los opiceos en dosis a largo plazo, pueden bloquear el procesamiento completamente.


O2. Reduccin de la Disociacin y Aumento del Procesamiento

Los SSRI parecen reducir los sntomas disociativos de forma importante en algunos,pero no
en todos los clientes.

Los SSRI son conectivos, y por tanto pueden sufrir rechazo en la disociacin.

Los clientes con disfuncional atencional significativa, as como la depresin refractaria al
tratamiento se benefician a veces e la terapia estimulante.

Los neurolpticos atpicos parecen reducir los sntomas disociativos y se ha informado de un
aumento del funcionamiento frontal.

Los beta-bloqueadores se han utilizado tradicionalmente en terapia conductual, para cubrir la
activacin fisiolgica secundaria a la ansiedad; por ello limita la ansiedad general.


O3. Antagonistas Opioides y Disociacin

La naltrexona, un antagonista opioide ayuda a reducir los sntomas disociativos ( Bohus et al.,
1999 ).

El bloqueo del receptor opioide parece bloquear los sntomas disociativos.

Los antagonistas opioides facilitan el procesamiento EMDR ( Ferrie y Lanius, 2001 ).