UNIVERSIDAD FERMÍN TORO

FORMA 003 GRA Versión: 01

SECRETARIA GENERAL
SOLICITUD ACTO DE GRADO Dir. Control de Estudio / Coord. Grado
Fecha de entrega de planilla al Graduando: ____________ Nro. Acta de Grado ___________

INSTRUCCIONES: Lea y llene cuidadosamente. Es importante entregar esta planilla completamente llena, anexando copia de la misma y
planilla de pago del monto inicial o total a la Coordinación de Grado dentro del tiempo estipulado para poder hacer efectiva su inclusión
en el proceso. Será requerida la copia firmada por la Coordinación de Grado para la entrega del paquete de grado, título y documentos.
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ C.I: ___________________
Nacionalidad: V ( ) E ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Dirección de localización: _______________________________________________________________________________
Ciudad: __________________ Estado:_____________ Teléfono Fijo: ________________ Celular: ____________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________________________________________
DATOS ACADÉMICOS:
Lapso de Ingreso: __________________________________ Lapso de Egreso: ____________________________________

Título a Solicitar: Pregrado: Licenciatura ( ) Ingeniería ( ) En ________________________________________________

Postgrado: Especialización ( ) Maestría ( ) Doctorado ( ) En __________________________________
En caso de Postgrado señale último grado obtenido: ________________________________________________________

SOLVENCIAS

ADMINISTRATIVA BIBLIOTECA LABORATORIO

(Solo para Ingeniería)

Firma y Sello: Firma y Sello: Firma y Sello:

Firma del Solicitante: __________________

Recibido por:
SOLO PARA USO DE LA COORDINACIÓN DE GRADO:
Observaciones: Nombre: __________________________
_______________________________________
_______________________________________ Cargo: ___________________________
_______________________________________
Fecha: _______ / ______ /_________
_______________________________________
Sello:

Nota: Esta planilla es válida solo si va sin enmiendas, con sus sellos y firmas correspondientes.
Original: Coordinación de Grado. Copia: Solicitante.

PYE 05-08-15