Entrega de Mipres

Salud Vida
Protección Salud Vital IPS S.A.S

CERTIFICADO DE ENTREGA DE DOCUMENTO

(ENTREGA DE MIPRES)

Hoy, ________________ de _______________ de _________________, Se hace

entrega al señor(a) ______________________, Con documento
Nº,_________________, de la documento que se especifica a continuación.

1. ____________________________ 6. ____________________________

2. ____________________________ 7. ____________________________

3. ____________________________ 8. ____________________________

4. ____________________________ 9. ____________________________

5. ____________________________ 10. ___________________________

De los siguientes meses:

1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________

Mediante este documento se hace constar la entrega de los MIPRES de TRES meses
ORIGINALES (Con firma original – Sello Original) los cuales son entregados una única
vez no se volverán a entrega esta dicha documentación.

Nombre Del Paciente: _________________________________

Firma Quien Recibe:___________________________________

Firma Quien Entrega: __________________________________