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Organización Limítrofe de Personalidad
Organización Limítrofe de Personalidad
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Organización Limí
trofe de Personalidad
Resumen: La Organización Limítrofe de Personalidad es el
tipo de funcionamiento psicológico de másdifícil diagnóstico.
Durante mucho tiempo no han sido claras las características de
este cuadro psicopatológico,utilizándose másbien una técnica
de descarte para su diagnóstico,en donde quién no cumple los
criterios de una organización psicótica de la personalidad,y sin
embargo,se alej a de los criterios de normalidad,constituiría
Pablo Fossa Arcila9 una Organización Limítrofe de Personalidad. Actualmente las
descripciones de Otto Kernberg han posicionado la
Organización Limítrofe de Personalidad como un nivel de
funcionamiento con características propias,independiente de
Recibido: 11de Mayo de 2009 otras organizaciones de personalidad. A continuación
Aprobado: 09 de Octubre de 2009 revisaremos la evolución del concepto borderline a lo largo de
la historia,hasta llegar a constituirse en lo que hoy conocemos
como Organización Limítrofe de Personalidad. Se revisarán
Referencia Recomendada: Fossa,P. ( 2010). Organización algunos datos estadísticos que dan cuenta de la relevancia de
limítrofe de personalidad. Revista de Psicología GEPU, 1 (1), este cuadro psicopatológico en la población mundial.
32– 52. Indagaremos profundamente en las características estructurales
propuestas por el doctor Kernberg,así como también,las
diferentes teorías etiológicas que dan cuenta del
psicodinamismo y el desarrollo infantil de pacientes con
funcionamiento limítrofe. Finalmente se abordarán los
distintos abordaj es psicoterapéuticos que han mostrado
efectividad en el tratamiento de los trastornos borderline.
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definir con claridad este cuadro con criterios por Daniel Stern (1938),introduj o el término borderline a
derecho propio. partir de estudios derivados de la clínica,y dij o que
estos pacientes padecían de una “hemorragia mental”,
Es en 1884cuando el psiquiatra inglés Hugues nos definida como una intolerancia al dolor psíquico.
describe por primera vez con claridad el estado
fronterizo (
borderline) de la locura,lo que comprende Helen Deutsch,en 1942,observóun trastorno del
a numerosas personas que pasan su vida entera cerca carácter que parecía estar más cerca de la psicosis
de la frontera con la psicosis, transitando esquizofrénica que de la neurosis. Deutschpensóque
constantemente entre un lado y otro. Otro autor ingles, se trataba esencialmente de un trastorno en el
Rosse,retoma esa definición en 1890y agrega que los desarrollo del yo,que colocaba un especial énfasis en
estados fronterizos requieren de la presencia de los procesos de identidad e identificación. A este
obsesiones severas,compulsiones,fobias,histeria y cuadro clínico lo denominóPersonalidad “como si”
neurastenia (
Paz,Palento &Olmos de Paz,1976). (Paz,Palento &Olmos de Paz,1976).
Por otro lado,diferentes publicaciones han destacado Estudios de seguimiento de pacientes limítrofes han
la coexistencia con otros cuadros clínicos,y han mostrado que el pronóstico a largo plazo (20años) es
descrito la coincidencia frecuente de cuadros relativamente bueno, tendiendo a mej orar
diagnosticados como fronterizos con otros ( Guala, sintomáticamente con la edad. Sin embargo,estudios
2004): también han demostrado altos niveles de deserción en
ψ Trastornos del ánimo:39, 2%. estos pacientes (Menchaca,2003). Sin embargo,un
ψ Depresión mayor:31, 3%. riesgo constante en el tratamiento de pacientes con
ψ Bulimia:30%. organización limítrofe de personalidad, es la
ψ Distimia:16%. posibilidad de que abandonen los tratamientos.
los pacientes han abandonado y en un 30, 5%el motivo resultados similares a los abordajes psicoterapéuticos
predominante fue la mej oría sintomática. Haynes anteriores (Menchaca,2003). Finalmente,en Chile,
(1979;en Joy Almao,2006)dice que entre la quinta y Menchaca ( 2003)ha propuesto una psicoterapia grupal
la undécima sesión ocurre la mayor deserción y,por su Intermitente-Continua-Ecléctica (ICE), cuya
parte,Freire ( 1986;en Jo y Almao,2006) afirma que efectividad estásiendo estudiada.
se dan mayores tasas de abandono en los pacientes que
no tienen tratamientos combinados. Estas altas tasas de Análisis Estructural de la Organización Limí
trofe
deserción aumentan considerablemente en el de Personalidad
tratamiento de pacientes limítrofes (Menchaca,2003).
Estudios de seguimiento señalan que el 50% de los Acontinuación se realizaráun análisis estructural de la
pacientes fronterizos abandonan el tratamiento a los 6 organización limítrofe de personalidad,basado en los
meses y el 75%a los 12meses ( Guala,2004). criterios diagnósticos de Otto Kernberg,los cuales
sitúan a la organización limítrofe como una
Debido a esto,es necesario terapeutas entrenados,que organización independiente, con características
tengan la capacidad de establecer un buen vínculo con propias. Por otro lado,se revisarán las diferentes
sus pacientes,y que posean un conocimiento profundo teorías etiológicas que fundamentan el desarrollo de
de los distintos abordaj es psicoterapéuticos que han una personalidad limítrofe,para finalmente,revisar los
arrojado resultados efectivos. distintos abordaj es psicoterapéuticos que han
demostrado efectividad en el tratamiento de este
Otto Kernberg y su equipo de la Universidad de cuadro psicopatológico.
Cornell han desarrollado una psicoterapia
psicodinámica específica centrada en la transferencia. Para comenzar el análisis estructural,debemos decir,
Por otro lado,Marsha Linehan,de la Universidad de que los pacientes de personalidad fronteriza presentan
Washington,ha desarrollado una terapia de orientación al comienzo lo que superficialmente parece ser una
cognitivo-conductual ( Dialectical- Behavioral típica sintomatología neurótica. Sin embargo,sus
Therapy) que ha demostrado eficacia sintomática en un síntomas neuróticos y su patología caracterológica
estudio controlado con seguimiento a dos años exhiben ciertas peculiaridades que apuntan a una
(Menchaca,2003). Por su parte,la psicoterapia basada organización fronteriza subyacente. Sólo un
en la mentalización de Peter Fonagy,ha mostrado meticuloso examen diagnóstico revelará la
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organización de personalidad a la base. Todos los sublimación,suelen ser los mej ores indicadores de la
elementos descriptivos son solo signos diagnósticos extensión del área libre de conflictos del yo;por lo
presuntivos de una personalidad fronteriza. El tanto,su ausencia es una señal importante de labilidad
diagnóstico definitivo depende de la patología yoica yoica.
característica y no de los síntomas descriptivos
(Kernberg,1979). Para comenzar,realizaremos un Esta fragilidad en la estructura yoica genera lo que se
análisis estructural de la organización limítrofe de conoce como El Síndrome de difusión de identidad.
personalidad. Clínicamente,la difusión de identidad consiste en la
incapacidad de integrar las introyecciones e
La primera característica estructural de la personalidad identificaciones provenientes de instintos pulsionales
fronteriza son las manifestaciones inespecíficas de libidinales,con las introyecciones e identificaciones
labilidad yoica. Kernberg ( 1979) al hablar de provenientes de instintos pulsionales agresivos. Esta
manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica se dificultad para integrar las representaciones de
refiere principalmente a tres características: cualidad opuesta,libidinal y agresiva,se produce tanto
en el sí mismo como en los obj etos significativos. La
a) Falta de tolerancia a la ansiedad:Se refleja en la dificultad en la integración del sí mismo y la dificultad
medida en que una ansiedad mayor que la de la integración de los obj etos,es decir,el síndrome
experimentada habitualmente provoca en el paciente la de difusión de identidad y la patología de las
formación de nuevos síntomas,actitudes aloplásticas o relaciones obj etales internalizadas, se mantienen
regresión yoica. Cabe mencionar que lo que importa es producto de la activación de una organización
lamaner aenqueelyor eaccionaant et oda“car ga” defensiva primitiva,principalmente,por el potente
adicional de ansiedad. mecanismo de escisión ( Kernberg,1979).
momentos;sin embargo,este recuerdo carece de Por otro lado,la desvalorización de los obj etos es en
repercusión emocional y no puede modificar la manera parte un corolario de la omnipotencia. Cuando un
de sentir. objeto externo ya no puede proporcionar
gratificaciones o protección,es abandonado y dej ado
La negación puede manifestarse también como una de lado. Existen también otras fuentes que alimentan la
simple desestimación de un sector de su experiencia tendencia a la desvalorización;una de ellas es la
subj etiva o del mundo externo. El paciente niega destrucción vengativa del obj eto que frustró las
emociones que ha experimentado y niega asimismo el necesidades del paciente;otra es la desvalorización
reconocimiento de la resonancia emocional de una defensiva del obj eto con el fin de impedirle
cierta situación real. Este tipo de negación corresponde transformarse en perseguidor.
a los niveles máselaborados de este mecanismo y esta
relativamente cerca del aislamiento. Finalmente,otra característica estructural central en las
personalidades borderline es la patología de las
En consecuencia,la negación abarca una amplia gama relaciones objétales internalizadas. La patología de las
de operaciones defensivas,cuyo nivel superior esta relaciones objétales de los pacientes fronterizos tiene
probablemente vinculado con el aislamiento y otras que ver con la incapacidad para sintetizar las
defensas contra los afectos ( desapego,negación en la introyecciones e identificaciones buenas y malas. La
fantasía,negación en palabras y actos),en tanto que su persistencia de introyecciones totalmente buenas y
nivel inferior esta ligado con la escisión. totalmente malas escindidas tiene múltiples
consecuencias. En primer término, la falta de
V.- Omnipotencia y desvalorización: Ambos integración de los derivados de instintos libidinales y
mecanismo están estrechamente conectados con la agresivos interfiere con la normal modulación y
escisión. La omnipotencia hace establecer una relación diferenciación de las disposiciones afectivas del yo y
que refleja el aferramiento y exigencias a un obj eto permite la crónica irrupción de estados afectivos
mágico idealizado. Este estado representan la primitivos. Cuando no se concilian las introyecciones
identifi
cación con un obj et
o “tot
alment e bueno”, positivas y negativas,no es posible lograr la particular
idealizado y poderoso,a modo de protección contra los disposición afectiva que se reflej a en la capacidad
malos obj etos persecutorios. yoica de depresión,preocupación y culpa. La
capacidad del yo de hacer una reacción depresiva
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La imposibilidad de integrar imágenes obj étales Luego de haber revisado con profundidad las
“total
ment ebuenas”y“t otal
ment emal as”,t
ambi én características estructurales de las personalidades
opone serios obstáculos a la integraron del súper-yo. fronterizas,resulta importante conocer las distintas
Los primitivos precursores superyoicos sádicos son teorías etiológicas en relación a este cuadro
demasiado dominantes para ser tolerados y por lo tanto psicopatológico.
son reproyectados como obj etos externos malos. Las
imágenes obj étales exageradamente idealizadas y las Para Kernberg ( 1979),la agresión pregenital,sobre
imágenes totalmente buenas de sí mismo sólo pueden todo la oral,tiene una participación decisiva en esta
crear fantásticos ideales de poder, grandeza y constelación psicopatológica.
perfección,y no las demandas y obj etivos másreales a
que daría lugar un superyóintegrado ( Kernberg,1979). Es frecuente que en la historia de los pacientes de
personalidad fronteriza consigne experiencias de
Todas estas características de las relaciones objétales frustración extrema e intensa agresión en los primeros
internalizadas se reflej an en los típicos rasgos años de vida. La excesiva agresión pregenital,
caracterológicos de la personalidad fronteriza. Estos específicamente la oral,tiende a ser proyectada y
pacientes poseen escasa capacidad para evaluar de provoca una distorsión paranoide de las tempranas
manera realista a los demás y para entablar con ellos imágenes parentales, en especial de la madre
una relación de verdadera empatía;experimentan a las (Kernberg,1979).
otras personas como obj etos distantes a quienes se
adapt andeunmodo“r eal”si empr equenot enganun Debido a lo anterior,Kernberg ( 1979) formula que en
compromiso emocional con ellos. Toda vinculación las primeras fases del desarrollo psicosexual,la figura
interpersonal más profunda,revela la incapacidad de materna representante del vínculo y la crianza,es
vivenciar o empatizar con los demás,la percepción experimentada por el hij o de dos formas reales pero
distorsionada de éstos y la superficialidad de los contradictorias. Por un lado,se trata de una figura
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Algunos Abordaj es Psicot erapéuticos de la La fase avanzada comienza cuando se abandona el uso
Organización Limí
trofe de Personalidad predominante de las defensas primitivas,a favor de las
defensas avanzadas. Concomitantemente con la
Como vimos anteriormente,diversos autores se han reducción de la escisión,el paciente muestra una mejor
manifestado sobre las posibles causas u orígenes de integración de las representaciones del sí mismo y de
esta alteración de la personalidad. Sin duda,la creación los objetos,de manera que ahora se experimenta a sí
de tratamientos efectivos resulta un desafío. mismo y a los demás con mayor complej idad y
Actualmente existen cuatro abordaj es continuidad;y desarrolla las capacidades necesarias
psicoterapéuticos,que han demostrado empíricamente para tolerar la ansiedad y tener un mej or control de
buenos resultados. impulsos. En otras palabras,hay un nivel más alto de
funcionamiento defensivo,mej or integración de la
Kernberg ( 1989), por ej emplo, propone una identidad del yo y menos debilidad yoica ( Kernberg,
psicoterapia psicodinámica específica,la cual consiste 1989).
en dos fases. La tarea de la fase temprana del
tratamiento consiste en ayudar a estos pacientes a En esta fase,la escisión y la disociación primitiva se
desarrollar imágenes de ellos mismos y de los demás revierten interpretativamente,ayudando al paciente a
que sean profundas,cohesivas e integradas. Esto se tolerar los sentimientos ambivalentes hacia el objeto y
logra a medida que el paciente dej a de utilizar hacia sí mismo. Así disminuye la necesidad de
mecanismos defensivos primitivos. Recordemos que proteger su sí mismo de las relaciones intensamente
estos pacientes carecen de un sentido consistente e ambivalentes con las personas significativas a través
integrado de sí mismo y de los obj etos,tienen falsas de mecanismos de escisión,proyección,represión o
percepciones y distorsionan las interacciones sociales; acting out. En esta fase la autorreflexión aumenta,el
estas relaciones se vuelven exageradas,inestables o lenguaj e empieza a reemplazar a la conducta como
estereotipadas,coloreadas de afectos inapropiados y forma de comunicar la experiencia subj etiva. Estos
fluctuantes. La tarea del terapeuta en la fase temprana desarrollos que emergen en las etapas avanzadas del
es identificar las díadas parciales sí mismo-obj eto tratamiento,reflej an la consolidación de la identidad
predominantes e integrarlas en representaciones del sí del yo y con ella la superación de las características
mismo y de los obj etos másrealistas e equilibradas. psicoestructurales de la organización limítrofe de
personalidad ( Kernberg,1989).
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Otro tratamiento psicoterapéutico que ha demostrado estigmatización y autoinculpación que suele asociarse
efectividad es la terapia conductual dialéctica (
TCD). con ellos,reducir la negación y resolver las tensiones
Esta terapia ha sido diseñada para individuos dialécticas en cuanto a la atribución de la culpa que
severamente disfuncionales o suicidas crónicos produce el trauma (Linehan,2003).
(Linehan,2003).
Luego el tratamiento se centra en resolverproblemas
El tratamiento consiste en un pretratamiento y cuatro de la vida e incrementar el autorespeto. El obj etivo
etapas. El primer lugar,el pretratamiento consiste en ahora se dirige por un lado a la confianza en sí mismo
el acuerdo entre terapeuta y paciente,que se produce y la autoestima,y por otro lado a la autonomía. El
en las primeras tres sesiones,respecto al compromiso paciente debe conseguir que su autorespeto sea
de trabajar juntos. Para esto se trabaj
a primero con las razonablemente independiente de la valoración externa
expectativas que el paciente tiene,estudiándose si son (Linehan,2003).
o no realistas.
Finalmente el tratamiento se centra en lograr la
Luego de esto se trabaj an las capacidades básicas. capacidad de sostener la alegría. Los autores no se
Este estadio se centra en conseguir un modo de vida detienen mucho en explicar esta fase. Los obj etivos
razonablemente funcional y estable. Con los pacientes pasan por ampliar la conciencia,la plenitud espiritual y
suicidas,graves,normalmente esta etapa dura un año el movimiento dentro del flujo vital. En este momento
como mínimo. Los obj etivos de este estadio son los pacientes pueden beneficiarse de la psicoterapia de
disminuir o eliminar las conductas suicidas;bloquear larga duración orientada al insight ( Linehan,2003).
las conductas que interfieran con la terapia y con la
calidad de vida;y generar habilidades para la Otro abordaj e psicoterapéutico de gran relevancia es la
regulación emocional ( Linehan,2003). psicoterapia basada en la mentalización. Fonagy
(1999),propone que la psicoterapia de los pacientes
Posteriormente se sigue con la reducción de la borderline,cualquiera que sea su forma,trata la
angustia postraumática. El procedimiento consiste en reactivación de la mentalización. El terapeuta debe
volver a exponer al paciente las claves asociadas con el ayudar al paciente a comprender y poner nombre a los
trauma,dentro de la terapia. Se trata de recordar y estados emocionales con la mirada puesta en el
aceptar los hechos traumáticos tempranos,reducir la fortalecimiento del sistema representacional
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secundario. Amenudo esto se consigue no sólo con las orientaciones, especialmente de la psicoterapia
interpretaciones de los cambios en la actitud emocional psicoanalítica de apoyo y la terapia dialéctico-
del paciente momento a momento,sino focalizando la conductual,que tienen en común el fomentar el uso de
atención del paciente sobre la experiencia del mecanismos basados en la razón (
Menchaca,2003).
terapeuta. Como sabemos, las lagunas en la
mentalización generan impulsividad y dificultades para Se utilizan técnicas de apoyo como ventilación,
crear una distancia entre la realidad externa y la comprensión empática, consej o, clarificación y
interna. El restablecimiento de la función reflexiva confrontación ( mostrar aspectos contradictorios del sí-
ayuda al paciente a pensar antes de actuar,y a mismo) para después usar una explicación racional
mantener percepciones obj etivas de la realidad (muchas veces una racionalización) que pueda ayudar
(Fonagy,1999). al paciente a buscar una forma de solucionar su
problema. La interpretación ( hipótesis de lo que podría
Finalmente,en Chile,Menchaca ( 2003) propone una estar en el inconsciente del paciente) se evita debido a
psicoterapia grupal intermitente,continua y ecléctica que en sesiones grupales,una vezpor semana,con este
(I
CE),que consiste en un tratamiento de apoyo, tipo de pacientes,podría provocar un efecto regresivo
paliativo de los síntomas,que se adapta a la patología inmanej able (Menchaca,2003).
del paciente.
Los pacientes ingresan a una agrupación cuyo
Es conocido que estos pacientes tienden a abandonar elemento terapéutico central es un grupo que funciona
tratamiento para después volver con otro o el mismo continuamente una vez por semana,el cual los
terapeuta. Esto motiva a pensar en una terapia que pacientes pueden utilizar en períodos o ciclos de 10
provea un apoyo continuo, pero usado sesiones cada vez. Cuando un paciente termina un
intermitentemente. El plan terapéutico puede ser ciclo se le explicita que puede quedarse por otro
retomado por el paciente,que ha dej ado de asistir a período máso que puede egresar,pero que no estáde
terapia,en el momento que él lo estime necesario, alta,y que puede reingresar sin mayores trámites cada
cumpliendo con ciertas condiciones mínimas. La vezque lo estime necesario. (Menchaca,2003).
comprensión de los fenómenos mentales de los
pacientes es psicoanalítica. Lo ecléctico estádado por Es importante destacar,que la efectividad de la técnica
el uso de varias técnicas extraídas de distintas de intervención para trastornos borderline I CE está
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a esto,se ha producido una ampliación del concepto de presentados,de manera de perfeccionarlos o crear
Edipo. Klein,por ej emplo,desarrollóel concepto de nuevos modelos de intervención psicoterapéutica.
Edipo temprano,el cual ha sido posteriormente
desarrollado por Meltzer y otros. Dado lo anterior, Referencias
considero de gran importancia el desarrollo de las
ψ Allen,J.&Fonagy,P. ( 1994). El Desarrollo
teorías de apego temprano,ya que pueden ser
de la mentalización y su rol en la
beneficiosas para la prevención de los cuadros
psicopatología y psicoterapia. Departamento
borderline en la edad adulta. Cuidadores sensibles
de Investigación,Clínica Menninger. Topeka,
generarán confianza básica y apego seguro,lo cual
Kansas.
puede prevenir en gran medida el desarrollo de la
personalidad borderline.
ψ Bueno,A.;Córdoba,J. A.;Escolar,A. &
Carmona,J.( 2000). Variables asociadas al
Resulta un desafío entrenar terapeutas capaces de
abandono del tratamiento o la terapia en el
enfrentar este tipo de patologías. En este artículo,se ha
equipo de salud mental de Distrito de Jerezde
realizado una breve descripción de los tratamientos
la Frontera. Extraído el 05de Septiembre de
más utilizados para los trastornos de personalidad
2008 desde Internet:
limítrofe. Los tratamientos de Kernberg,Fonagy,
http:
//64.233.169.104/search?q=cache: Vtdqj a
Linehan y Menchaca han demostrado efectividad en el
RBBwJ: www.dinarte.es/saludmental/
tratamiento de este tipo de pacientes,sin embargo,es
necesario seguir realizando estudios de seguimiento,
ψ Eysenck,H. ( 1967). Biological Basis of
de manera de registrar como evolucionan estos
Personality. New York,USA:Cambridge
pacientes luego de terminados los tratamientos.
University Press.
Considero importante la creación de nuevos abordaj es
y técnicas psicoterapéuticas para abordar este cuadro
ψ Fonagy,P. ( 1999). Apegos patológicos y
psicopatológico de tan alta prevalencia y de tan escaso
acción terapéutica. Trabaj
o presentado en el
pronóstico. Los abordaj es psicoterapéuticos hoy
“Grupopsi coanalíticodedi scusiónsobr eel
empleados,requieren de alto costo económico para los
desarr
ollo”,en la Asociación Psicoanalítica
pacientes. Debido a esto,es necesario investigar con
Americana,Washington DC.
profundidad la efectividad de los tratamientos antes
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