MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CERRO COLORADO - AREQUIPA

AGENCA MUNICIPAL DE SEMI RURAL PACHACUTEC-

Av. República del Perú G.Z.12, Z-D, Mz. 31, lote 4D SRP

FICHA DE RECEPCION DE CASOS

Expediente N°……………………………………………………………………………………………………….

1) DATOS:
Fecha……………………………….. Materia:………………………………………………………...

2) INFORMANTE ……………………….... SOLICITANTE …..…………………………………….…

Apellidos………………………………... Nombres……………………………….… Sexo……….……….

Documentos de identidad………………………………….. Ocupación…………………….………….
Fecha Nacimiento…………………………….……. Edad………………………….……………………...
Domicilio………………………………………………………………………………………………………….
Teléfono………………………… Celular………………………..Correo…………………………………..
Relación con la/el afectada/o:……………………………………………………………………………..

3) AFECTADA O AFECTADO

Docume. Apellidos Nombres Fecha Sexo G. I. Centro Tipo Pers. Otros

Identidad Nacimi. Estudi Seguro Disca

Domicilio……………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono…………………..…Celular………………………… Correo……………….…………………..……

Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: Si……………… No……………..
Si la respuesta es afirmativa, especifique la atención recibida………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
 4) PRESUNTO TRANSGRESOR o PRESUNTO OBLIGADO

Apellidos y Nombres…………………………………………………….Edad…………..Sexo……………..
Domicilio………………………………………………………………………………………………………......
Teléfono…………………. Celular…………………..Documento identidad……………………………..
Domicilio ……………………………………………………………………………………………………………
Ocupación………………………………………………………………………………………………………….
Relación con la/ el afectado…………………………………………………………………………………..

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

……………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………….…...
..……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………....

6) ACCIONES A REALIZAR:
……………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………..………..
……………………………………………………………………………………………………………..………..

 El o la informante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos o en tramite sobre
las mismas materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas.
 Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden
ser anexadas a la presente ficha, debidamente foliadas.
 Luego de leída y como conformidad con su informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción de
Casos.

……………………………………………………. ……….…………………………
Firma y huella digital del /la informante Nombre y firma del defensor
O solicitante o Defensora y sello DNA
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Av. República del Perú esquina con av. Arequipa Mz. 32, lote4

FICHA DE ENTREVISTA

Expediente N°………………………………………………………………………………………………………

Lugar de la entrevista………………………………………………… Fecha……………………………..

ENTREVISTADA O ENTREVISTADO

Apellidos:……………………………..Nombres……………………….. Edad…………… Sexo……………..

Fecha de nac………………………… Natural de…………………….Estado Civil………………………....
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………....

Teléfono………………….Celular……………………… Correo………………………………………………...
Documento de identidad……………………..Ocupación…………………………………………………....
Relación con la/ el afectado/a………………………………………………………………………………….

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………… ……………………………………………..
Firma y huella digital del /la entrevistado (a ) Nombre y firma del defensor o
Y sello
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FICHA DE VISITA

Expediente N°…………………………………………………………………….

1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO (VIVIENDA):

DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………………

FECHA…………………………….Hora de inicio:……………………….FIN………………………………...

MOTIVO DE LA VISITA……………………………………………………………………………………………..
La persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad
suficiente para permitir el ingreso del defensor y/o defensora:

Apellidos y nombres…………………………………………………..……...DNI………………………………..

FIRMA……………………………

2) TESTIMONIO Y HECHOS VERIFICADOS POR LA DEFENSORA O EL DEFENSOR:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………

3) CONCLUSIONES DEL O LA DEFENSORA:

………………………………………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………. …..…………………………………..
Entrevistador
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FICHA DE SEGUIMIENTO

Expediente N°………………………………

Fecha Materia/Hecho Acciones a realizar Encargado Respuesta

Verificación del cumplimiento de la acción dispuesta…………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………...

Conclusión del proceso…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….
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FICHA DE SEGUIMIENTO
INVITACION Y/O NOTIFICACION
Expediente N°……………………………………………………………….……………………………

Domicilio………………………………………………………………………………………………………………...
Atendiendo a las funciones del servicio de ………………………………………………………………..…
Invitamos al y/o él señora (señor)………………………………………………………………………………..
Para que concurra al local de la Agencia Municipal, ubicado en la Av. República del Perú
esquina con la Av. Arequipa, Zona “D”, Mz. 32, Lote 04, el día ……………………………………….
……………………………… a horas ………………………… a fin de tratar el siguiente
ASUNTO:……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

Lugar y fecha…………………………………………………….

Atentamente

……………………………..
Entrevistador

CARGO DE INVITACIÓN

Expediente:………………………..

Asunto: ………………………………………………………………………………………………………
Fecha y hora de la Invitación: ……………………………………………………………………………………..
Citación entregada a:…………………………………………………………………………………..
Relación con él y/o la invitada (o)………………………………………………………………………………..
Documento de identidad de quien recibe………………………………………………………………………
Nombre de quien entrega la citación……………………………………………………………………….……
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma:…………………………………………… Fecha y hora en que recibe………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
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FICHA DE DERIVACION

Expediente N°………………………………………………………………………………………………………

Fecha………………………………………………………………………………………………………………..

Apellidos:……………………………..Nombres……………………….. Edad…………… Sexo……………..

Fecha de nac………………………… Natural de…………………….Estado Civil………………………....
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………....

Teléfono………………….Celular……………………… Correo………………………………………………...
Documento de identidad……………………..Ocupación…………………………………………………....
Relación con la/ el afectado/a………………………………………………………………………………….

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
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