SEPSIS
Se define como sepsis con
DEFINICIÓN Y TÉRMINOS ASOCIADOS
Sepsis: Es una disfunción orgánica
causada por una respuesta
desregulada del huésped ante una
infección que pone en peligro la vida
de la persona.
Infección: Invasión de tejidos,
normalmente estériles, por bacterias,
hongos y virus lo cual genera una
respuesta del huésped.
Bacteriemia: Presencia de bacterias
en sangre, demostrada por un
hemocultivo positivo.
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS): Respuesta del
huésped al “peligro” ya sea en
presencia de infección o no, que se
manifiesta por al menos 2 de los
siguientes parámetros:
 Frecuencia cardiaca > 90 Ipm.
 Frecuencia respiratoria > 20
rpm o PaCO2 <32 mmHg.
 Temperatura < 36⁰C o > 38⁰C.
 Leucocitos < 4.000 mm³ o >
12.000 mm³ o > 10% de células
inmaduras.
Shock séptico: El shock séptico es una
subdivisión de la sepsis en la que las
anomalías circulatorias y nervioso y en ocasiones, causa
celulares/metabólicas subyacentes,
son lo suficientemente profundas
como para aumentar sustancialmente
la mortalidad.
hipotensión (PA sistólica <90 mmHg o
40 mmHg menos que la presión
normal del paciente) por lo menos
durante 1 hora, no obstante la
administración suficiente de líquidos o
necesidad de vasopresores para
mantener la presión sistólica ≥ 90
mmHg o la presión arterial media ≥ 65
mmHg, además de un nivel de lactato
sérico > 18mg/dL. Con estos criterios,
la mortalidad hospitalaria supera el
40%.
CAUSAS
Múltiples microorganismos
pueden inducir sepsis y shock séptico.
Los gérmenes gram negativos han
sido tradicionalmente los causantes
de un mayor número de sepsis
bacteriana cuadros más graves de
sepsis y shock séptico (E.coli,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus y
Pseudomonas) además de gérmenes
gram positivos (sobre todo por
estafilococos) ambos suponen un 70%
de los casos y en menor medida, por
hongos y parásitos.
Los focos de infección más
frecuentes en la sepsis son:
respiratorio, urinario, digestivo y
bacteriemia primaria, seguidos, más
lejos, por piel/tejidos blandos, sistema
desconocida. Las cuatro primeras
localizaciones suponen el 85% de los
casos.
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 En los últimos años ha cambiado la transcurso de la enfermedad estos 2
epidemiología debido a la inducción procesos se desarrollan
de gérmenes resistentes, a la conjuntamente.
aparición de terapias
inmunosupresoras y a la  SIRS: el primer paso para el
generalización de catéteres y desarrollo del SIRS consiste en
dispositivos endovasculares, la activación de receptores de
aumentando la incidencia de sepsis. reconocimiento de patrones
(PRR) como los receptores tipo
Toll (TLR), receptores tipo NOD
(NLR), receptores tipo RIG
FISIOPATOLOGÍA
(RLR), y los receptores tipo
La sepsis es un síndrome lectina C (CLR) de los cuales
clínico caracterizado por una los TLR son los mejor
respuesta multisistémica al daño caracterizados, se expresan en
producido por el/los microorganismos células como macrófagos,
que consiste en una agrupación de células dendríticas, neutrófilos,
procesos complejos de activación LB, células endoteliales, entre
celular que permiten que se activen otras. Todos los PRR se
neutrófilos, monocitos, linfocitos y encargan del reconocimiento
células del endotelio vascular. de los patrones moleculares
asociados a patógenos (PAMP)
Al mismo tiempo el organismo o microorganismos (MAMP),
responde a tal estimulo, produciendo patrones asociados a daño
una gran cantidad de eventos como: celular (DAMP).
respuesta del sistema inmune, Los PRR activan diferentes
desequilibro entre antioxidantes y cascadas de señalización
oxidantes, desbalance de los intracelular induciendo una
receptores intranucleares, transcripción genética y
coagulopatías, alteraciones en la liberación de múltiples
microcirculación y del sistema del medidores inflamatorios de la
complemento. inmunidad innata, que lleva a la
1. Respuesta del sistema inmune: activación de la inmunidad
Está caracterizado por lo que es el adaptativa generando una
síndrome de respuesta inflamatoria “tormenta de citocinas-
sistémica (SIRS, por sus siglas en quimiocinas”.
inglés) y síndrome de respuesta El objetivo de la respuesta
antiinflamatoria compensatoria innata es la erradicación de los
(CARS, por sus siglas en inglés), PAMP y DAMP seguido de la
aunque el SIRS comienza respuesta adaptativa con la
tempranamente que el CARS, en el resolución del proceso

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 inmunológico. Estos
mediadores inflamatorios al
liberarse actúan sobre órganos
remotos del lugar donde se
originan lo que favorece el
desarrollo de manifestaciones
clínicas que constituyen el
SIRS.
 CARS: este síndrome se
origina luego de que el LT
CD4+ presenta al fagocito el
antígeno lo cual provoca la
diferenciación de 4 subtipos
(Th1, Th2, T reguladores, T17).
Primero el T regulador libera IL-
10 que se encarga de múltiples
funciones inmunosupresoras
(regulación negativa de TNF,
TGF-β, etc.), luego el T17 se
encarga de la quimiotaxis y
múltiples procesos de
inmunosupresión (apoptosis,
depleción de linfocitos y CD).
Estos mecanismos de
inmunosupresión son
mediados por el aumento de la
expresión de moléculas
coestimuladoras las cuales
median cambios en el amiente
inflamatorio.
2. Desequilibrio entre antioxidantes y
oxidantes: Los neutrófilos y
macrófagos liberan en estado normal
pocas cantidades de especies
reactivas de oxigeno (ERO) y
especias reactivas de nitrógeno
(ERN), las cuales producen cambios
en las membranas, proteínas y ADN
mediante oxidación, controlados
normalmente por los antioxidantes. El
desequilibrio comienza cuando los
ERO y ERN aumentan en exceso en
presencia de la inflamación
exagerada, no permitiendo al factor
nuclear de transcripción (Nrf2) «que
tiene como función el control y
regulación de los antioxidantes» llegar
al núcleo para el control de los
antioxidantes, interfiriendo en el
continuo balance oxidantes-
antioxidantes, alterando el sistema
REDOX.
3. Receptores nucleares y depleción
del ATP: ERO y ERN ocasionan un
daño en la señalización de los PPAR;
los receptores activados por
proliferadores de peroxisomas
(PPAR), son receptores nucleares que
controlan proliferación y diferenciación
celular, regulan negativamente la
expresión de mediadores
proinflamatorios, entre otras
funciones; por lo tanto, este daño en la
señalización favorece la intensidad de
la respuesta inflamatoria sistémica.
Además, ERO daña de igual forma los
transportadores de electrones de la
mitocondria, inhabilitando este
organelo para la adecuada producción
de ATP, originando finalmente la
disfunción celular.
4. Coagulopatías: La respuesta que
produce el organismo ante la infección
estimula la liberación del factor tisular
y también disminuye la función de los
mecanismos anticoagulantes (↓ en
actividad de la proteína C, ↓
antitrombina, y ↓ del inhibidor de la
actividad del factor tisular), añadido a
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esto favorece la formación de trombos
las fibras de ADN liberadas por los
neutrófilos, produciendo perfusión DIAGNÓSTICO CLÍNICO
tisular. Las manifestaciones clínicas propias
de la sepsis son inespecíficas entre
Hipoperfusión tisular + vasodilatación
individuos.
+ hipotensión + perdida de función
endotelial= ↓ en la oxigenación de Fiebre: frecuente pero no constante,
tejidos y falla orgánica. incluso se presenta en ocasiones
hipotermia (ancianos, IS, alcohólicos,
5. Alteraciones de la microcirculación:
entre otros), además de mialgias por
Además del ambiente procoagulante,
↑ del tono muscular.
se presenta un aumento en la
adhesión de células al endotelio (por Neurológico: se puede producir
un aumento en la expresión de desorientación, estupor, coma.
moléculas de adhesión por parte del
endotelio) y se produce una Endocrinometabólicas: acidosis
desregulación del tono vasomotor por láctica por el ↑ de la glucolisis y ↓ de
perdida de la sensibilidad al estímulo la excreción hepática y renal de lactato
adrenérgico de las células musculares y piruvato, aceleración del
lisas arteriolares debido a múltiples catabolismo de proteínas →
agresores (ERO, óxido nítrico, IL-1, IL- disminución de los niveles de
6, TNF-α). albúmina, a menudo hay hiperglicemia
pero en ocasiones por déficit de la
6. Sistema del complemento: Tanto gluconeogénesis y liberación excesiva
por la vía alterna como por la vía de insulina, producen hipoglicemia.
clásica se produce la activación de C5,
que por la agresión del patógeno hay Cardiovasculares: ↓ de resistencia
un ↑ en la expresión de receptores en vascular periférica → ↑ FC y GC, ↓
los neutrófilos y ↓ la expresión en fracción de eyección.
células no mieloides (cardiomiocitos,
Hematológicas: es frecuente la
células de Kupffer, células epiteliales
presencia de leucocitosis con
del alveolo) que conlleva a una
neutrofilia o leucopenia,
parálisis del sistema inmune,
trombocitopenia en el 10-30% de los
disfunción en los cardiomiocitos, CID y
casos.
lesión pulmonar aguda.
Pulmonares: una de las
Por tanto, con esta
complicaciones más frecuentes,
fisiopatología tendremos como
caracterizado por distres respiratorio,
resultado que los órganos más
cuando se presentan infiltrados
afectados son: endotelio, hígado,
pulmonares difusos, hipoxemia en
pulmón, corazón.

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sangre arterial (PaO2/FiO2 <300) en
ausencia de neumonía e insuficiencia
cardiaca indican lesión pulmonar
aguda, cuando la hipoxemia es más
pronunciada (PaO2/FiO2 <200)
estamos en un síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda.
Renales: oliguria e hiperazoemia y
deterioro de la función renal de forma
reversible en pacientes con shock
séptico, en casos graves se presentan
necrosis tubular aguda por
hipotensión que ocasionan IRA.
Digestivas: alteración de pruebas de
función hepática e ictericia colestásica
(principalmente a expensa de
bilirrubina directa). Ulceras por estrés,
complicadas con HDS.
DIAGNOSTICO ANALÍTICO
PCR: establece la presencia de
inflamación, pero no es específica ni
tiene relación con la gravedad de la
enfermedad, sirve para valorar la
respuesta del paciente al tratamiento.
Ácido láctico: es un marcador de
hipoxia celular, frecuente su elevación
en caso de shock séptico. Es
fundamental su determinación a
inicios de la enfermedad ya que es un
buen predictor de mortalidad.
Procalcitonina: prueba de elección ya
que es un marcador más específico
para el diagnóstico de infección
bacteriana, durante la infección con
repercusión sistémica, se produce en
sitios extratiroideos no determinados.
Valor normal sérico es inferior a
0,1ng/ml.
 <0,5ng/mL: Infección
bacteriana poco probable.
 0,5-2ng/mL: Es posible la
infección sistémica.
 >2 ng/mL: Es muy probable la
infección sistémica (sepsis)
 >10ng/mL: Importante reacción
inflamatoria sistémica debido a
sepsis bacteriana grave o
shock séptico.
Cultivos: tomar muestras antes de
iniciar tratamiento antimicrobiano
empírico. Los hemocultivos muestran
bacterias u hongos en 20 a 40% de los
casos de septicemia grave y en 40 a
70% de los pacientes en estado de
choque séptico. Las bacterias
gramnegativas o grampositivas
constituyen el 70% de estas cepas
aisladas y el resto corresponde a
hongos o una mezcla de
microorganismos.
TRATAMIENTO
Fluidos: Los fluidos utilizados en la
reanimación del paciente con choque
séptico se pueden clasificar en
cristaloides (solución salina, lactato de
ringer) y coloides (albúmina,
dextranos, gelatinas) los cuales tienen
como objetivo la expansión del
volumen intravascular. Tanto los
cristaloides a través de la presión
osmótica ejercida por sus solutos
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como los coloides a través de la
presión oncótica producida por las
sustancias de gran peso molecular
que contienen, pueden lograr dicho
objetivo. El uso de cristaloides como
primera elección en pacientes con
sepsis o choque séptico en la
reanimación inicial (recomendación
fuerte, moderada calidad de la
evidencia). De igual forma, el uso de
albúmina está indicado en los
pacientes que necesitan grandes
cantidades de cristaloides
(recomendación débil, baja calidad de
la evidencia). Se recomienda no
utilizar almidones de hidroxietilo para
el reemplazo de volumen intravascular
ya que se ha comprobado que puede
llegar a producir falla renal. Con
respecto a la sobrecarga líquida
inicial, se recomienda usar un mínimo
de 30 ml/kg de cristaloide durante las
primeras 3 h en el paciente con
sospecha de hipovolemia y utilizar la
técnica de sobrecarga líquida solo si
existe mejoría clínica tras la
administración de líquidos.
Vasopresores: su uso se basa en
mantener una presión de perfusión
mínima y mantener un flujo adecuado,
además de la persistencia de la
hipotensión a pesar de la restitución
hídrica, es decir en el shock séptico.
La noradrenalina es el vasopresor de
primera línea en el manejo del choque
séptico.
La norepinefrina aumenta la PAM
debido a sus efectos
vasoconstrictores, con poco cambio
en la frecuencia cardiaca y menor
aumento en el volumen sistólico. La
dopamina aumenta la PAM y el gasto
cardiaco, principalmente debido a un
aumento en el volumen sistólico y la
frecuencia cardiaca, la dopamina
puede ser especialmente útil en
pacientes con compromiso de la
función sistólica, pero provoca más
taquicardia y puede ser más
arritmogénica que la norepinefrina.
La norepinefrina es más potente que
la dopamina y puede ser más eficaz
para revertir la hipotensión en
pacientes con choque septicémico.
La dobutamina es el inótropo de
elección para pacientes con bajo
gasto cardiaco medido o sospechado
en presencia de una presión de
llenado del ventrículo izquierdo
satisfactoria (o exploración clínica de
la rehidratación adecuada) y una PAM
estable.
Se recomienda el uso de
vasopresina en adición a la
noradrenalina con el fin de aumentar
la presión arterial o disminuir la dosis
de la noradrenalina, mas no como
vasopresor de primera línea.
Dosis:
 Norepinefrina: 0.5-30μg/min IV.
 Dopamina: 5-15 μg/kg/min IV.
 Dobutamina: 2-20 μg/kg/min IV.
 Vasopresina: 0,03 U/min IV.
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