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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
Rev.:1
DIVISION DISTRIBUCION

ESPACIO PARA USO DEL CONTRATISTA / URBANIZADOR

DATOS DEL CONTRATISTA/URBANIZADOR
CONTRATISTA:/ URBANIZADOR FECHA DE SOLICITUD:

TELEFONO/CELULAR: FAX: DIRECCION:

RESPONSABLE DEL TELEFONO DE

CONTRATISTA O URBANIZADOR CONTACTO

DATOS DE LA OBRA

1. OBJETO: Contrato/OT No:

2. UBICACIÓN DE LA PRUEBA
HIDRAULICA:
3. ESQUEMA GENERAL DE LA RED:

DATOS DEL INTERVENTOR DATOS DEL SUPERVISOR/JEFE DISPONIBILIDADES

Nombre: Nombre:
Teléfono/Celular Teléfono/Celular
Firma Recibo de Pago Prueba Hidraulica

Fecha: VoBo Jefe de Sección:

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SOLICITUD, EJECUCIÓN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA

Rev.:1
DIVISION DISTRIBUCION

VISITA DE INSPECCION
Condiciones generales del Proyecto
Fecha y Hora de la visita de inspección:
Condiciones Cumple No Cumple NA Obervaciones
1. Domiciliarias
2. Válvulas
3. Hidrantes
4. Tapones
5. Anclajes de tapones y accesorios
Datos Generales de la Red
Longitud (m) Diámetro (pulgadas) Material Clase

NOTA: El Urbanizador/Contratista debe cumplir con la totalidad de las condiciones generales del proyecto, para llevar a cabo la
Prueba Hidraúlica.

En caso de incumplimiento se establece como fecha de

compromiso:
Para los
numerales:

DESARROLLO DE LA PRUEBA HIDRAULICA

Fecha y Hora de la Prueba Hidraúlica:
(psi) Hora (psi) Hora
P(i) P(0) (psi)
P(f) P(f) (psi)
Delta de Presión (psi) Delta de Presión (psi)

Accesorios
Cantidad Descripción Tipo Diámetro Material Extremos Observaciones

RESULTADOS DE LA PRUEBA HIDRAULICA