Financiamiento y gasto en salud del

Sistema de Salud en Perú

Jacqueline Alcalde, Gustavo Nigenda, Oswaldo Lazo

El presente trabajo se lleva a cabo gracias a la ayuda y los fondos otorgados por el International Develomen Centre, Ottawa, Canadá; así como de la
Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Introducción

El sistema de salud del Perú se caracteriza por su segmentación tanto en la prestación como en
el aseguramiento público, está formado por múltiples actores en los cuales se observa
superposición1 de funciones. Está compuesto por dos sub-sectores, el público y el privado. El
primero lo forman el Ministerio de Salud (MINSA) con sus instancias descentralizadas
(Direcciones Regionales de Salud), Seguro Social en salud (EsSALUD), y los servicios de la
Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional2. El MINSA atiende al 70% de la
población total, EsSALUD al 17,6%3, Sanidad de las fuerzas armadas y policiales alrededor de
3,0% y el sector privado con y sin fines de lucro alcanza cobertura del 10,0%3. El subsector
público dispone del 51% del total de hospitales, concentra al 69% de los centros de salud y al
99% de los puestos; y el MINSA es la institución con mayor número mayor presencia nacional.
El MINSA atiende fundamentalmente a la población que no cuenta con seguro social en salud.
EsSALUD ofrece cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes. Los servicios
de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales sólo atienden a sus trabajadores y
familiares directos. El subsector privado concentra sus recursos en las principales ciudades y
está formado por hospitales, clínicas, consultorios y en menor medida por establecimientos de
ONGs1.

El Gobierno asigna el presupuesto fiscal para salud, sus fuentes son los recursos ordinarios (que
provienen fundamentalmente de los ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. El
financiador para el principal prestador de servicios de salud público (MINSA) es el gobierno
central, los gobiernos regionales y las cuotas de recuperación de los usuarios. El financiamiento
para el seguro social (EsSalud) proviene de dos fuentes: contribuciones del empleador público o
privado, las contribuciones del empleado y los hogares a través del denominado «pago de
bolsillo». En el sub-sector privado lucrativo el financiamiento está a cargo del usuario a través del
pago de seguros (primas, copagos deducibles). En el subsector privado no lucrativo, los
cooperantes externos canalizan recursos en calidad de donaciones de los distintos cooperantes
internacionales y otros agentes que realizan donaciones internas4 para financiar servicios de
salud en unidades públicas o privadas a la población sin seguridad social y en condiciones de
pobreza.

Lo más grave del sistema de salud peruano es que 20% de la población está excluida del
sistema de salud, a pesar de que el Gobierno ha intentando, a través MINSA, llegar a los más
pobres y de haberse triplicado el número de establecimientos y recursos humanos5.

I. CONTEXTO

Demografía

Perú cuenta con una población de 28,807,034 millones de habitantes (2008). La proporción de
hombres es de 49.7% y de mujeres del 50.3%6. Las proyecciones para 2030 estiman una población
de 34 106 473 millones con una tasa de crecimiento anual del 0.95%7.

Los siguientes fenómenos han marcado el desarrollo demográfico del Perú:

• el descenso en la tasa bruta de mortalidad, que pasó de 22.5 defunciones por 1000
habitantes en 1950 a 5.5 en 2008;

2
• el incremento en la esperanza de vida, que pasó de 45 años en las mujeres y 43 en los
hombres en 1950 a 75 años en las mujeres y 70 en los hombres en 2008;
• la tasa global de fecundidad que en 1950 fue de 6.85 hijos por mujer pasó a 2.41 en el
20088 y
• La disminución de la tasa de mortalidad infantil de 159 por 1000 nacidos vivos en 1950 a 21
por mil nacidos vivos en el 2008.

Las tendencias demográficas señaladas anteriormente marcaron cambios importantes en la

composición etaria de la población; de allí que la proporción de población entre 5 a 15 años sea
cada vez menor, y más bien adquiera mayor importancia la población adulta y adulta mayor. El
grupo poblacional de menores de 15 años ha disminuido de 42% en 1972 a 31% en 2005. Es
decir, en los últimos 50 se aceleró el envejecimiento de la población que aumentó casi tres
puntos porcentuales (6.4 a 9.1)9. Se estima que los siguientes 20 años la proporción aumentará
al menos cinco puntos porcentuales de tal manera que se llegará a más del 12% en el 202510.

Perú ha experimentado también un acelerado proceso de urbanización, en 2007 la población

urbana fue de 76% y la rural del 24%. Según el Censo de Población del año 2007, los cinco
departamentos con la mayor población censada fueron: Lima 8 millones 445 mil 211 habitantes,
que concentra cerca de la tercera parte de la población nacional (30,8%), Piura1 millón 676 mil
315 habitantes (6,1%), La Libertad 1 millón 617 mil 050 habitantes (5,9%), Cajamarca 1 millón
387 mil 809 habitantes (5,1%) y Puno 1 millón 268 mil 441 habitantes (4,6%), en conjunto
concentran más de la mitad de la población nacional (52,5%)11.

Lima continúa siendo el centro económico del país con el 54% del PBI y las principales ciudades
representan el 20%, y se caracteriza por la débil articulación entre Lima con el resto del país y
entre las principales ciudades con sus alrededores rurales.
Como consecuencia, existe una marcada desigualdad en el desarrollo económico12. Los
bolsones de pobreza se concentran en las periferias de las ciudades y comunidades rurales de
sierra y selva13,14.. Por área de residencia, se constata que los niños/as y adolescentes del área
rural en proporciones elevadas se encuentran en situación de pobreza, siendo la incidencia más
del doble que en los niños/as y adolescentes del área urbana15. Por todo ello, el rostro social del
Perú de hoy es el de una población básicamente urbana, joven, subempleada y pobre.

Adicionalmente, Perú es un país multilingüe y pluricultural, con cerca de 70 grupos etno-

lingüísticos agrupados en 16 zonas culturales, constituyendo un total de 8’793,295 personas,
siendo 8’000,000 quechua-andinos, 603,000 aymaras y 190,295 indígenas amazónicos,
distribuidos en todo el territorio nacional. Las poblaciones indígenas están organizadas
mayoritariamente en comunidades, reconocidas por la constitución como personas jurídicas
autónomas protegidas (5,666 comunidades campesinas y 1,450 comunidades indígenas)16.

Cuadro I
Indicadores básicos, Perú 2008
1. Población total 1/ 28,807,034
2. Esperanza de vida al nacer (años) 1/ 73.1
3. Esperanza de vida a los 60 años 2/
4. Tasa de mortalidad general 7/ 5.5

3
 2/
5. Tasa de mortalidad infantil 20
6. Razón de mortalidad materna 4/ 185
7. Prevalencia de diabetes (2007) (%) / ND
8. Prevalencia de hipertensión arterial (%)/ ND
9. Proporción de partos atendido por personal calificado 1/ 72.6
10. Cobertura de vacunación del esquema básico (%) 8/
• En menores de 1 año 99(DPT)
• Entre 1 y 4 años 90

11. Población cubierta por la seguridad social 3/ 54.3

12. Población cubierta por Seguro Integral de Salud 1/ 10,358,793
13. Población no asegurada
14. Gasto total en salud como porcentaje del PIB 5/ 4.3 (2007)
15. Gasto total en salud per cápita ($) 5/ 160
16. Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en 58.4(2007)
salud 5/
17. Porcentaje de hogares con gastos catastróficos por motivo 3.20
6/
de salud

Fuentes:
1/ OPS-Perú. Indicadores Básicos de Salud OPS. Accesible en
2/Indicadores demográficos Perú 1950-2050. Revisado el 05 de junio del 2010. Accesible en:
http://www1.inei.gob.pe/perucifrasHTM/inf-dem/cuadro.asp?cod=3643&name=po03&ext=gif
3/ Instituto Nacional de Estadística e Informática. Indicadores sociales Perú 2004-2008.
http://www1.inei.gob.pe/perucifrasHTM/inf-soc/cuadro.asp?cod=8215&name=sal15&ext=gif
4/ Ministerio de Salud. Información estadística maternidad segura y saludable.
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2010/maternidad/estadistica.asp.
5/ Organización Mundial de la Salud: Estadísticas mundiales 2010.
6/ WongR, Knaul F, Arreola-Ornelas H, Mendez O, Lafontaine L, Working groups of ´Health Financing and Social Protection
in Latin America and the Caribbean´ with an alfabetical list of authors from Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa
Rica, Dominican Republic, Mexico, Peru. Catastrophic Health Expenditures and Vulnerable Groups in Latin America: a
Cross-Country Comparative Analysis. 2009. Disponible en
http://www.observatoriodelasalud.net/images/stories/iatros/I1/estudio_regional_pf_en_8_pases.pdf.
7/ ENDES: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar.
8/ Pan American Health. Health situation in the Americas: Basic Indicator 2009.

Condiciones de salud

En las últimas décadas se ha observado mejoría en la salud de la población peruana,

la misma que ha sido atribuida al proceso de urbanización, al incremento del nivel de
instrucción, mejora en el acceso a servicios de saneamiento básico, cambios en los
estilos de vida de la población, cambios demográficos y el desarrollo de servicios en el
primer nivel de atención17. Así, los niños que nacían en el país en el periodo 1950-
1955 esperaban vivir, en promedio 44 años. Por efectos del descenso de la
mortalidad, la esperanza de vida promedio se incrementó en 29 años en el periodo
2005-2010, es decir que los niños que nacen en la actualidad esperan vivir, en
promedio, hasta la edad de 73 años18.

Ente 1950-1955, la mortalidad masculina se expresaba en una diferencia de

aproximadamente 2 años en la esperanza de vida al nacimiento frente a la femenina.
Esta diferencia se incrementa a 5.4 años para el periodo 2005-2010 y las proyecciones
estiman que esta diferencia será mayor. La mayor supervivencia femenina encuentra
explicación en el cambio de las causas de muerte, tanto por la disminución de muertes
maternas, así como de ciertas enfermedades transmisibles que han afectado a las
mujeres con mayor intensidad. Además, se agudizaría la sobre mortalidad de hombres
por enfermedades cardiovasculares y por causas externas.

4
La mortalidad ha sufrido un cambio en su composición etaria, a comienzos de los
cincuenta las muertes de los menores de 5 años representaron el 56% de las muertes
totales, esa proporción fue de cerca del 45% a fines de los ochenta y las principales
causas de muerte fueron enfermedades respiratorias agudas y digestivas.19 En 1992,
las enfermedades transmisibles fueron la primera causa de muerte, seguida por
enfermedades del aparato circulatorio y tumores. Entre 1987 y 1997 se observó la
preeminencia de la mortalidad por enfermedades transmisibles en ambos sexos,
aunque ocurrió una disminución significativa en el período.20. En 2000, la primera
causa de muerte sigue siendo las infecciones respiratorias agudas y ocupan el
segundo y tercer lugar las enfermedades isquémicas y del corazón y las
enfermedades cerebro-vascularesa.
Gráfico No.1
Perú: Grandes grupos de causas de muerte por periodos.

En 2006 hay una clara tendencia al incremento relativo de las muertes causadas por
neoplasmas y causas externas (Gráfico No 1), las primeras vinculadas al
envejecimiento de la población que a su vez origina un envejecimiento de las
estructura por edad de la mortalidad. Las causas externas están ligadas al proceso de
urbanización que sobre todo genera la concentración poblacional en las grandes
ciudades, Lima es un ejemplo con un poco más de la tercera parte de la población,
donde se registran altas frecuencias de muertes por accidentes de tránsito18.

Los perfiles de mortalidad al interior del país son muy heterogéneos; los
departamentos ubicados en la Sierra Surb tienen tasas más altas de mortalidad por
enfermedades transmisibles, ciertas afecciones originadas en el período perinatal y
causas externas, si se comparan con Lima y Callaoc.

La tasa de mortalidad infantil presenta serias diferencias y se mantienen las brechas en el 
País. Las tasas estimadas en la ENDES 2000 fue de 45 defunciones en el área rural y 24 la 
urbana; en 2009 en la zona rural fue 27 y la urbana 17 defunciones de menores de un año 
por cada mil nacidos vivos lo que pone de manifiesto un descenso de 40,0 por ciento en el 
área rural y 29,2 por ciento en el área urbana. Se observó también que los niños de madres 

a
En el año 2000, las principales causas de muerte reportadas por el Ministerio de salud del Perú son infecciones
respiratorias agudas, infecciones del aparato urinario y enfermedades cerebro-vasculares. Es necesario aclarar que las
enfermedades del aparato urinario se reportan en las otras fuentes revisadas.
b
Regiones con una alta proporción de población de origen quechua o aimará y altos niveles de pobreza y ruralidad,
como Apurímac,Ayacucho,Cuzco, Huancavelica y Puno.
c
Zonas de mayor desarrollo industrial,menores tasas de pobreza y mayor acceso a servicios básicos.  

5
sin educación o con estudios de primaria tienen una mayor probabilidad de morir durante 
el  primer  año  de  vida  (36  y  29  por  mil,  respectivamente),  que  aquellos  de  madres  que 
tienen estudios superiores (16 por mil)21.

Años de vida saludable perdidos

Se estima que en 2004 se perdieron más de 5 millones de años de vida saludables

(AVISA). Del total de AVISAS perdidos, las muertes prematuras son los responsables
de 43.2% y el 56.8% corresponden a discapacidad. La razón de AVISA fue de 183.4
por 1000 habitantes; 52.6% correspondieron a hombres y 47.4% a mujeres. La mayor
carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en
segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%). Los
accidentes y las lesiones contribuyen con 14.7% a la carga de enfermedad.

En los hombres el 58.8% de los AVISAS se concentra en enfermedades no

transmisibles, el 25% en enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales y el
16% en accidentes y lesiones. Para el caso de las mujeres el 61.6% de los AVISAS se
atribuye a enfermedades transmisibles, el 30.5% en enfermedades transmisibles,
maternas, perinatales y nutricionales y 7.9% en accidentes y lesiones. Según la
información anterior, se observan claras diferencias en los AVISAS entre hombres y
mujeres; las mujeres pierden mayor número de años por enfermedades transmisibles,
maternas perinatales y nutricionales en relación con el sexo masculino que concentra
la mayor pérdida de AVISAS en por accidentes y lesiones.

La principal causa de AVISA en Perú corresponde a enfermedades neuropsiquiátricas

por la que se pierde 36 años de vida por cada mil habitantes, los hombres pierden mas
AVISAS por esta causa con respecto a las mujeres (40 Vs 31). Cuando se realizo el
análisis de AVISA por sub categoría se muestra que, las principales causas están
relacionadas con otras infecciones, depresión unipolar con mayor pérdida de años en
mujeres, infecciones de las vías respiratorias bajas y el abuso de alcohol donde la
perdida de AVISAS es mayor en hombres22.

En conclusión la carga de enfermedad es mayor en hombres que mujeres y se resalta las

enfermedades neuropsiquiatricas como principal causa de AVISA que incluye la
depresión, la dependencia al alcohol y la esquizofrénia. Se ratifican los problemas de
carga de enfermedad en el caso de mujeres relacionadas con enfermedades
transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales y en el caso de hombres las lesiones
por accidentes.

Cuadro II
10 principales causas de muerte en mujeres, Perú 2004

Número Tasa* %
1. Infecciones respiratorias agudas 5455 39.8 12.4
2. Enfermedades isquémicas del corazón 2,109 15.4 4.8
3. Enfermedad cerebro-vascular 2,046 14.9 4.6
4. Septicemia, excepto neonatal 1,577 11.5 3.6
5. Enfermedades hipertensivas 1,536 11.2 3.5

6
6. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 1,490 10.9 3.4
7. Ciertas afecciones del periodo perinatal 1,431 10.4 3.2
8. Tumor del estómago 1,279 9.3 2.9
9. Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 1,141 8.3 2.6
10. Diabetes mellitus 1,008 7.4 2.3
Las demás causas 24,961 182 57
Total 44,033
*Tasas por 100,000 mujeres
Fuentes: INEI

Cuadro III
10 principales causas de muerte en hombres, Perú 2004

Número Tasa* %
1. Infecciones respiratorias agudas 5,604 40.5 11.2
2. Enfermedades isquémicas del corazón 2,507 18.1 5.0
3. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 2,001 14.4 4.0
4. Enfermedad cerebro-vascular 1,967 14.2 3.9
5. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 1,845 13.3 3.7
6. Septicemia, excepto neonatal 1,541 11.1 3.1
7. Enfermedades hipertensivas 1,402 10.1 2.8
8. Tumor de estómago 1,324 9.6 2.6
9. Tuberculosis 1,193 8.6 2.4
10. Tumor de próstata 1,100 7.9 2.2
Las demás causas 29,645 214.0 59.1
Total 50,129
*Tasas por 100,000 hombres
Fuentes: INEI

II. ESTRUCTURA Y COBERTURA

El sistema de salud del Perú tiene dos sub-sectores: el público y el privado que se
encuentran poco articulados entre sí1. El sector público para la prestación de servicios
ha desarrollado el régimen subsidiado y el contributivo. Dentro del sistema subsidiado
el Gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago
de una cuota de recuperación; y por medio del Seguro Integral de Salud (SIS) subsidia
la provisión de servicios a la población que vive en condiciones de pobreza y pobreza
extrema. La prestación de servicios para el régimen subsidiado de población abierta o
asegurada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de
Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que están ubicados en las
regiones y en la capital de la republica23.

La seguridad social en salud (ESSALUD) es parte del subsector público en su régimen

contributivo y ofrece servicios de salud la población asalariada en sus propias
instalaciones. Desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad
Social de 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a EsSALUD a
través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policías y sus
familias tienen su propio subsistema de salud integrado por las Sanidades de las
Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP)24. Yel Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), que cubre la atención por accidentes1.

En el sector privado se distingue el privado lucrativo y no lucrativo. Forman parte del

privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas
especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios
médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y

7
los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras4. 
Como  prestadores  informales  están  los  proveedores  de  medicina  tradicional:  curanderos, 
hueseros y parteras, entre otros. 

En el sector privado no lucrativo clásicamente  representados  por  los  organismos  no 

gubernamentales (ONG), cuyos servicios están relacionados con el primer nivel de atención. Se 
refiere  a  los  centros  y  postas  médicas  de  parroquias  y  asociaciones  misioneras,  Caritas,  Liga 
Peruana  de  Lucha  contra  el  Cáncer,  Instituto  Peruano  de  Paternidad  Responsable, 
comunidades terapéuticas, Cruz Roja Peruana, compañías de bomberos y otras organizaciones 
no gubernamentales que realizan gastos en salud. Reciben recursos financieros de cooperantes 
externos, donantes internos, gobierno y hogares. 

¿Quiénes son los beneficiarios?

 
En 1997 la Ley de Modernización de la Seguridad Social y la Ley General de Salud
introdujo dos regímenes para el financiamiento y la prestación de servicios de salud. El
primero es un esquema contributivo administrado por EsSALUD y complementado por
las EPS, la “capa simple de servicios”d. El segundo es un fondo de recursos aportados
por el Gobierno y gestionados con autonomía administrativa y financiera, denominado
Seguro Escolar Gratuito (SEG), complementado en 1998 por el Seguro Materno
Infantil (SMI) y fusionados en 2001 en el SIS adscrito al MINSA, que cubre servicios
más complejos.

En 2009 se promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en Salud”. La Ley

tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en
salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad
social en salud. El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la
solidaridad y la cobertura universal de servicios de salud con independencia de la
inserción laboral de las personas25. Sin embargo, dado que el sistema de salud
continúa siendo segmentado y con limitada articulación entres si y a pesar de la
existencia de la ley aseguramiento universal, se pueden identificar tres tipo de
beneficiarios:

• Población sin seguridad social de salud: en este grupo se encuentran los

trabajadores del sector informal, los auto-empleados de zonas rurales (sector
agrícola), los desempleados y sus familias.
• Población con seguridad social pública: en este grupo se encuentran los
trabajadores dependientes (asalariados), los jubilados y sus familias. Así como los
trabajadores de la policía nacional, su familia e hijos menores de 18 años26.
• Población con seguridad social privada: se encuentran en este grupo trabajadores
del sector privado y población con capacidad de pago para disponer de un
seguro de salud privado.

10 Hitos en la historia del sistema de salud peruano 27

1903 Creación de la Dirección General de Salubridad Pública.
1935 Creación del Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social, hoy Ministerio de Salud 
1936 Creación del seguro obligatorio para obreros y trabajadores domésticos y creación de la                .Caja
Nacional de Seguro Social 
d
Un1948 Creación del seguro social del empleado y apertura del Hospital del Empleado 
conjunto de intervenciones de salud de alta frecuencia y baja complejidad
1978 Creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud, el Consejo Nacional de Salud y los                 
.Consejos Regionales para coordinar todos los servicios de salud del país 
8
1979 La Constitución Política establece la responsabilidad del Poder Ejecutivo de organizar un  .sistema 
nacional de salud descentralizado y desconcentrado 
1980 Creación del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), institución autónoma .descentralizada con 
Los trabajadores del sector informal, los auto-empleados de zonas rurales (sector
agrícola), los desempleados y sus familias; son beneficiarios de MINSA, que para el
2008 fue estimada en 58% del total de la población. Los beneficiarios del SIS
provienen en su mayoría, de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de
pobreza es mayor y, por ende, sus necesidades en salud también28. Adicionalmente,
incorpora a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 años, en situación de
extrema pobreza y pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condición que
no tengan cobertura de EsSalud u otros regímenes de seguridad social29. También se
han incorporado a líderes de los comedores populares, madres de menores
beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”, madres
que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los
Comités Locales de Administración de Salud (comités de gestión) y limpiabotas.

EsSalud cubre al 20% de la población con seguridad social, atiende a trabajadores del
sector formal, jubilados y sus familias. Presta servicios de salud en sus propias
unidades de salud en la que dispone de médicos, enfermeras, obstetrices
odontólogos, nutriólogos, otro tipo de profesionales y personal técnico. Sus unidades
de salud están localizadas principalmente en áreas urbanas.

Dentro de la población con otro tipo de seguro está las fuerzas armadas y policiales y
sus familiares directos. Para lo prestación de servicios de salud cuenta con una red
propia de unidades de prestación de servicios de salud y un equipo de profesionales
que incluye, médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, nutriólogos y personal
técnico. Los seguros privados las compañías de seguros, los autoseguros y los
servicios pre-pagados ofrecen cobertura a un reducido grupo social equivalente a
menos del 2% de la población.

Cuadro IV
Cobertura en salud, Perú 2000 y 2008

2000 2008
% %
Población con seguridad social 32.33 42.00

9
 Población con EsSalud 19.7 20.00
Población con SIS * - 18.00
Población con otro tipo de seguro** 12.6 4.00
Población no asegurada 67.70 58.00
Población total/1 100 100
Fuente: ENNIV 1985, 1997 y 2000; ENAHO 2003, 2004, 2005, 2008; Censo Nacional: 2007.
* En el año 2000, se incluye al Seguro Escolar Gratuito, luego transformado en SIS.
** En los años 2003-2005, en la categoría otro el seguro privado incluye a las EPS, seguros universitarios y el seguro escolar
privado y las Fuerzas
Armadas y Policiales

Como se observa en el cuadro No IV e l aumento en la cobertura de aseguramiento se

debe al surgimiento de los esquemas de aseguramiento públicos, como el SEG y el
SMI, unificados en el actual SIS.

¿En qué consisten los beneficios?

Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus

familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atención de salud
con cobertura total de las necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta
insuficiente y largas listas de espera, estos trabajadores realizan gastos de bolsillo
para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar complementariamente a seguros
privados. En este subsector se encuentra la mayor proporción de enfermedades
crónicas de alto costo, produciéndose una selección adversa, por el cual las personas
con mayores problemas de salud se afilian a este seguro. Se estima que del 100% de
pacientes en diálisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con el 65%
de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón,
hígado y médula ósea30.

El SIS cuenta con planes de beneficios definidos. Los principales beneficios del
aseguramiento se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los
pobres y el parto institucional, que ha ascendido de 57,9% en el año 2000 a 70,4% en
el 200431. Las prestaciones están agrupadas en los planes de beneficios: Plan A: de
niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las
gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los
reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.

La población no asegurada recibe atención en las unidades del Ministerio de Salud.

Para este grupo de población existe un paquete de servicios de salud gratuitos y de
alta importancia para la salud pública que son de oferta gratuita. Los servicios de
recuperación de la salud se realizan a libre demanda y por los cuales el usuario tiene
que pagar una cuota de recuperación.

En 2009, según la ENAHO cuando indagó acerca del lugar o establecimiento de salud
donde consultaron, el 18,6% lo hizo en un establecimiento del Ministerio de Salud
(hospital, puesto o centro de salud); el 16,3% respondió haber consultado en farmacia
o botica, el 8,0% acudió a establecimientos de salud del Sector Privado, como Clínicas
y Consultorios Particulares, el 6,4 % consultó en un establecimiento de salud
ESSALUD, en hospital de las Fuerzas Armadas y Policiales consultó el 0,6%; en otros
(casa de curandero, en su domicilio, MINSA y ESSALUD y otro) consultó el 1,3%32.

10
III. FINANCIAMIENTO

¿Quién paga?

En el año 2007, el 79% del financiamiento del MINSA provino de impuestos generales,
15% de las cuotas de recuperación y 6% de donaciones y transferencias. Las
prestaciones de EsSALUD se financian con aportaciones de los empleadores, que
equivalen a 9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el
aporte proviene de los asegurados y equivale a 4% de la remuneración asegurable.
Sin embargo, cuando el asegurado elije acceder únicamente a los servicios de
EsSALUD, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institución; pero cuando
decide acceder a servicios mixtos (ESSALUD y EPS), el financiamiento se distribuye:
el 6.75% para EsSALUD y el 2.25% restante para la EPS.

Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas y Policiales (FFAAP) se financian

principalmente con recursos del gobierno. Las prestaciones de los titulares están
cubiertas íntegramente, mientras que sus derechohabientes acceden a los servicios de
salud a través de copagos escalonados en función a su línea de consanguinidad.

El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes del
presupuesto general. Poco menos del 6% de sus recursos proviene de donaciones y
contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación
internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas y privadas, y
transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISAL). El 6% restante
procede de recursos directamente recaudados en su operación.

¿A cuánto asciende el gasto en salud?

Se observa una tendencia creciente del gasto en salud como porcentaje del PIB a
mitad del periodo (1995 a 2005), explicable por el menor crecimiento del PBI real, la
misma que luego decrece a medida el PBI real aumenta, con lo que se retorna a
valores similares del inicio del periodo: de 4,48% en el año 1995 a 4,46% en el 20054.
Según la OMS, en 2006 el gasto total en salud como porcentaje del PIB ascendió a
4.4% y que muestra una clara evidencia del descenso del gasto en salud con respecto
al 2005. Este porcentaje de gasto en salud de Perú, se encuentra por debajo del
promedio de gasto mundial en salud (8.9% del PIB)33 y del promedio para América
Latina (6.7%).

El gasto del gobierno como porcentaje del gasto total en salud varió de 53% en el
2000 a 58.3% en el 2006. El gasto privado en salud muestra un descenso del 47% en
el 2000 a 41.7% en el 2006, de este porcentaje de gasto privado 79,4%  en  2000  y 
77,5%  en  el  2006  fueron  gastos  directos  de  los  hogares,  En  cuanto  a  Planes  de  prepago 
privados como % del gasto privado, se observó que en 2000 representaron el 17,2 % y 
en 2006 el  19,0%  del gasto privado en salud.  El gasto de la seguridad social representó
en 2000 el 42,9% y en 2006 el 39,7% del gasto público en salud. Los recursos externos
representaron en 2000 el 2% y en 2006 el 1.5% del gasto total en salud.
 
El gasto per cápita en salud al tipo de cambio promedio fue de 98 US$ en 2000 y de 149 
US$  en  2006 y  el  gasto  total  en salud  per cápita  en dólares internacionales (PPA) fue de 
231(PPA)  en 2000 y 316 en 2006 (PPA). Cifra inferior a lo destinado por el salvador que
en 2000 fue de 351(PPA) y en 2006 de  360(PPA) y casi la mitad del gasto per cápita
de Chile que en 2000 fue de 572(PPA) y en 2006 de  689(PPA)33. 

11
¿Cómo se distribuyen estos recursos?

De acuerdo con la información sobre la ejecución del presupuesto del MINSA en 2007,
equivalente a poco más de 3.15 millones de soles, 37.1% de los recursos fueron
dedicados a gasto de personal y obligaciones sociales (vacaciones, compensaciones,
gratificaciones y asignación familiar, entre otras), 6.2% se dedicó al gasto de
obligaciones previsionales (pagos de seguridad social de salud a cargo de los
empleadores y de pensiones a cargo de los trabajadores) y 45.9% fue dedicado al
gasto en bienes y servicios, mientras que los gastos de inversión y otros gastos de
capital estuvieron por debajo de 10.8%.

Según los datos publicados sobre la distribución del gasto en ESSALUD en 2006, 21%
del mismo se destinó a la compra de bienes, 55% a gasto en sueldos y salarios, 6.8%
a gastos diversos de gestión, 1.3% a servicios a terceros y 2.3% a otros.

IV. Recursos

¿Con qué infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud?

En Perú se han realizado tres censos de Infraestructura Sanitaria y Recursos

Humanos del sector salud, en 1992, 1996 y 2005. En el año 2005 se registraron 8051
establecimientos de salud entre institutos, hospitales y clínicas en el sector salud. El
sector público disponía del 93% del total de unidades de prestación de servicios del
País. El 54% (245) de los hospitales, el 72% (1392) de los centros de salud y
100%(5849) de puestos de salud pertenecen al sector público. De los 7487 unidades
del sector público, el 60% (146) de los hospitales, el 84% (1203) de los centros de
salud y la totalidad de los puestos de salud son del MINSA. Existen en total 564
unidades de prestación de servicios de salud privadas, de las cuales 37% son
hospitales y el 63% restante clínica en la categoría de centros de salud. Al comparar la
del Censo de 1996, se observa que el sub sector público incrementó la oferta
hospitalaria en 20 hospitalese. En cambio, la infraestructura del sub sector privado
disminuyó en el mismo período en 23 clínicas35.

Cuadro V
Establecimientos de salud a nivel nacional, Perú 2005.

Hospitales Centros de Puestos de Establecimientos %

salud salud de salud
Sector Publico 245 1392 5849 7487 92.99
MINSA 146 1203 5472 6822 84.84
EsSALUD 78 68 179 325 4.04
SFA y PN 21 121 198 340 4.23
Sector Privado 208 356 0 564 7.01
TOTAL 8041 100
Fuente: MINSA, III Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos, 2005.

e
11 hospitales del Ministerio de Salud, 8 de ESSALUD y 1 de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales

12
En conclusión, en 2005 el MINSA administró el 84.7% del total de unidades de
prestación de servicios de salud, EsSalud el 4%, las fuerzas armadas y la policía el
4.2% y los privados el 7%. A nivel nacional34. Por otro lado, alrededor de 90% de los
hospitales e institutos de salud del MINSA se ubican en zonas urbanas, 7% en zonas
urbanas marginales y 3% en zonas rurales35. En las zonas rurales, la infraestructura
de servicios de salud consiste básicamente en centros y puestos de salud que brindan
atención primaria y refieren los casos de mayor complejidad a los establecimientos
hospitalarios. Los departamentos con mayor índice de pobreza, como Huancavelica,
Cajamarca y Loreto, cuentan con 0.4, 0.9 y 1.0 hospitales por 100 mil habitantes,
respectivamente, mientras que los departamentos con las menores tasas de pobreza,
como Madre de Dios, Ica y Moquegua, cuentan con 2.8, 2.1 y 3.0 hospitales por 100
mil habitantes, respectivamente.

En 2005 había en el Perú 31 mil 431 camas disponibles, lo que arroja una razón de
1.12 camas por 1000 habitantes. Del total de camas hospitalarias en funcionamiento,
50% corresponden a los hospitales del MINSA, 20.7% a ESSALUD, 7.6% a las FFAAP
y 21.6% al sector privado. El MINSA contaba con 377 salas de operaciones de las
cuales el 42% se encuentran en Lima metropolitana. Se observan también 109 salas
de recuperación post operatoria, 70 salas de partos para intervenciones quirúrgicas,
159 salas de partos normales, 77 ambientes destinados a atención al recién nacido y
115 ambientes para cuidados críticos.
 
 
¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?

Ahora se estima que al 2010 trabajan en el sistema de salud peruano un total de

180,000 trabajadores y profesionales, de los cuales 123,663 lo hacen en el Ministerio
de Salud y 36,063 en el Seguro Social de Salud (EsSalud, 2007). Las EPS tienen un
personal de 7,230 personas y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional, 14,587 profesionales, técnicos y auxiliares36. Del total de profesionales de
salud el 13% son médicos, el 13% enfermeras, el 6% obtetrices, el 42% técnicos y
auxiliares de enfermería, el 18% personal administrativo y el …restante otras
categorías ocupacionales37. Así mismo, el 68% de la fuerza laboral está concentrada
en unidades del MINSA, el 24% en EsSalud, el 8% restante en los otros subsectores38.

Se observa persistencia del centralismo en la distribución de profesionales de salud,

éstos están concentrados en Lima y en la costa urbana del país. Para el 2009 la
densidad promedio de profesionales por 10,000 habitantes del país fue de 9.2 para los 
médicos,  9.5 para las enfermeras y  3.3 para las obstetrices39. Sin embargo, persisten las brechas el 
interior del país, así en  el caso de los médicos, Lima tenía hasta hace poco una tasa de
médicos por 10,000 habitantes 5.4 veces mayor que Huancavelica (17.7 versus 3.3) y
casi el doble que el promedio nacional. Además de Lima, sólo Arequipa, Tacna e Ica
alcanzaban o superaban la tasa de 10 médicos por 10,000 habitantes. Del total de
médicos que existe en el Perú, Lima concentraba el 53.19 %. En el caso de
enfermeras, ocho departamentos tienen una tasa por 10,000 habitantes superior al
promedio nacional, evidenciándose una mayor concentración en la costa urbana,
aunque con presencia importante en algunos departamentos de mayor pobreza. Del
total de enfermeras el 40.23% se encuentra en Lima. En el caso de los odontólogos,
con tasas por 10,000 habitantes mucho menores que las de otras profesiones, también
tienen una distribución centralista, ubicándose básicamente en los departamentos de
la Costa. Del total de odontólogos, el 44.25 % se encuentra en Lima. Del total de
técnicos y auxiliares el 41.47% se encuentra en Lima40.

El número de facultades de medicina se incrementó de 13 en 1960 a 28 en 2002, para

el caso de las escuelas de enfermería aumentaron de 08 a 42 en el mismo periodo41.

13
Esto ha incrementado el número de egresados de la carrera de medicina de 951 a
1,238 entre 1993 y 2003, y de enfermería de 1,402 a 1,760 en el mismo periodo. Así,
desde la mediciones realizadas cada tres años desde 1985 a 1996, ha existido una
tasa de crecimiento geométrico de los médicos de un 4% anual, mientras que la tasa
de crecimiento demográfico anual para el mismo período ha sido de 1.77% anual42.
A pesar de la persistencia de un déficit de profesionistas de la salud en la mayoría de
los departamentos del país, existe una baja oferta de puestos de trabajo en las
instituciones de salud, lo cual provoca desempleo, subempleo e incluso migración.
Entre 1996 y 2004, luego de un mínimo de dos años de haber salido del país, no
habían retornado 13,711 médicos, 7,340 enfermeras, 2,112 odontólogos y 1,110
obstetras.

Al progresivo desajuste cuantitativo se añaden los problemas de formación de los

recursos humanos en salud. Se precisan como problemas en el campo de los recursos
humanos en salud “oferta masiva de formación de pregrado en salud inducida por
amplia demanda”, el “aumento de la demanda por especialización como mecanismo
de inserción en mejores condiciones en el mercado laboral”, el “aumento excesivo de
oferta de formación técnica en salud como negocio privado”, la “desregulación de la
formación profesional y acreditación parcial” y la “desregulación de la formación
técnica en salud”.43 La masificación de la educación profesional y técnica en salud ha
llevado a un deterioro de la calidad educativa. Persiste el modelo de educación en
salud centrado en el hospital y en la enfermedad y la súper-especialización clínico
quirúrgica, mientras que sigue siendo muy escasa la formación en salud pública44.

En Perú predomina un modelo de autorregulación de la profesión médica a través de

los colegios profesionales. Dentro de las instancias regulatorias se cuenta asimismo la
Comisión Nacional del Residentado Médico (CONAREME), que regula la formación de
especialistas médicos en el país, y una ley promulgada en julio de 1999 que
institucionaliza la acreditación de facultades de medicina.

¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de acceso a ellos?

Según la Dirección ejecutiva de registros y drogas (DIGEMID) en 2005 existían 15,257

productos farmacéuticos, de los cuales 65% se ubican como medicamentos de
especialidad farmacéutica, 33% como agentes de diagnóstico, 2% de origen biológico
y el 1% genérico45 y para el 2007 el 20% de la distribución en el mercado farmacéutico
corresponde a medicamentos genéricos46.

Formalmente, el consumo del gasto en medicamentos en el país en el año 2005 fue de

889 millones de dólares, de los cuales 5,4% correspondió a insumos médicos y el
94,6% a medicamentos. La estructura de demanda de los medicamentos continúa
ubicando a las farmacias y boticas fuera del prestador en el primer lugar, muestra una
disminución en la participación de estas de 83% a 70% durante el período 1995-2005,
debido a la mayor participación de EsSalud y del MINSA, que han duplicado el valor
en dólares americanos de sus adquisiciones de medicamentos e insumos médicos que
los ha llevado a ejecutar el 14% y 10% del gasto en medicamentos total en
medicamentos, respectivamente. Los establecimientos privado lucrativos asumen el
2% del gasto y los no lucrativos el 0.6%4. Sin emabrgo es indispensable resaltar que
En 2005, el 34% del gasto en salud fue realizado por los hogares y alrededor del 70%
de ese gasto se dedicó a la compra de medicamentos4.

Perú tiene una industria farmacéutica que produce genéricos y marcas nacionales, así
como laboratorios que importan y comercializan prácticamente todos los
medicamentos que se consumen en el país, bajo la regulación y supervisión de la
Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) del MINSA1. Se

14
estima que sólo la mitad de la población que las requiere puede adquirir todas las
medicinas prescritas en los servicios de salud, principalmente debido a su poca
capacidad de pago. En la actualidad, el MINSA y las regiones están realizando
compras corporativas de medicamentos, con lo cual ha mejorado su disponibilidad en
el sector público, que pasó de 10% en 2003 a 80% en 2007.

El mercado privado de medicamentos creció más de 170% entre 1997 y 2003. Cabe
señalar, sin embargo, que este crecimiento se ha debido más al incremento en los
precios que a un mayor consumo, lo cual se ha convertido en un factor de exclusión,
particularmente de los sectores de bajos ingresos.

¿Quién genera la información y quien produce la investigación?

Existen dos instancias principales que generan información en el campo de la salud.

La primera, es el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), órgano rector
de los Sistemas Nacionales de Estadística e Informática encargado de establecer
normas, planear, dirigir, coordinar, evaluar y supervisar las actividades estadísticas e
informáticas oficiales del país. El INEI es responsable de los censos de población, las
proyecciones de la población, la información sobre estadísticas vitales, las Encuestas
de Demografía y Salud Familiar (ENDES), la Encuesta continua de hogares y, la
Encuesta Nacional de Hogares con propósitos múltiples (ENAHO). La segunda, las
unidades de prestación de servicios de salud que incluye toda la red sanitaria nacional,
principalmente del sector público. La información que produce esta referida a
morbilidad, mortalidad y prevención y promoción de la salud; en el caso del MINSA
están bajo la responsabilidad de la Dirección General de Epidemiología (DGE) y la
Oficina general de Estadística e Informática (OGEI) del Ministerio de Salud.

La OGEI es la encargada de la generación de información en salud, así como de

gestionar y normar el proceso de recolección, análisis, publicación y uso de la misma.
El sistema de información almacena los datos reportados desde las unidades de salud
que comprende sólo dependencias del MINSA y sus contrapartes regionales. La
Dirección General de Epidemiología (DGE), que es el órgano encargado de asesorar a
la Alta Oficina del Ministerio de Salud sobre la situación de salud del país 47 y de cada
región. Algunas organizaciones no gubernamentales realizan encuestas e
investigación y muchos de los informes y resultados son publicables o están
disponibles en sus respectivas páginas WEB.

La información producida por el sistema estadístico nacional enfrenta dificultades

relacionadas con temporalidad, cobertura, contenido y calidad. Por ejemplo, los
censos de población y vivienda no se efectúan con la periodicidad adecuada, a esto se
suma el problema de sub-registro de estadísticas vitales. Así mismo, el INEI y la OGEI
tienen falencias en el manejo de indicadores estandarizados, la cual limita la
realización de evaluaciones y la comparación de tendencias a lo largo de los años.

El Instituto Nacional de Salud (INS), además de la prestación de servicios de salud en

los campos de su competencia, el INS tiene como misión la promoción, desarrollo y
difusión de investigación científica tecnológica. El INS incluye tres centros nacionales:
el Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública (encargado de investigar, normar,
desarrollar y evaluar las investigaciones para el desarrollo de nuevas tecnologías
relacionadas con las enfermedades transmisibles y no transmisibles), el Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición (encargado de promover, programar, ejecutar y
evaluar las investigaciones y el desarrollo de tecnologías en el ámbito de la nutrición y
el control sanitario de alimentos y bebidas) y el Centro Nacional de Productos
Biológicos (especializado en la producción de biológicos e insumos de uso humano,
uso veterinario y para la investigación biomédica). No existe un registro

15
suficientemente confiable sobre la cantidad de investigadores dedicados al área de la
salud ni sobre resultados de su trabajo en términos de publicación de artículos en
revistas internacionales.

V. Rectoría
¿Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula la atención?

Según Decreto Legislativo 584 “la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud” el MINSA es la máxima autoridad sanitaria, y el ente rector del Sistema Nacional 
de Salud48. La LGS le asigna la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como 
supervisar su cumplimiento, de conformidad con la política general del gobierno; al mismo 
tiempo  se  establece  que,  el  Gobierno  es  responsable  de  proveer  los  servicios  de  salud 
pública  a  toda  la  población  y  que  la  salud  individual  es  una  responsabilidad  compartida 
por el individuo, la sociedad y el Estado49. En 2002 fue promulgada la Ley de Bases de
Descentralización (Ley N° 27783), que regula la estructura y organización del
Gobierno en los ámbitos nacional, regional y local50; y la ley del Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud(SNCDS) que le otorga facultades para
“coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo su
implementación concertada, descentralizada y coordinando los planes y programas de
todas las instituciones del sector a efecto de lograr el cuidado integral de la salud de
51
todos los peruanos, y avanzar hacia la seguridad social universal en salud” .

En 2005, se inició el proceso de transferencia de las direcciones de salud a los

gobiernos regionales por parte del MINSA, mediante un proceso de acreditación
conducido por el Consejo Nacional de Descentralización (CND). Este proceso implica
el desarrollo de capacidades en las regiones para conducir, dirigir y gestionar los
servicios de salud, a partir de un conjunto de competencias transferidas convenidas
con el CND; aunque el proceso debe concluir en 2010, el progreso alcanzado entre
2004 y 2005 ha sido bastante bueno y quizás se pueda cumplir la meta de
transferencia más pronto de lo establecido1.  
 
Uno  de los aspectos más  importantes  en  el  marco de la regulación del sector salud  es la 
existencia de varios subsistemas de atención a la salud con escasa coordinación funcional 
a  nivel  nacional  y  regional1  que  no  permite  la  prestación  de  servicios  con  planes 
garantizados  de  salud uniformes para la toda la población. En el campo de la
prestación de servicios de salud, la Dirección General de Salud de las Personas
(DGSP) del MINSA norma los procesos relacionados con la conducción, regulación,
armonización de la provisión, aseguramiento y desarrollo de las funciones
esenciales de salud pública, así como52, de evaluar el proceso de protección,
recuperación y rehabilitación de la salud a nivel de los institutos especializados, los
organismos públicos descentralizados de salud, los órganos desconcentrados y la
comunidad científica nacional e internacional. 
 
Entre  los  órganos  desconcentrados  para  la  regulación  sanitaria,  prevención  y  control,  se 
encuentra  la  Superintendencia  de  Entidades  Prestadoras  de  Servicio  (SEPS).  Este 
organismo público descentralizado del sector salud tiene por finalidad autorizar, regular y 
supervisar el funcionamiento de las EPS, el uso correcto de los fondos que administran y el 
cumplimiento de las normas en resguardo de los derechos de los asegurados. En el caso de 
ESSALUD, el MINSA no desarrolla acciones de supervisión y control, excepto en el campo 
de la acreditación de establecimientos de salud. 
 
La acreditación de instituciones formadoras de recursos humanos se ha restringido a
la carrera médica. A través de la ley Nro. 27154 se institucionalizó la acreditación de

16
Facultades o Escuelas de Medicina. En las demás carreras existen avances parciales
pero impulsadas de manera autónoma (autoregulada) por las asociaciones de
Facultades de Enfermería y Obstretricia. En la actualidad, sin embargo, la Comisión
para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina está prácticamente
desactivada. La certificación y recertificación de recursos humanos está a cargo de los
Colegios Profesionales. Sólo el Colegio Médico del Perú viene implementando de
manera autónoma y voluntaria un sistema de certificación y recertificación médica
(SISTCERE), actualmente en revisión, con un aproximado de 60 % de médicos
recertificados.

En este campo, se señalan como puntos importantes: débil rectoría en el campo de

recursos humanos, Legislación fragmentada de profesiones de salud y Autoregulación
profesional a falta de regulación profesional53.La elaboración de guías para la práctica
clínica tampoco está regulada mediante alguna política explícita, en consecuencia,
cada institución define los criterios para la elaboración de las que utiliza. Se ha tratado
de vincular a las instituciones formadoras con las entidades prestadoras de servicios
de salud para adecuar la formación profesional y técnica a las necesidades y, de esta
forma, disminuir los costos derivados de la ineficiencia del sistema en su conjunto.
Recientemente, el MINSA ha impulsado la creación de una Comisión de Alto Nivel
para la construcción del Sistema Único de Salud conformada por el mismo ministerio,
ESSALUD, sanidades de FFAA y de la policía y el sector privado.

 
¿Quién evalúa?

La  LGS  faculta  al  MINSA  para  efectuar  la  evaluación,  control  y  auditoría  permanente  los 
establecimientos  y  servicios  de  salud,  cualquiera  que  sea  su  naturaleza  o  modalidad  de 
gestión.  Sin  embargo,  esta  función  no  se  desempeña  regularmente  por  la  escasez  de 
recursos  en  las  Direcciones  Regionales  de  Salud.  La  supervisión  y  control  a  los 
establecimientos del MINSA es sobre todo de orden presupuestal/contable, más aún desde 
la ejecución  del proceso  de descentralización  que  transfiere  a  los  gobiernos regionales  –
excepto Lima y Callao‐ todos los establecimientos de salud.

VI. Voz de los usuarios

¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación del sistema?
 
Según la revisión del marco legal del país en el campo de la salud se observa que, en
la LGS se estipula el derecho de los ciudadanos a decidir libremente la aceptación o
no de un tratamiento médico previa información “ninguna persona puede ser sometida
a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona
llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo” y “a
que se le brinde información veraz, oportuna y completa”49, de modo que su decisión
de someterse a cualesquier tratamiento debe ser libre e informada. Además, la Ley del
Sistema Nacional Coordinado y descentralizado de Salud regula el funcionamiento de
un Consejo Nacional de Salud, de los Consejos Regionales de Salud, y de los
Consejos Provinciales y Locales de Salud. Estos consejos responden a los diferentes
niveles administrativos y tienen como objetivo servir como órganos consultivos con
participación mayoritaria de representantes de las instituciones prestadoras de
servicios de salud y, en menor medida, (un representante entre siete a nueve)
representantes ciudadanos54.

Para ofrecer servicios de atención primaria en1994 el MINSA puso en marcha la

estrategia de la Administración Compartida, que es un modelo de cogestión en el cual
el Estado cede la administración de los establecimientos de salud del primer nivel de

17
atención a la Comunidad organizada (Comunidad Local de Administración de Salud-
CLAS) que son asociaciones sin fines de lucro. La Asamblea General está integrada
por representantes de organizaciones sociales de base y personas naturales
vinculadas a actividades de salud y desarrollo local en la jurisdicción a la que
pertenece la Comunidad Local de Administración de Salud. El Consejo Directivo está
conformado por un número impar de miembros con un máximo de siete integrantes, la
gerencia del CLAS es asumida generalmente por la jefatura de los servicios de salud55.  
 
Los miembros de los CLAS trabajan voluntariamente, sin goce de sueldo, y participan en la 
elaboración del diagnóstico de la salud comunitaria, la fijación de prioridades en salud de 
la comunidad y la revisión, aprobación y supervisión de las actividades del plan de salud 
local. En 2000 más de 1,242 establecimientos de salud CLAS atendían a aproximadamente 
seis millones de habitantes56y se considera que en la actualidad la participación social en 
la  organización  y  gestión  se  ha  desarrollado  a  través  de  los  Comités  Locales  de 
Administración  Compartida  (CLAS)  en  el  35%  de  los  establecimientos  públicos  (MINSA) 
de primer nivel de atención en todo el país. Otros mecanismos de participación ciudadana 
son los comités de salud y desarrollo como el Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICS). 
 
Por  otro  lado,  en  2007,  a  través  de  Dirección  General  de  Salud  de  las  Personas,  se 
establecieron los Módulos del Buen Trato en Salud (MOBUTS). Estos módulos se encargan 
de recibir las solicitudes de los usuarios dentro de un sistema de información que articula 
las  demandas  de  la  población  con  las  necesidades  del  sector,  dando  solución  a  sus 
inquietudes. Este mecanismo contribuye a abrir un espacio de participación eficiente entre 
los  usuarios  y  la  gestión  a  través  de  un  equipo  de  Promotores  del  Buen  Trato.  Frente  al 
reclamo de los usuarios, se han contemplado algunas líneas de acción para el corto plazo, 
como  la  puesta  en  marcha  del  voluntariado  para  los  Institutos  y  Hospitales  de  Lima  y 
Callao. En febrero de 2008 se habían implementado en 10 hospitales. 
 
¿Cómo perciben los usuarios la calidad y calidez de la atención a la salud?
 
En el documento de Política Nacional de calidad en Salud cuando describe la situación
de la calidad den el Perú señala: “Pese a no contarse en el país con estudios de
evaluación de la calidad de atención suficientemente integrales y rigurosos, a la luz de
resultados parciales del proceso de autoevaluación de la atención materno-perinatal y
en menor grado de otros tipos de atenciones, es posible colegir que, no obstante los
esfuerzos desplegados por el Ministerio de Salud y las demás organizaciones
proveedoras de salud, el nivel de calidad dista mucho de ser satisfactorio.
Complementariamente, la población percibe baja calidad en la atención que recibe
según se concluye de los estudios realizados 17 anualmente por la Universidad de
Lima donde se aprecia no sólo un bajo nivel en la percepción de calidad, sino también
una tendencia a seguir descendiendo, tanto para los hospitales del MINSA, como para
los de EsSalud”57.

Los resultados muestran un aumento en la satisfacción con los servicios del sistema
EPS. En 2004 poco más del 80% de los usuarios declaró estar “satisfecho” o “muy
satisfecho” con los servicios recibidos, cifra que aumentó a 93.6% en 2007. Este último
año 88.5% de los encuestados declaró como “mejores” los servicios de las EPS que
los de ESSALUD. Respecto a las razones por las que se consideran mejores los
servicios de las EPS, 35% de los usuarios mencionan la “buena atención”, 18.8% la
“atención rápida” y 17.2% las “medicinas de calidad”. En menor proporción (8.2%)
figuran el recibir “buen servicio médico especializado” y “tener buena atención y trato”
(4.7%).

Según el análisis de razones de no consulta entre el 2004 y el 2009, del total de

personas que no consultaron a pesar de haber padecido algún problema de salud, el
18
32% consideró que no fue necesario recibir atención en el 2004 y el 39% en 2009. El
21% utilizó remedios caseros en 2004 y el 29% en 2009. El 25% no recibió atención
en salud por falta de dinero en 2004 y el 15% en 2009; y el 24% no lo hizo porque el
establecimiento de salud queda lejos, falta de confianza o por demorar en la atención
en el 2004 y el 16% en el 2009. El 32% en 2004 manifiesta "otras razones" que
incluyen no tener seguro de salud o falta de tiempo o por maltrato del personal de
salud y el 24% en 200921.

VII. Innovaciones:
 
¿Qué innovaciones recientes se han implantado?

El sistema de salud de Perú ha sufrido importantes cambios desde 1997. Las principales 
innovaciones están referidas a la creación de diversas instancias como el Sistema Nacional 
Coordinado  y  Descentralizado  de  Salud,  que  incluye  el  Consejo  Nacional  de  Salud  y  los 
Consejos  Regionales.  Destacan  en  este  marco  de  innovaciones  la  creación  del  Seguro 
Escolar Gratuito en 1997 y del Seguro Materno Infantil en 1998, la promulgación de la ley 
de  modernización  de  la  seguridad  social,  la  creación  del  sistema  de  EPS;  la  creación  del 
Seguro  Obligatorio  de  Accidentes  de  Tránsito  (SOAT),  el  Seguro  Integral  de  Salud  (SIS) 
mediante  la  fusión  del  Seguro  Escolar  Gratuito  y  del  Seguro  Materno  Infantil  y  la  ley  de 
aseguramiento universal de salud.  
 
La  descentralización  ha  sido  uno  de  los  procesos  más  importantes.  A  finales  de  2002  se 
eligieron  autoridades  regionales  y  a  partir  de  2005  se  hicieron  las  correspondientes 
transferencias del poder. Mediante la promulgación de una ley se creo el Sistema Nacional 
Coordinado  y  Descentralizado  de  Salud  con  la  finalidad  de  coordinar  el  proceso  de 
aplicación  de  la  política  nacional  de  salud,  promoviendo  su  implantación  concertada  y 
descentralizada.  
 
En febrero de 2008 se constituyó la Comisión Multisectorial cuyo objetivo es proponer los 
mecanismos  para  impulsar  la  consolidación  del  Sistema  Nacional  de  Salud  (SNS),  el  cual 
tendrá como tareas evaluar los procesos de aseguramiento universal en salud, adquisición 
de  medicamentos,  atención  de  emergencias,  y  uso  óptimo  de  la  infraestructura  y  los 
recursos  humanos.  El  SNS  tiene  como  finalidad  superar  las  ineficiencias  surgidas  de  la 
segmentación del sistema de salud mediante la puesta en marcha de un modelo intensivo 
en  contratos  con  fondos  autónomos  y  un  fondo  solidario  basados  en  la  participación  de 
prestadores públicos y privados. El objetivo es diversificar el financiamiento y la provisión 
de servicios sobre la base de la regulación pública asegurando el financiamiento del sector 
público  con  recursos  provenientes  del  tesoro  público  para  atender  a  la  población  más 
pobre y no asegurada dentro del SIS.  
 
A  fin  de  alcanzar  el  aseguramiento  universal  se  ha  estructurado  un  plan  de  beneficios 
integral llamado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que define un paquete 
de prestaciones que deberá servir de base tanto a los prestadores como a los aseguradores 
del  sector  público  y  del  privado.  El  plan  incluye  intervenciones  preventivas  y  de 
promoción de la salud que no estaban contempladas en el SIS. 
En términos de cobertura, el plan plantea un incremento en el financiamiento destinado a 
incluir  a  sectores  excluidos  de  la  población  adulta  y,  particularmente,  a  los  adultos 
mayores, dentro del SIS. 
 
¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?

En Perú no ha sido posible evaluar el impacto de la reforma, ya que al igual que en

otros países de América Latina, no se establecieron ni definieron criterios de

19
evaluación desde el inicio de este proceso. Por ejemplo, se menciona que la reforma
en salud fue parte del proceso de reforma del Gobierno y estuvo precedida por un
importante incremento del gasto público, razón por la cual, no es posible adjudicar los
resultados exclusivamente a la reforma del sector sino al conjunto de políticas
públicas, las cuales estuvieron acompañadas por una importante reactivación
económica entre 1993 y 1997.

Se ha reportado que el seguro materno-infantil tuvo un impacto positivo sobre el uso

del parto institucional. El SIS ha realizado aproximadamente 79 millones de servicios
en sólo 60 meses y hasta diciembre de 2006 había atendido más de un millón y medio
de partos. A la fecha se tienen registrados más de 2.7 millones de niñas y niños de
hasta cuatro años de edad junto con más de 196,000 madres pobres, y se atiende a
más de siete millones de niños y jóvenes en edad escolar. A pesar de los serios
cuestionamientos que rodean estas cifras, uno de los más grandes logros del SIS es el
incremento de la cobertura de las personas de escasos recursos.

Otro avance importante es el cambio de modalidad de financiamiento, pasando de un

tradicional subsidio estatal de la oferta hacia el lado de la demanda. A pesar de ello el
peso financiero respecto al presupuesto del MINSA es bajo. Además, al SIS aún
requiere mejorar sus estrategias y afiliar a los pobladores que más lo necesitan, pues
a la fecha se está incorporando por igual a pobladores de distinto nivel económico. De
acuerdo con análisis recientes, el aseguramiento a través del SIS aumenta las
probabilidades (en 26.9%) de que las mujeres embarazadas más pobres reciban
atención en los establecimientos del MINSA. En el caso de las mujeres más ricas, el
aumento de la probabilidad ha sido aún mayor: de 34 hasta 55.8%, lo cual muestra
que el SIS aún no ha logrado mejorar la equidad en el acceso.

Dentro de los esquemas de seguros tanto públicos como privados los cambios
permiten hablar de un sistema solidario en términos generales, que permite a los
asegurados de bajos ingresos el acceso a atenciones costosas financiadas por todos
los asegurados. Algo similar ocurre en los planes colectivos de empresas cuyos
empleados están afiliados a las EPS, pues, pese a las eventuales diferencias
salariales al interior de las empresas, los asegurados cuentan con los mismos
beneficios. Sin embargo, pese al incremento de los fondos del sistema sanitario
peruano, la cobertura de aseguramiento no ha aumentado.

En cuanto a la efectividad y la calidad, se han producido algunos avances en el marco

legal, en la acreditación de establecimientos y de recursos humanos, en la regulación
del sector privado y en la elaboración de guías de atención y de auditoria médica.
Respecto a la eficiencia en la asignación de recursos, se aplicaron criterios de
focalización del gasto en los establecimientos del primer nivel según niveles regionales
de pobreza. También se ha puesto en marcha un sistema de programación y
presupuesto que asigna los recursos financieros con base en las metas anuales del
plan y se han desarrollado diversas metodologías de costeo de servicios y
diagnósticos atendidos. La reforma ha tenido asimismo un impacto importante en la
gestión de recursos, pues se han introducido metodologías de programación,
ejecución y seguimiento presupuestal con énfasis en la descentralización, y se han
producido avances en la estandarización de los procedimientos de gestión y en el
equipamiento de los establecimientos de salud. Sin embargo, es importante tener en
cuenta que la carencia de un sistema de incentivos y la complejidad administrativa
dificultan la implantación. Otro de los impactos relevantes es la participación social en
la organización y gestión, la cual se ha desarrollado a través de los Comités Locales
de Administración Compartida en el 35% de los establecimientos de primer nivel.

20
¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema de salud?

Después de leer el documento, por favor incluir los retos y perspectivas que
consideren pertinentes.

21
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