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    El documento es una autorización para que un menor participe en el campamento de invierno "Potter Camp" que se realizará del 19 al 21 de julio de 2019 en las cabañas Sutherland en El Quisco. El apoderado autoriza al responsable del campamento a disponer tratamiento médico de urgencia y cirugía si es necesario, e incluye espacios para los datos del apoderado y sus contactos de emergencia.

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    de 1

    Autorización para

    Campamento de Invierno 2019


    “Potter Camp”
    Yo, ________________________________________________________________
    apoderado del menor _________________________________________ autorizo
    para que participe en la actividad denominada ______________________________
    __________________________, la que se efectuará los días 19, 20 y 21 del mes de
    Julio del año 2019, en las cabañas “Sutherland” ubicadas en Camino a la JOC Nº
    26 y 28, El Quisco, Región de Valparaíso.

    Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de


    urgencia y bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o
    intervención quirúrgica que fuese necesaria realizar.

    Nombre Completo del apoderado _______________________________________


    RUT del apoderado _______________________________________
    Parentesco ___________________________________________

    _____________________________
    Firma del apoderado

    En caso de urgencia comunicarse con:

    Nombre Fono 1 Fono 2 Cuidad

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