FORMULARIO Nº 01

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCID

(Artículos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salu

AÑO 2019 MES 8

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Empleador).

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112º) AVISO DE INCIDE

1.- FECHA DE PRESENTACIÓN 23 1 2019

DIA MES AÑO

I.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE EJECUTA LAS LABORES)

3. DENOMINACIÓN SOC
2. RUC

20569357811 Fundición Arica

 20569357811 Fundición Arica

LLENAR EN CASO DE MINERÍA

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA Fundicion Arica S.A.

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

3.B CÓDIGO OSINERGMIN

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1) Mediana

5.- DOMICILIO PRINCIPAL:

6.- DEPARTAMENTO 7.- PROVINCIA 8.- DISTRITO

Apurimac
Lima Lima Lima Industrial
 Lima

9.- ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

"Industria de hierro y acero"

10.- Nº DE TRABAJADORES 19.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

M 1 F 8 445
959984541

II.- DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SO

20569357811

LLENAR EN CASO DE MINERÍA

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA Fundición Arica

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1)

Mediana

15.- DOMICILIO PRINCIPAL:

16.- DEPARTAMENTO 17.- PROVINCIA 18.- DISTRITO

Lima Lima Lima Industr

19.- ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

´´Industria de hierro y acero´´

20.- Nº DE TRABAJADORES 21.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

M 1 F 8 45
959984541
III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (EN CASO DE TRATARSE DE ACCIDE

22.- DNI / CE

10612856

23.A APELLIDOS 23. B NOMBRES

Quispe Yupanqui
Mesias Sanchez Angel Alberto

24.- DOMICILIO
25.- DEPARTAMENTO 26.- PROVINCIA

Lima Lima LIma

28.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

83 611-3000

29.- CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA Nº3 ) 30.- ASEGURADO 31.- ESSALUD

Empleado Si X X

35.- FECHA DEL ACCIDENTE 36.HORA DEL ACCIDENTE 37.LUGAR DEL ACCIDENTE

23 01 2019 11 45. am Puente de grúa lugar donde labo

DIA MES AÑO
H MM

39.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 04) Caida imprevista del accidentado 40.- AGENTE CAUSANTE (TA
41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL
no se presento ningun tipo de accidente mortal.

IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42.- FECHA: 43- HORA DEL ACCIDENTE 44.- TIPO DE INCID

21 3 0 81 1 9 H 11 45 A.M. 1. Caída
DÍA MES AÑO

MM

45.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO:

El operador Angel Mesias descendia por una escalera la cual tenia 7 metros de altura, afortunadamente logro aferrar de ella, evitando asi caerse, no obstant
46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMIN

DAÑOS MATERIALES:

CUANTIFICACIÓN PRELIMINAR DAÑOS (U.S.$):

ALES E INCIDENTE PELIGROSO
Seguridad y Salud en el Trabajo)

ISO DE INCIDENTE PELIGROSO X

OMINACIÓN SOCIAL

Fundición Arica S.A.

 Fundición Arica S.A.

CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 7624891

REGISTRO DGH

8.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

ma Industrial
 CIIU (TABLA Nº 02) ER (no llenar)

NOMINACIÓN SOCIAL

Arica S.A

CÓDIGO CONCESIÓN MINERA 76248921

 REGISTRO DGH

18.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

Lima Industrial

ER (no llenar)
CIIU (TABLA Nº 02)
E DE ACCIDENTE MORTAL)

23. B NOMBRES

Angel Alberto
 UBIGEO (no llenar)

32.- EPS 33.- EDAD 34.SCTR

X 3 0 SI

38.- GÉNERO
CIDENTE

úa lugar donde labora M X F

ENTE CAUSANTE (TABLA Nº 05)

2. Medios de Transporte y
Manutención
 44.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 09)

1. Caída

o asi caerse, no obstante Angel no presentaba arnes, ni otro equipo de seguridad.