RESUMEN. TEMA V: PATOLOGÍA DE PÁRPADOS, ANEXOS.
MOTILIDAD OCULAR
GENERALIDADES
Párpados
Entre ellos se forma la hendidura palpebral. La
unión de los mismos constituye los cantos interno y
externo. A unos 6 mm del canto interno, se encuentra
el tubérculo lagrimal que divide el borde en una
porción interna, sin pestañas, que alberga el punto y
el canalículo lagrimal, y una porción externa o ciliar,
cubierta de pestañas
El borde presenta un labio anterior, con las
pestañas y las glándulas sebáceas de Zeiss y
sudoríparas de Molí, y un labio posterior, con entre
20 y 30 orificios que corresponden a los conductos
secretores de las glándulas de Meibomio. De delante a
atrás, el párpado posee epidermis, dermis, músculo
orbicular, tarso (en cuyo interior se encuentran las
glándulas de Meibomio, encargadas de la secreción
de la capa lipídica de la película lagrimal) y
conjuntiva, con células linfoides y glándulas mucosas
(que producen la capa mucosa de la película
lagrimal).
Músculos del párpado
Los músculos del párpado son los siguientes:
- Orbicular: inervado por el VII par craneal, y está
compuesto por fibras concéntricas a la hendidura
palpebral cuya acción es cerrar los párpados.
- Elevador del párpado superior
- Músculo de Müller: ayuda a la elevación del
párpado y mantiene su tono.
Aparato lagrimal
El aparato lagrimal está formado por la porción
secretora, la porción excretora y la conjuntiva.
Porción secretora: constituido por:
- Glándula lagrimal principal: situada en la porción
anterolateral del techo de la órbita, en la fosa
lagrimal. Es la responsable de la secreción
lagrimal refleja acuosa. Su estímulo se origina en
el núcleo vegetativo lacrimomuconasal, siendo
transportado por el nervio petroso superficial
mayor (rama del facial), pasando por el ganglio
esfenopalatino hasta llegar a la glándula lagrimal.
- Glándulas lagrimales accesorias: situadas en la
conjuntiva, y cada una de ellas con una secreción
específica: las células caliciformes segregan la
capa mucosa de la película lagrimal; las
glándulas de Krause (en los fondos de saco
conjuntivales) y de Wolfring (cerca del borde
superior de la lámina tarsal), producen la
secreción acuosa basal, estimulada por el
simpático; las glándulas de Meibomio y Zeiss
son las encargadas de la secreción de la capa
lipídica de la lágrima.
Porción excretora: está constituida por:
- Puntos lagrimales: entrada a la vía.
- Canalículos: unen los puntos lagrimales superior
e inferior con el canalículo común, y éste con el
saco lagrimal. Constan de una porción vertical y
otra horizontal.
- Saco lagrimal: situado en la porción inferointerna
de la base de la órbita. Se continúa por abajo con
el conducto lacrimonasal, excavado en el maxilar
superior, que se abre en el meato inferior de la
nariz. A nivel distal, presenta la válvula de
Hassner.
Conjuntiva: mucosa delgada y transparente que
tapiza la superficie interna de los párpados y la cara
anterior de la esclera. Se divide en: conjuntiva
palpebral, fórnix o fondo de saco y conjuntiva bulbar.
En el ángulo interno, se encuentran el pliegue
semilunar y la carúncula. Presenta un epitelio
columnar estratificado y un corion con abundante
tejido adenoideo. En su espesor, se encuentran las
glándulas accesorias.
PATOLOGÍAS PALPEBRALES INFECCIOSAS
1. ORZUELO: inflamación palpebral secundaria a una
infección bacteriana, generalmente estafilocócica, de
una glándula del párpado.
Motivo de consulta: el paciente suele acudir a
consulta por dolor y tumefacción palpebral. Como
signos menos frecuentes puede referir
enrojecimiento ocular o sensación de arenilla.
Exploración clínica: se observa eritema e
inflamación palpebral. Suele palparse un nódulo
doloroso con hipersensibilidad localizada.
Se clasifican en:
- Internos: absceso agudo de las glándulas sebáceas
de Meibomio localizadas en las láminas tarsales.
- Externos: absceso agudo del folículo de
una pestaña y las glándulas sebáceas de Zeiss
o las sudoríparas de Moll asociadas.
Puede observarse presencia de material
purulento en la zona inflamada.
Diagnóstico: se establece mediante la palpación
del párpado en busca de un nódulo. Exploración con
lámpara de hendidura para evaluar las glándulas
palpebrales, así como con la eversión del párpado.
 Diagnóstico diferencial: se debe plantear con
cualquier lesión que produzca inflamación aguda del
párpado. Se debe tener en cuenta.
–Celulitis preseptal: inflamación palpebral
con eritema y calor, generalmente coexistente con
abrasiones, laceraciones cutáneas o puntos de
infección. Puede haber fiebre.
–Granuloma piógeno: lesión rojiza que puede
coexistir con un orzuelo o un chalazión y que puede
presentarse tras cirugía o traumatismo palpebral.
Tratamiento: en ocasiones no es preciso el
tratamiento ya que suelen resolverse
espontáneamente. Si es necesario tratamiento debe iniciarse
con calor local seco y pomada antibiótica y corticoidea
tópica 3-4 veces al día. En los casos en que la lesión se
abre a través de la piel, se requieren la incisión y el
desbridamiento del absceso. En los orzuelos externos
asociados a un folículo piloso la extirpación de la
pestaña puede favorecer el drenaje del pus.
Generalmente los orzuelos se resuelven en 2-3
semanas.
2. CHALAZIÓN: inflamación lipogranulomatosa
crónica de una glándula palpebral, generalmente
causada por el bloqueo de su conducto de drenaje y
acumulación de secreciones. También puede recibir
el nombre de quiste de Meibomio.
Motivo de consulta: el paciente refiere la
presencia de un nódulo palpable en el párpado. En
ocasiones se acompaña de dolor si existen lesiones
corneales asociadas, general-mente en los del
párpado superior.
Exploración clínica: lesión firme, redondeada e
indolora localizada en la lámina tarsal que puede ser
apreciada a simple vista. Con la eversión del párpado
se puede ver un lipogranuloma con reacción fibrótica
Pueden presentarse blefaritis y acné rosácea
junto con la lesión. Una leve queratitis punteada
superficial puede aparecer cuando el chalazión
presiona sobre la córnea.
Diagnóstico: puede apreciarse a simple vista,
aunque es conveniente la exploración con lámpara de
hendidura.
Diagnóstico diferencial: se debe hacer ante
cualquier lesión inflamatoria crónica del párpado,
teniendo muy en cuenta las lesiones palpebrales
malignas como el carcinoma de glándulas sebáceas,
así como epiteliomas basocelulares y espinocelulares
de presentación atípica.
También debe descartarse cualquier patología que pueda
cursar con granulomas en el párpado, como la
tuberculosis, la sarcoidosis, etc.
Tratamiento: no constituye una patología urgente,
aunque por motivos estéticos los pacientes suelen
acudir al servicio de urgencias. Algunos chalaziones de
pequeño tamaño pueden desaparecer espontáneamente.
Si la lesión persiste pueden utilizarse distintos
métodos.
–Inyección de corticoides a través de la conjuntiva
en la zona lesional: se suele utilizar
aproximadamente 0,1-0,2 ml de diacetato de
triamcinolona (40 mg/ml) con lidocaína. Puede
quedar despigmentación secundaria en la zona de la
inyección.
–Extirpación quirúrgica de la lesión mediante
eversión del párpado y resección de la lesión
lipogranulomatosa.
–En caso de acné rosácea o dermatitis
seborreica coexistentes puede ser útil el uso
de tetraciclinas por vía oral
3. BLEFARITIS: es un trastorno frecuente de los
párpados que condiciona un engrosamiento
palpebral, telangiectasias en el borde libre y
obstrucción de las glándulas de Meibomio.
Motivo de consulta: el paciente suele acudir
por escozor y prurito palpebral, eritema y aumento
de la descamación en los párpados, que pueden
aparecer pegados al despertar. Presentan sensación
de cuerpo extraño si hay alteraciones de la película
lagrimal.
Etiología
- Blefaritis estafilocócica: infección por
Staphylococcus aureus que provoca la aparición
de escamas que forman collaretes alrededor de la
base de las pestañas. Son costras quebradizas y secas.
Se relaciona con la presencia de rosácea y pueden
aparecer telangiectasias faciales y rinofima. Las
toxinas liberadas por el Staphylococcus aureus
son las responsables del prurito.
- Blefaritis seborreica: causada por la disfunción
de las glándulas seborreicas palpebrales, produce
escamas blandas y grasientas en cualquier zona
del borde palpebral
- Blefaritis atópica: forma infrecuente que
aparece en pacientes con dermatitis atópica y puede
producir fisuras palpebrales.
- Meibomitis: inflamación y obstrucción de las
glándulas de Meibomio, que producen
acumulación de secreciones espesas en la zona
 posterior del borde palpebral. Pueden aparecer
quistes de Meibomio TUMORES MALIGNOS DE PÁRPADOS

Exploración clínica: se debe valorar con CARCINOMA BASOCELULAR

biomicroscopia, que muestra eritema del borde libre Definición: es un tumor derivado de las células
palpebral, telangiectasias y pequeños abscesos. Es basales de la epidermis y el tumor maligno más frecuente.
posible observar escamas alrededor de la base de las La exposición a los rayos ultravioleta es el factor
pestañas. de riesgo más importante, especialmente en los
Es importante el estudio mediante tinción con individuos de raza blanca. El 95 % de los casos ocurre
fluoresceína para valorar la película lagrimal, que a en personas entre 40 y 80años. Son tumores de
menudo está alterada. En los casos crónicos se crecimiento lento que raras veces metastatizan,
observan, además, madarosis (pérdida de pestañas) y aunque localmente son invasivos y muy destructivos.
triquiasis (crecimiento de las pestañas en dirección al La localización más frecuente es el párpado inferior
globo ocular, irritando la córnea y la conjuntiva). (70 %), seguido del canto interno (15 %). Los
En su evolución pueden aparecer otras patologías localizados en el canto interno tienen mayor
secundarias a este proceso que pueden confundir en tendencia a invadir la órbita y los senos. La recidiva
el diagnóstico. La presencia de orzuelos, chalaziones, tras su extirpación suele ser de mayor agresividad.
ojos eco, rosácea, etc., es frecuente. El ojo seco de las
blefaritis empeora por las mañanas, mientras que el Clasificación: según su histopatología pueden
síndrome de sequedad ocular se mantiene estable a clasificarse en cinco tipos:
lo largo del día. –Nodular-ulcerativo. Es el tipo más frecuente y se
presenta como un nódulo elevado, firme, de
TRATAMIENTO coloración brillante y con telangiectasias en su
- Higiene palpebral diaria, mediante toallitas superficie. Tiende a la ulceración central, lo que se
limpiadoras o lociones. En su defecto se puede utilizar describe como ulcus rodens. Puede asociarse a
un gel neutro.
sangrado e, incluso, pérdida de pestañas.
- Compresas calientes para reblandecer las secreciones
meibomianas. –Pigmentado. Similar al anterior, pero es de
- Es útil el uso de pomadas oftalmológicas tópicas de coloración marrón o negra. Es la lesión maligna
antibióticos, sobre todo en las reagudizaciones, pero pigmentada más frecuente de los párpados, por
durante cortos períodos de tiempo. En las meibomitis delante del melanoma maligno.
con intensas reagudizaciones puede utilizarse –Esclerosante o morfea. Se presenta como una
tetraciclina, 250mg 4 veces al día por vía oral, o placa indurada y anacarada de bordes poco
doxiciclina, 100mg 2 veces al día en ciclos de 6 definibles. Su diagnóstico plantea dificultades, lo que
semanas por vía oral. determina que sea el tipo más agresivo.
–Superficial. Se presenta como una lesión
TUMORES BENIGNOS PALPEBRALES eritematosa de bordes nacarados.
CUADRO EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICO
–Fibroepitelioma. Lesión pediculada y sésil de
CLÍNICO coloración rosada, poco frecuente.
PAPILOMA Tumor epitelial Sésil o pediculado Biopsia,
generalmente clínicamente es Aspectos clínicos: pueden producir limitación
escamoso. diferenciable
Unilateral o de los movimientos oculares y lesiones óseas. Es
bilateral extraordinariamente rara la invasión del globo
XANTELAS Forma de Placa amarillenta Clínicamente
MA xantoma generalmente bilateral en identificable ocular. La forma nodular es la forma de
cutáneo, que párpado superior presentación más frecuente y aparece como una
contiene
material lipídico lesión crónica, indurada, elevada, con límites
en la dermis perlados, con teleangiectasias, bordes bien
ANGIOMA Tumor cutáneo Lesión rojiza sobre Imagen clínica e
más frecuente elevada que aparece histopatología delimitados y elevados, con el centro deprimido
en la infancia
Etiología
lentamente y puede
umbilicarse Crecimiento
Si es dérmico, su
coloración es
dándole aspecto de cráter. La lesión puede estar
vascular rápido más azulada asociada a sangrado, ser concurrente con otras
NEVO
SIMPLE
Lesión
pigmentada
Intradérmico:
Sobreelevado y sin
Histopatológico neoplasias o tener una presentación multifocal. Los
cutánea sin potencial maligno. Si tipos histopatológicos más agresivos son los
malignidad afecta el borde de las
pestañas, éstas crecen a
infiltrantes y morfeiformes, que suelen asociarse con
través de la lesión crecimiento invasivo local y un mayor riesgo de
Dermoepidérmico:
plano y bien circunscrito.
recidiva.
Puede malignizar
 Los carcinomas basocelulares localizados en el
canto interno tienen una tendencia especial para
invadir las estructuras subyacentes a la piel como son
el tendón del orbicular, el saco lagrimal, los huesos de
la órbita, músculos extraoculares y grasa orbitaria.
Pueden incluso producir osteolisis e invadir los senos
periorbitarios, o tener extensión subcutánea
profunda.
Diagnóstico: inicialmente se establece por la
apariencia clínica (sobre todo en el tipo nodular
ulcerativo), pero el diagnóstico definitivo sólo es
posible con el estudio histopatológico que se obtiene
mediante biopsia.
Diagnóstico diferencial: se debe hacer con
numerosas lesiones, como otros tumores malignos,
lesiones premalignas (queratosis actínica,
queratoacantoma, radiodermitis), lesiones
inflamatorias (chalazión, meibomitis, granuloma
piógeno, etc.).
El 1 % de los epiteliomas basocelulares se
relacionan con síndromes sistémicos, de los cuales el
más importante es el síndrome de Gorlin o síndrome
de los nevos basocelulares. En este síndrome los
tumores son de elevada malignidad, con especial
predilección por la zona periorbitaria y la cara.
También se han encontrado en el síndrome de Bazex,
síndrome de Rombo y asociados a albinismo,
xeroderma pigmentoso y nevos sebáceos.
Tratamiento: aunque se han observado
remisiones espontáneas de Carcinoma Basocelular en
algunos casos. Como en cualquier otra localización,
en los CB perioculares hay varias posibilidades de
tratamiento que incluyen quimioterapia, crioterapia,
radiación y cirugía.
Dadas las pocas posibilidad de metástasis que
presenta el Carcinoma Basocelular, se asume que su
resección completa conlleva a la curación. Por esta
razón el tratamiento de elección recomendado es la
resección quirúrgica con control microscópico de los
bordes quirúrgicos utilizando la técnica micrográfica
de Mohs realizada mediante la técnica de tejido
fresco. Esta técnica se realiza normalmente
extirpando primero la lesión macroscópica y a
continuación una capa del tejido subyacente
incluyendo los márgenes quirúrgicos.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
Definición: es un tumor maligno de los párpados
derivado del estrato escamoso de la epidermis,
mucho menos frecuente que el basocelular. Es más
agresivo localmente y metastatiza,
fundamentalmente a los ganglios preauriculares y
submandibulares. Las metástasis son poco
frecuentes.
Aspectos clínicos: son tumores que se
desarrollan en pacientes ancianos con piel clara y que
aparecen sobre zonas previamente alteradas, aunque
pueden presentarse de novo. La lesión de la piel
más predisponente es la queratosis actínica.
Determinados factores ambientales influyen en su
desarrollo, de los cuales la exposición a la luz solar es
el más determinante.
Se localiza preferentemente en el párpado
inferior donde es 40 veces menos frecuente que el
basocelular, pero es más común que este último en el
párpado inferior y el canto externo.
Suelen presentarse como placas eritematosas
induradas y queratinizadas, con gran tendencia a la
ulceración y de bordes irregulares. Crece más
rápidamente que el basocelular.
Diagnóstico: puede realizarse por la apariencia
clínica, pero dado el gran número de lesiones con las
que debe hacerse el diagnóstico diferencial, es
conveniente recurrir a la biopsia para su
confirmación.
MELANOMA MALIGNO
Definición: el melanoma maligno es una
proliferación maligna de melanocitos. Hay 4 clases:
- Lentigo maligno melanoma.
- Melanoma de extensión superficial (el más
frecuente en la piel).
- Melanoma nodular (el más frecuente en los
párpados).
- Melanoma lentiginoso acral.
La incidencia de melanoma ha ido aumentando.
Causa el 60 % de las muertes por cánceres de piel. Su
aparición se relaciona con la edad y se produce
fundamentalmente entre los 40 y los 60 años. Entre
los factores desencadenantes están la herencia, la
exposición al sol, la sensibilidad al sol, la raza blanca,
etc.
El lentigo maligno melanoma es una lesión plana
pigmentada que tiene una fase de crecimiento en
extensión pero con poca infiltración; suele
desarrollarse sobre zonas expuestas al sol, como el
párpado inferior o los cantos. El melanoma de
extensión superficial se presenta como una lesión
mínimamente sobreelevada, de bordes irregulares
que crece más rápidamente que el anterior y puede
formar nódulos e indurarse. El melanoma nodular es
el que con mayor frecuencia aparece en los párpados,
se trata de una lesión nodular de coloración oscura y
crecimiento rápido que puede ulcerarse y sangrar.
 Diagnóstico: se efectúa por la sospecha clínica y
la confirmación histopatológica de la biopsia.
Diagnóstico diferencial: debe realizarse con las
lesiones pigmentadas no malignas de los párpados.
CELULITIS PRESEPTAL
Definición: es una inflamación-infección de tejidos
subcutáneos palpebrales y periorbitarios anteriores
al tabique orbitario. Representa el 60-70 % de todas
las celulitis. Es más frecuente en niños que adultos,
aunque puede presentarse a cualquier edad.
Clasificación: Se clasifican en:
- No supurativas: ligeramente duras a la presión y
bastante bien delimitadas. Suelen aparecer en
niños y son producidas por Haemophilus
influenzae tipo B o Streptococcus pneumoniae. En
relación habitualmente con infecciones de las vías
respiratorias superiores, sinusitis u otitis media.
- Supurativas: aparecen a cualquier edad,
tienden a hacerse orbitarias rápidamente y están
causadas por Staphylococcus aureus y perioculares.
Streptococcus pyogenes. A menudo en relación
con heridas previas o infecciones de los párpados
o piel adyacente. Bacteroides y anaerobios
pueden estar presentes en heridas por
mordedura.
Etiología:
1. Inoculación directa por traumatismo cutáneo.
2. Diseminación de infección local (impétigo, herpes
simple y zoster, erisipela, orzuelo).
3. Diseminación de infecciones de las vías
respiratorias superiores, senos y oído medio.
Aspectos clínicos:
- No supurativa: edema palpebral, habitualmente
unilateral, acompañado de síntomas sistémicos
leves-moderados (fiebre, malestar general,
leucocitosis) y síntomas respiratorios. En estos
pacientes hay que ser cautos y mantener un
seguimiento estricto, ya que en el niño, H.
influenzae puede ser causante de otras
infecciones graves (meningitis, epiglotitis,
bacteriemia, neumonía) que pongan en riesgo la
vida. S. pneumoniae asocia meningitis en el2 % de
los casos.
 Edema palpebral con coloración violácea.
 Hiperemia conjuntival y quemosis.
 Fiebre, malestar general, irritabilidad.
- Supurativa: paciente con antecedentes de
traumatismo o infección local que acude por
edema palpebral, en algunos casos con drenaje
purulento espontáneo.
 Edema palpebral y periorbitario.
 Eritema y aumento de la temperatura local.
En ocasiones fluctuante.
 Visualización en muchos casos de la puerta de
entrada.
En ambos casos, supurativa y no supurativa, se
encuentra:
 Ausencia de proptosis.
 Movimientos oculares conservados y sin
dolor.
 Agudeza visual normal.
Diagnóstico diferencial
1. Celulitis orbitaria.
2. Chalazión y orzuelos.
3. Edema palpebral alérgico; inicio súbito, palidez
palpebral, ardor acentuado, ausencia de dolor,
antecedentes de alergia o exposición a
medicamentos tópicos, oculares o cutáneos
4. Conjuntivitis viral.
5. Trombosis del seno cavernosos.
6. Trauma cerrado de orbita.
Diagnóstico:
- Anamnesis completa: investigación
de antecedentes de traumatismos, infecciones
respiratorias, diabetes o inmunosupresión.
- Exploración oftalmoscópica: agudeza visual,
reactividad pupilar, biomicroscopia, motilidad
ocular, existencia o no de proptosis, hipoestesias,
funduscopia.
- Evaluación de anejos oculares y de la región
periorbitaria.
- Exploración sistémica: fiebre,
síntomas meníngeos, síntomas respiratorios,
estado general, etc.
- Tomografía Computarizada orbitaria y craneal en
casos de difícil diagnóstico diferencial con
celulitis orbitaria o absceso subperióstico
orbitario o ante una mala evolución frente al
tratamiento a fin de descartar cuerpo extraño
intraorbitario o tumoración palpebral u orbitaria.
- Estudio analítico: hemograma con recuento y
fórmula leucocitaria, hemocultivo en casos graves
o si hay fiebre.
- Punción de LCR en niños menores de 12 meses o
en aquellos con síntomas meníngeos.
- Cultivo de material drenado en los casos de
celulitis preseptal exudativa.
Tratamiento:
- No supurativa: depende de la edad y de los
síntomas acompañantes.
A. En niños menores de un año, inmunodeprimidos,
con síntomas meníngeos o sépticos o mala
evolución con tratamiento domiciliario:
 Ingreso y antibioterapia intravenosa: si
hay sospecha de meningitis el antibiótico de
elección será ceftriaxona o cefotaxima. Si no hay
meningitis, cefuroxima. Se mantendrá el
tratamiento intravenoso hasta que los síntomas
remitan claramente y el niño esté afebril al menos
24-48 horas. Puede continuarse con tratamiento
oral (amoxicilina-ácido clavulánico, Trimetoprim
sulfametoxazol, cefuroxima) durante al menos
otros 7-10 días.
B. El resto de los casos pueden seguir tratamiento
domiciliario con antibioterapia oral
- Supurativa
A. Antibioterapia oral (amoxicilina-ácido clavulánico,
cloxacilina, cefaclor). Si hay fluctuación se debe
drenarel absceso, con toma de muestras para
cultivo.
B. En casos graves con riesgo de diseminación
infecciosa orbitaria o septicemia: ingreso y
antibioterapia intravenosa (nafcilina, ceftriaxona o
ceftazidima, vancomicina). En caso de
antecedentes de mordedura o gérmenes
anaerobios: penicilina G intravenosa, a 1.
vecesasociada a clindamicina o metronidazol.
CELULITIS ORBITARIA
Definición: es una inflamación-infección de
tejidos blandos posteriores al tabique orbitario.
Constituye el 2-4 % dentro de la patología orbitaria.
Más frecuente en niños, en el 90 % de los casos es
secundaria a sinusitis etmoidal.
Aspectos clínicos:
- Tumefacción, edema y eritema palpebral con
incapacidad para la apertura palpebral.
- Hipoestesia periorbitaria.
- Quemosis y/o inyección conjuntival.
- Proptosis unilateral importante, de rápida
evolución pero no brusca, axial y no reductible.
- Limitación movimientos oculares (oftalmoplejía)
con dolor.
- Disminución de la agudeza visual.
- Dolor intenso y cefalea.
- Síntomas generales: fiebre, náuseas, vómitos,
malestar general.
- Secreción purulenta.
- Congestión venosa en la retina. Edema del disco
óptico.
Etiología:
- Extensión de infección desde estructuras
periorbitarias: infección sinusal (causa más
frecuente), sobre todo sinusitis etmoidal.
Dacriocistitis, dacrioadenitis, panoftalmitis,
infección dental.
- Inoculación directa por traumatismo orbitario o
cirugía: frecuentemente en las 48-72 horas
posteriores, aunque puede aparecer meses
después en caso de cuerpo extraño intraorbitario.
- Diseminación hemática: bacteriemia.
Gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae, S.
aureus, H. influenzae, anaerobios. Las infecciones
polimicrobianas son frecuentes.
Diagnóstico
- Examen oftalmológico completo: motilidad ocular
externa (los movimientos oculares normales
generalmente descartan la existencia de celulitis
orbitaria), reactividad pupilar, biomicroscopia,
funduscopia, toma de PIO.
- Analítica con hemograma, recuento y fórmula
leucocitaria. Hemocultivos.
- Tomografía Computarizada orbitocraneal.
- Aspiración o punción con aguja fina de seno
maxilar cultivando el material obtenido.
- Punción lumbar ante la sospecha de meningitis
Diagnóstico diferencial:
Seudotumor inflamatorio orbitario.
Miositis orbitaria. Granulomatosis de Wegener.
2. Fístula carotidocavernosa.
3. Oftalmopatía distiroidea.
4. Trombosis del seno cavernoso. Puede aparecer
como complicación de una celulitis orbitaria.
5. Neoplasias orbitarias.
6. Seudoproptosis: enoftalmos contralateral, miopía
magna.
Tratamiento: ingreso hospitalario y antibióticos
intravenosos de amplio espectro y en dosis altas,
manejo interdisciplinario (oftalmólogo, otorrinolaringólogo,
pediatra o internista). Vigilancia intensa del enfermo y
de la apariciónde posibles complicaciones.
1. Una antibioterapia adecuada puede ser: nafcilina
(150mg/kg/día en niños y 1-2 g/4 horas en
adultos) asociada a metronidazol (7,5 mg/kg/día)
y cefotaxima o ceftriaxona (100 mg/kg/día en
niños y 1-2 g/12 horas en adultos), o nafcilina
junto con ceftazidima. Estas pautas deben
revisarse según el cultivo y antibiograma de las
muestras obtenidas. Una vez que haya una
mejoría importante de los síntomas y el paciente
esté afebril durante más de 48horas, se puede
 pasar a antibioterapia oral con amoxicilina-ácido - Dacriocistitis aguda: en niños con frecuencia
clavulánico o cefaclor, asociando metronidazol si se resulta de la infección por Haemophilus
aislaron anaerobios. influenzae, mientras que en adultos suele deberse
2. Tratamiento de las complicaciones oculares que a Staphylococcus aureus o en ocasiones a
puedan aparecer: queratitis por exposición, estreptococos beta hemolíticos.
glaucoma, uveítis y retinitis, endoftalmitis, Clínica: se presenta una tumoración inflamatoria
obstrucción de la arteria central de la retina, supurada con formación de absceso en el ángulo
desprendimiento exudativo retiniano. interno con piel hiperémica y edema que se extiende
3. Aerosol descongestivo nasal con fenilefrina a párpado inferior y mejilla, que resulta muy
u oximetazolina. doloroso.
4. Drenaje quirúrgico de senos si no hay mejoría con Tratamiento: antibióticos tópicos y sistémicos
el tratamiento médico. (cloxacilina oral) y antiinflamatorios sistémicos. Si
5. Si asocia absceso cerebral en muchos casos es queda obstrucción permanente, hay que recurrir a la
necesario drenaje neuroquirúrgico. cirugía una vez resuelta la infección, mediante
6. Cirugía orbitaria si se observa absceso extirpación del saco (dacriocistectomía) o creando
subperióstico u orbitario que no mejora con una nueva vía que resuelva la obstrucción mediante
tratamiento antibiótico. dacriocistorrinostomía. Debe instituirse tratamiento
inmediato y energético, a causa del riesgo de celulitis
DIFERENCIAS ENTRE CELULITIS PRESEPTAL Y orbitaria.
CELULITIS ORBITARIA.
- Dacriocistitis crónica: los microorganismos
CELULITIS CELULITIS
PRESEPTAL ORBITARIA predominantes son Streptococcus pneumoniae o
PROPTOSIS No Si con poca frecuencia, Candida albicans; no hay
MOTILIDAD OCULAR Normal Alterada infecciones mixtas.
DOLOR ORBITARIO No Si
Clínica: inflamación y obstrucción crónica donde
AGUDEZA VISUAL Normal Normal o disminuída el síntoma principal es la epifora. Puede sufrir
REACTIVIDAD Normal Alterada procesos de reagudización.
PUPILAR Tratamiento: dacriocistorrinostomía, que
QUERATOSIS Leve- moderada Moderada-intensa consiste en la creación de una nueva vía de drenaje
OFTALMOSCOPIA Normal o alterada Alterada
lagrimal a través de la pared ósea nasal, de forma
SÍNTOMAS Leves-moderados Moderados-graves
GENERALES
quirúrgica o recientemente vía endoscópica con láser.

PATOLOGIAS DEL APARATO LAGRIMAL Mucocele de Saco: es una variedad de

DACRIOCISTITIS
Definición: infección del saco lagrimal,
secundario a la obstrucción del conducto
nasolagrimal.
Clasificación:
- Dacriocistitis congénita: la falta de canalización
es habitual (en 4% a 7% de recién nacidos), pero
lo normal es que el conducto se abra de manera
espontánea, durante el transcurso del primer
mes. En el 90% esta imperforación se resuelve
espontáneamente. En el 10% hay infecciones
repetidas.
Clínica: se produce epifora y episodios
recidivantes de tumefacción y enrojecimiento de la
zona del saco, además de supuración por los puntos
lagrimales.
Tratamiento: colirio antibiótico. En principio se
hacen masajes en el saco varias veces al día. Si no se
resuelve es preciso recurrir al sondaje de las vías, y
si tras varios sondajes no se resuelve, hay que
recurrir a la cirugía.
dacriocistitis crónica. Tras obstrucción del conducto
lacrimonasal se acumulan secreciones de las células
caliciformes que dilatan el saco y provocan una
tumoración adherida a planos profundos que no
duele. Al presionar sale el contenido mucoso del saco
por los puntos lagrimales. Se trata mediante
dacriocistorrinostomía.
Epidemiología: más frecuente en lactantes y
mujeres postmenopáusicas. En muchos casos en
adultos, la causa de la obstrucción permanece
desconocida. No es común en el grupo de edad
intermedia, a menos que se presente posterior a un
traumatismo o se deba a un dacriolito, hay mejoría
espontánea después del paso del dacriolito, pero la
recurrencia es la regla general.
Clínica: los principales síntomas son lagrimeo y
secreciones. En la forma Aguda hay inflamación,
dolor, tumefacción e hipersensibilidad en el área del
saco lagrimal. Puede exprimirse material purulento
del saco. En la forma Crónica el lagrimeo suele ser el
único signo. En el mucocele de saco se exprime
material mucoide.
Diagnóstico: la permeabilidad del aparato
canalicular se asegura cuando se regurgita moco o
pus a través del orificio lagrimal, al comprimirse el
saco. El examen de la naríz es importante para
asegurar un espacio de drenaje adecuado, entre el
tabique y la pared nasal lateral. El agente infeccioso
se identifica al microscopio mediante tinción de un
frotis conjuntival, tomado después de la expresión
del saco lagrimal.
Diagnóstico diferencial: estenosis canalicular,
obstrucción del canalículo común con el saco
lagrimal.
Tratamiento: inmediato y enérgico. La Aguda
suele responder de modo favorable a los antibióticos
sistémicos apropiados y la forma crónica con
frecuencia se mantiene latente, con gotas antibióticas.
Sin embargo el alivio de la obstrucción es la
única curación. En adultos la presencia de mucocele
es evidencia de que el sitio de obstrucción se localiza
en el conducto nasolagrimal e indica
dacriocistorrinostomía (formación de una
anastomosis permanente entre el saco lagrimal y la
nariz).
Otra alternativa es un procedimiento
endoscópico, a través de la nariz, con el empleo de
láser para ayudar a formar la abertura del saco
lagrimal y la cavidad nasal (en investigación), y la
dilatación transluminal con balón del sistema
nasolagrimal también puede ser valiosa para
pacientes que no son adecuados para cirugía.
En la Dacriocistitis infantil, el sitio de estenosis
suele ubicarse en la válvula de Hasner. La compresión
forzada del saco lagrimal, rompe algunas veces la
membrana y establece la permeabilidad. Si la
estenosis persiste por más de seis meses o si se
desarrolla dacriocistitis, se indica el sondaje del
conducto, el cual resulta eficaz en el 75% de los casos.
En el resto casi siempre se puede llegar a la curación
mediante sondeos repetidos, con fractura hacia
adentro del cornete inferior, o por medio de una
férula lagrimal temporal de silicón. No debe
intentarse el sondeo en presencia de infección aguda.
Complicaciones: Riesgo de celulitis orbitaria,
pocas veces se complica con conjuntivitis. En caso de
dacriocistitis neumocócica se llegan a producir
úlceras corneales después de un traumatismo menor
de la córnea. Si no se resuelve se fistuliza la piel de la
cara.
DACRIOADENITIS: inflamación de la glándula
lagrimal principal.
Clasificación:
- Dacrioadenitis infecciosa aguda: es poco
frecuente, se observa con mayor frecuencia en
niños con una complicación de varicela,
sarampión o influenza, y en adultos con relación a
la gonorrea.
Clínica: se presenta aumento de tamaño de la
glándula, que se hace dura y dolorosa a la palpación.
Edema palpebral con ptosis mecánica e incurvación
del borde palpebral en forma de “S”. Suele haber
también adenopatía preauricular.
Tratamiento: es del proceso causal y AINEs
sistémicos. Si hay infección purulenta, antibióticos
con o sin drenaje.
- Dacrioadenitis infecciosa crónica: puede ser
producto de infiltración linfocítica benigna,
linfoma, leucemia, sífilis, sarcoidosis o
tuberculosis. En ocasiones es bilateral, como
manifestación de sarcoidosis.
Clínica: se produce dolor considerable,
tumefacción e inyección sobre el lado temporal del
párpado superior, el cual a veces le imparte una
curva en forma de “S”.
Tratamiento: Si hay infección bacteriana, se
administran antibióticos sistémicos. Pocas veces se
necesita drenar la infección mediante cirugía.
Síndrome de Heerfordt: fiebre, uveítis y
parotiditis bilateral. A veces parálisis facial y
dacrioadenitis. Es una de las variantes clínicas de
sarcoidosis.
Síndrome de Mickulicz: tumefacción indolora
conjunta de glándulas salivales y lagrimales por
invasión de tejido linfoide.
Complicaciones: tanto las formas agudas como
las crónicas pueden evolucionar hacia la atrofia del
tejido glandular.
TUMORES DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL
Los tumores de la glándula lagrimal representan
aproximadamente el 10% de los proceso tumorales
orbitarios y tienen una gran diversidad de tipos
anatomopatológicos.
- Adenoma pleomórfico (tumor mixto benigno):
es el tumor epitelial más común de la glándula
lagrimal, representando aproximadamente el
50% de los tumores epiteliales.
 Epidemiología: su incidencia es levemente
mayor en hombres, y es más frecuente entre la tercer
y séptima década de la vida, con un promedio de 39
años de edad, aunque la literatura refiere casos de
pacientes en los extremos de la vida.
Clínica: se presenta clínicamente como una masa
indolora de crecimiento lento, proptosis progresiva,
diplopía, alteraciones visuales y desplazamiento
inferonasal del globo ocular.
Diagnóstico: se obtiene mediante el examen
clínico-radiológico y es confirmado mediante el
estudio histopatológico definitivo luego de la
remoción de la masa tumoral, la diseminación de
células neoplásicas en la cavidad orbitaria que una
biopsia puede provocar, debe ser escrupulosamente
evitada.
Histológicamente es idéntico a las neoplasias
originadas en las glándulas salivales. Está compuesta
por cordones de túbulos epiteliales bien
diferenciados derivados de los conductos de la
glándula lagrimal, inmersos en tejido conectivo
mixomatoso. En estudios imagenológicos como TC
se observa una masa bien circunscripta con
acentuación de la fosa lagrimal, su realización
especialmente con cortes coronales es de gran ayuda,
además de obtener resultados positivos en el 80% de
los casos, da información precisa de la extensión real
y relaciones de la neoplasia con las estructuras
circundantes.
Tratamiento: el tratamiento más ampliamente
aceptado por los autores es la enucleación quirúrgica
de tumor con conservación de su cápsula
- Tumores linfoides orbitarios: presentan un
continuo espectro en las enfermedades
linfoproliferativas, y constituyen proliferaciones
benignas e hipercelulares, ricas en linfocitos, que
morfológicamente pueden simular linfomas.
Cuando la proliferación policlonal se encuentra
en la órbita este tumor puede asociarse a Linfoma
No Hodgkin.
Epidemiologia: se presenta entre la cuarta y
sexta década de la vida, generalmente en el párpado
superior y techo de la órbita con evolución de 6
meses a 2 años, sin cambios en la visión o motilidad
ocular.
Clínica: se desarrolla habitualmente en el
párpado superior detrás del septum y en la palpación
se aprecia una masa bien delimitada,
pseudoencapsulada, no adherida al periostio e
indolora. Poseen una rápida evolución.
Diagnóstico: en una TC observamos que los
tumores linfoideos tienden a adherirse al hueso
orbitario y al globo ocular.
Tratamiento: se trata normalmente con
irradiación. Cuando se sospecha clínicamente la
inflamación se puede tratar con esteroides durante
un corto período de tiempo esperando una respuesta
adecuada, o si no hay inflamación se puede dejar sin
tratar. Según últimos estudios, un gran número de
proliferaciones linfoides aparentemente benignas
desarrolla con posterioridad un linfoma maligno,
sugiriendo que los Tumores Linfoides de anexos
oculares pueden considerarse como un estadio inicial
de linfoma.
CARCINOMA DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL
Tumores craneofaciales extremadamente
infrecuentes. En TC se evidencia masas mal definidas
que ocasionalmente invaden la órbita circundante; se
pueden observar anormalidades óseas. Rápida
evolución y corta duración de los síntomas. Son
dolorosos.
1. Adenocarcinoma Pleomórfico (Tumor Mixto
Maligno): características epiteliomesenquimales
del Tumor Mixto Benigno pero con componente
maligno. Exenteración orbital y remoción ósea
son necesarias. De muy mal pronóstico.
2. Carcinoma Quístico Adenoideo (Cilindroma):
existen tres tipos histológicos basados en la
arquitectura tumoral: Cribiforme: a nivel
microscópico tiene la apariencia de queso suizo;
Tubular o Trabecular: apariencia glandular;
Sólido: sin espacios tubulares. Curso rápido, dolor
por invasión perineural y destrucción ósea.
Exenteración orbital, remoción de tejido óseo,
radiaciones, quimioterapia. Segundo más
frecuente.
3. Carcinoma Mucoepidermoide: presenta un
contenido epidermoide, mucoso e intermedio de
células anaplásicas PAS + hacia una luz quística;
la presencia de mayor tejido epidermoide es de
mal pronóstico y lo contrario cuando es mayor el
mucoso. Afecta predominantemente adultos
entre la cuarta y sexta década de la vida, aunque
esto no exime a los niños. Exenteración orbital,
remoción ósea, radiaciones y quimioterapia. Más
frecuente.
 NEUROFISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD
EXTRINSECA DEL OJO
Los músculos extraoculares son seis. Recto
interno o medio, recto externo o lateral, recto
superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor y
oblicuo inferior o menor. Cinco de ellos tienen origen
en el vértice de la órbita (los músculos rectos y el
músculo oblicuo superior), mientras sólo uno, el
músculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de
la órbita.
Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen
por un tendón común: el anillo de Zinn. Entre ellos, se
forma un espacio denominado cono muscular, dentro
del cual cursan el nervio óptico, la arteria oftálmica,
venas, nervios ciliares, nervios oculomotores y el
simpático. Dentro del cono muscular se halla también
el Ganglio Ciliar.
El recto medio es el más corto de los rectos. El
recto superior cursa todo su recorrido debajo del
músculo elevador del párpado superior, con el que
establece íntima relación a nivel de sus vainas
musculares.
El oblicuo superior es el más largo de los
músculos extraoculares. El oblicuo superior tiene dos
porciones, la porción muscular que llega a la tróclea y
sale de ésta la porción refleja que se aplana y se abre
en abanico, para ir a insertarse por debajo del recto
superior, en la parte posterosuperior del globo
ocular, por un tendón muy delgado, casi transparente
que mide aproximadamente 10 mm de ancho.
El oblicuo inferior es el único músculo que se
origina en la parte anterior de la órbita, nace por un
corto tendón en el ángulo inferointerno y luego se
inserta en la cara posterior del globo ocular,
mediante un tendón muy corto (1 a 2 mm).
La vaina muscular del recto superior se relaciona
íntimamente con la aponeurosis del elevador. Ambas
están unidas en múltiples sitios por finas trabéculas y
en algunos lugares llegan a fusionarse.
Los músculos extraoculares están inervados por
el III, IV y VI nervios craneanos.
El motor ocular común inerva a todos los
músculos extraoculares con excepción del oblicuo
superior, que es inervado por el nervio patético y el
recto lateral que es inervado por el nervio motor
ocular externo.
III par craneal (Nervio Oculomotor)
- Tiene 2 núcleos motores: el núcleo motor
principal y el núcleo parasimpático accesorio.
- Se origina sobre la superficie anterior del
mesencéfalo.
- Se dirige hacia delante entre las arterias cerebral
posterior y cerebelosa superior. Luego continúa
en la fosa craneana media en la pared lateral del
seno cavernoso. Aquí se divide en un ramo
superior y otro inferior, que entran en la cavidad
orbitaria a través de la cisura orbitaria superior
Lesión del III par craneal
La parálisis del III par craneal puede ser
completa (incluye todos los músculos inervados por
este par y la pupila) o incompleta con sus variantes,
dependiendo de los músculos afectados. Puede ser de
origen congénito o adquirido. Las adquiridas se
asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y
neoplasias, entre otros. Generalmente son
monoculares.
El cuadro clínico se caracteriza por ptosis, exo e
hipodesviación del ojo afectado, con o sin midriasis,
existiendo una limitación del movimiento de los
músculos involucrados estando siempre respetado el
movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posición
oblicua). El patrón de la diplopía habitualmente es
horizontal aunque variará dependiendo de si coexiste
una desviación vertical importante.
El manejo consiste en aclarar la causa que
origina la paresia y mantener en observación al
paciente por un periodo no menor a 6 meses; si al
cabo de este tiempo persisten las alteraciones
paréticas se debe considerar el tratamiento
quirúrgico que dependerá del grado de desviación.
Para la corrección de la exodesviación se debilita al
recto externo y se refuerza al recto medial del ojo
afectado, si esto no fuera suficiente, se puede recurrir
a técnicas de transposición muscular.
IV par craneal (Nervio troclear)
- Su núcleo está ubicado en la parte anterior de la
sustancia gris que rodea el acueducto cerebral del
mesencéfalo.
- Se halla por debajo del núcleo de nervio
oculomotor a nivel del coliculo inferior.
- Emerge por la superficie posterior del tronco
encefálico.
- Pasa hacia adelante a través de la fosa craneal
media en la pared lateral del seno cavernoso.
- Ingresa en la órbita a través de la fisura orbitaria
superior.
Lesión del IV par craneal
La parálisis del IV par craneal es una afección
frecuente en hospitales y servicios de oftalmología.
Puede ser congénito o adquirido; de este último la
principal causa es traumática.
Se manifiesta por hiperdesviación del ojo
afectado, diplopia vertical que el paciente compensa
o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario
del ojo parético; por ello muchos pacientes con esta
entidad son referidos erróneamente al ortopedista
por sospecha de tortícolis cervical, cuando con una
sencilla prueba de oclusión de alguno de los dos ojos
se descarta esta posibilidad al desaparecer la
posición adquirida.
El manejo de estos pacientes se orienta
primariamente a establecer la causa y a una conducta
expectante durante seis meses; si al cabo de este
tiempo no remite espontáneamente se realiza
debilitamiento quirúrgico del músculo antagonista
(oblicuo inferior) del músculo parético (oblicuo
superior) y si es necesario, se pueden intervenir otros
músculos con función vertical.
VI par craneal (Nervio abducens)
- Su núcleo se halla debajo del piso de la parte
superior del cuarto ventrículo.
- Sus fibras se dirigen hacia adelante a través de la
protuberancia y emergen en le surco situado
entre el borde inferior de la protuberancia y el
bulbo raquídeo.
- Ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria
superior.
superior e inferior al territorio del recto externo
mediante una técnica llamada transposición.
ACOTACIONES
- Quemosis: edema conjuntival.
- Excenteración: extracción de todo el contenido de
la órbita.
- Diferencias entre orzuelo interno y externo: en el
interno las glándulas afectadas son las de
Meibomio y en el externo se afectan
principalmente las glándulas sudoríparas de Moll.
- Tumor maligno más frecuente de los párpados:
Carcinoma Basocelular.
- Los 2 gérmenes más frecuentes en la celulitis
preseptal son: Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus.
- Causa más frecuente de celulitis orbitaria:
Sinusitis etmoidal.

Lesión del VI par craneal

La afección del VI par craneal ocasiona
endodesviación del ojo afectado y generalmente es
monocular. Produce limitación del movimiento del
ojo afectado hacia afuera (abducción) y diplopia
horizontal que trata de ser eliminada al rotar la
cabeza hacia el lado del ojo afectado. La forma
adquirida es la más frecuente y se asocia a diabetes
mellitus, hipertensión arterial sistémica,
traumatismo, tumor intracraneano e infecciones
severas; la forma congénita es excepcional.
El manejo está encaminado a establecer la causa
de la parálisis y a una conducta conservadora
manteniendo al paciente en observación al menos 6
meses (periodo en el cual la mayor parte se
resuelven). Durante este tiempo se le debe brindar al
paciente la posibilidad de eliminar la diplopia ya sea
con oclusión alterna de los ojos con la limitante obvia
de la visión monocular temporal, o bien, mediante la
aplicación de toxina botulínica en el músculo
antagonista (recto medial) del músculo parético
(recto externo) con la finalidad de producir una
parálisis controlada y temporal del primero mientras
se recupera el segundo.
De haber transcurrido seis meses del evento y
persistir la endodesviación se recurre al tratamiento
quirúrgico que consiste en el debilitamiento del recto
medial y reforzamiento del recto externo del ojo
afectado o incluso, si la desviación es muy grande, se
puede operar el ojo no parético; otra opción
quirúrgica es llevar fibras musculares de los rectos