TRABAJO TUTORIAL DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

CATEDRA DE ENDOCRINOLOGÍA

TEMA: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA AMENORREA

INTEGRANTES:
Génesis Leonor Barba Carrillo
Barbara Antonella Navarrete Chiriboga

DOCENTE:
Dr. Ricardo Loaiza Cucalón

SEMESTRE A 2019
ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA AMENORREA
RESUMEN
La amenorrea es una consulta ginecológica frecuente, por lo cual se debe tener
como objetivo principal conocer su etiología, claves diagnósticas y su correcto
tratamiento, para ello se debe saber que existen diversas causas tanto por déficit
hormonal como por daño estructural siendo este menos común.

Tomar la correcta dirección en el diagnóstico está fundamentado en la historia

clínica del paciente, sus antecedentes personales, historia familiar ginecológica, uso
de diversos fármacos, etc.; esto lleva a la importancia del valor clínico que tiene una
correcta anamnesis.

La importancia de esta revisión bibliográfica radica en el hecho de que se

exponen las diferentes etiologías y como llegar a la conclusión de que es la
responsable de este trastorno para lograr brindar un tratamiento óptimo y eficaz
evitando y previniendo futuras complicaciones por déficit de sustancias vitales en el
desarrollo de la mujer.

Como conclusión de esta revisión bibliográfica se conoce que el déficit de

gonadotropinas o a su vez el déficit de hormonas ováricas (estrógenos y
progesterona) es una de las causas más comunes de amenorrea, existiendo diversas
patologías que provocan la ausencia de esta hormona; por lo cual el tratamiento de
reposición hormonal es sin duda el más certero en estos casos.

1
INTRODUCCIÓN

La amenorrea se define como la ausencia de menstruación en la mujer, esto

puede ocurrir fisiológicamente durante el embarazo, lactancia, menopausia y edad
prepuberal.3,10

La amenorrea se puede clasificar en primaria y secundaria; podemos definir

que la amenorrea primaria es la ausencia de menarquia en una adolescente de 16
años; dependiendo el rango de edad ha variado su denominación siendo que la
ausencia a los 14 años se denomina pubarquia y a los 13 años telarquia; también
recibe este nombre cuando transcurren más de 5 años entre la telarquia y la
menarquia.3 Mientras que a la amenorrea secundaria se la denomina cuando existe un
cese de las menstruaciones después de ciclos normales y antes de que la paciente esté
en edad relativa para entrar a la menopausia, es decir el cese de menstruación durante
su ciclo reproductivo normal.14,19

La amenorrea no es un síndrome ni un diagnóstico, es la manifestación de

múltiples causas, por lo tanto el diagnóstico de esta patología favorece un enfoque
terapéutico adecuado, con el fin de atenuar o eliminar las consecuencias de esta
misma.10,12,15

MARCO TEÓRICO

Amenorrea es la ausencia de la menstruación; amenorrea primaria es la

ausencia de menarquia con retraso del crecimiento o ausencia de los caracteres
sexuales secundarios cuando ocurre a una edad de 13 a 14 años aproximadamente,
mientras que si existe una amenorrea hasta los 16 años la paciente desarrollará sus
características sexuales secundarias con normalidad pero con ausencia de
menstruación.3,20

Se define a la amenorrea secundaria como la ausencia de menstruación

durante 6 o más meses o un periodo equivalente a tres de los intervalos
intermenstruales habituales en mujeres que habían presentado menstruación
previamente.14

2
 La amenorrea es un síntoma cuya causa puede estar presente en distintos
niveles, como por ejemplo en el aparato genital o a nivel del eje hipotálamo
hipofisario gonadal, incluso puede aparecer como manifestación de enfermedades
sistémicas.4,5

Existe una clasificación de la amenorrea primaria de acuerdo a su etiología: 10

• Congénitas: Las más frecuentes, están asociadas a alteraciones cromosómicas

o genéticas, produciendo alteraciones enzimáticas o de receptores hormonales
necesarios para el ciclo menstrual normal.
• Adquiridas: Por causas funcionales u orgánicas.
• Anatómicas: Cuando su origen patológico está en el órgano efector como lo
es el útero y el endometrio, o bien en las vías de salida del contenido
menstrual como son la vulva y la vagina. A su vez puede ser de etiología
congénita o adquirida.
• Endocrinas: Sucede como producto de una alteración funcional u orgánica en
el eje del hipotálamo – hipofisario – gonadal.

Hay otras clasificaciones de la amenorrea donde se toma en consideración el

compartimento de origen de la misma, estas son de origen central por el hipotálamo e
hipófisis o periférica de origen ovárico, del útero y del tracto de salida; además de
englobar a la amenorrea primaria de origen gonadal o extragonadal o de acuerdo con
la secreción de hormonas gonadotrópicas. 2,11

Su división según el compartimento de origen sería: 10

Amenorrea central:

• Alteraciones a nivel hipotálamo-hipófisis

• Secundaria a hiperprolactinemia

Amenorrea gonadal:

• Patología del ovario

• Síndrome del ovario poliquístico(SOP)

3
Amenorrea genital:

• Patología del útero

• Patología de la vagina

Cabe recalcar que las amenorreas centrales cursan con niveles bajos de estradiol y
normales o bajos de gonadotropinas.6,14,20

Las amenorreas de etiología ovárica, cursan con niveles bajos de estradiol y

elevados de gonadotropinas.6,20 Mientras que la amenorrea genital es una patología
orgánica y por lo tanto los niveles hormonales serán normales.2,3

A continuación en la Tabla 1 se detallan las distintas etiologías de la

amenorrea según su compartimento y su relación con la producción hormonal.3,4

Tabla 1: Etiología de la amenorrea3

Hiperprolactinemia
1. Prolactina < 100 ng/ml
a. Alteraciones metabólicas:
Insuficiencia hepática e
insuficiencia renal.
b. Producción ectópica: Bronquial
(carcinoma), gonadoblastoma,
quiste dermoide ovárico,
carcinoma renal y teratoma.
c. Lactancia materna.
d. Estímulo de la mama.
e. Fármacos: ACO, Bloqueantes de
los receptores de dopamina
(antidepresivos, neurolépticos,
sulpiridas, metoclopramida,
anfetaminas)
f. Drogas: Cocaína y opiodes.
g. Por depleción de la dopamina:
Alfametildopa, reserpina e
inhibidores de la MAO.
2. Prolactina >100 ng/dl
a. Sd. Silla turca vacía
b. Adenoma pituitario
Hipogonadismo hipogonadotropo
1. Anorexia nerviosa o bulimia.
2. Tumor en el SNC.
3. Retraso puberal constitucional.
4. Enfermedades crónicas:
a. Insuficiencia hepática.
b. Insuficiencia renal.
c. Diabetes.
d. Inmunodeficiencia.
e. Enfermedad inflamatoria
intestinal.
f. Hipo o hipertiroidismo.
g. Depresión grave
h. Estrés social.
5. Radiación craneal.
6. Ejercicio excesivo.
7. Desnutrición.
8. Destrucción hipotálamo –
hipofisiaria.
9. Sd. Kallmann.
10. Sd. Sheehan.

Hipogonadismo hipergonadotropo Normogonadotropo

1. Disgenesias gonadales 1. Congénito
a. Sd. Turner a. Sd. De insensibilidad a

4
 b. Disgenesia gonádica XY (Sd. andrógenos.
Swyer) b. Agenesia del conducto de
c. Disgenesias gonadales parciales Müller.
(Mosaicismos) 2. Anovulación por hiperandrogenismo
2. Falla de ovario posmenopausia a. Acromegalia
3. Falla de ovario prematuro b. Tumor secretor de
a. Quimioterapia andrógenos
b. Galactosemia c. Enf. De Cushing.
c. Deficiencia de 17-alfa- d. Andrógenos exógenos.
hidroxilasa e. Hiperplasia adrenal
d. Idiopático congénita.
e. Parotiditis f. SOP.
f. Radiación pélvica g. Patología tiroidea.
3. Obstrucción del tracto de salida
a. Sd. Asherman.
b. Estenosis cervical.
c. Himen imperforado.
d. Diafragma vaginal.
e. Ausencia congénita de vagina
Otras
1. Embarazo
2. Enfermedades tiroideas
3. Menopausia
Fuente: Gómez M. Diagnóstico y tratamiento de la amenorrea en atención primaria. AMF;
3(9):531-537: 2007

Enfoque diagnóstico de la amenorrea y actitud terapéutica

Amenorrea Primaria

Frente a una paciente que consulta por amenorrea primeramente se debe

elaborar una historia clínica detallada con mucho énfasis en sus antecedentes
ginecológicos, acompañado de un exhaustivo examen físico por lo cual se podrá
conseguir datos que orienten a la causa.17

En la anamnesis se deben recoger los siguientes datos:

• Antecedentes perinatales e infantiles.

• Presencia de enfermedades endocrinológicas o sistémicas.
• Tratamientos recibidos (radioterapia, quimioterapia).
• Antecedentes familiares de pubertad retardada.

5
 El examen clínico tendrá que incluir:

• Valoración del estado general y nutricional.

• Relación entre el peso y la talla.
• Evaluación neurológica básica.
• Examen de caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, de genitales
externos y de pilosidad pubiana y axilar).
• Examen ginecológico y ecográfico para valorar genitales internos.

El enfoque de la amenorrea primaria se basa en la presencia o ausencia de

caracteres sexuales secundarios.4

Con presencia de caracteres sexuales normales

La presencia de útero debe ser demostrada en una ecografía, esta aparición

orienta a la posibilidad de que exista obstrucción del tracto de salida; por tanto, el
estudio en este grupo se dirige a verificar la existencia e integridad del tracto
reproductor de salida (útero y vagina).17 Frente a la inspección se puede revelar
patologías o anormalidades como himen imperforado, septo vaginal transverso o
ausencia congénita de vagina. Estos casos suelen acompañarse de dolor abdominal
cíclico por la acumulación progresiva de sangre en la vagina y el útero, y suelen
cursar con hematocolpos, hematómetra o hemoperitoneo. Su tratamiento es netamente
quirúrgico al tratarse de una anomalía estructural.4,13

En caso de no hallar ningún motivo de obstrucción del tracto de salida es

obligado descartar embarazo y seguir el protocolo de amenorrea secundaria.

En ausencia de útero detectable en la ecografía se orienta el diagnóstico a las

dos únicas patologías que cursan con desarrollo mamario, fenotipo femenino y
ausencia de útero como lo son: la agenesia mulleriana, en la que el desarrollo del
vello es normal, y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, que cursa sin
desarrollo del vello. Ambos cuadros se diferencian por el cariotipo, femenino 46XX
en el primero y masculino 46XY en el segundo.4

6
 El tratamiento de la agenesia mulleriana consiste en la creación quirúrgica de
una neovagina y descartando malformaciones renoureterales y esqueléticas. El
tratamiento de la insensibilidad a los andrógenos es la gonadectomía profiláctica para
evitar las frecuentes malignizaciones y tratamiento hormonal sustitutivo (THS).1,4

En ausencia de caracteres sexuales secundarios

Ante la presencia de infantilismo sexual el diagnóstico se basa en los valores

de hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizantes (LH) y en el cariotipo:3,4

• Valores elevados de FSH-LH: Indican la existencia de un hipogonadismo

hipergonadotropo, causado casi siempre por una disgenesia gonadal y en raras
ocasiones por un déficit de 17-α-hidroxilasa. El tratamiento es la THS para
desarrollar los caracteres sexuales secundarios y corregir el hipoestrogenismo.
• Valores bajos de FSH-LH: Indican un hipogonadismo-hipogonadotropo. Si
la paciente es menor de 16 años se valorará si existen antecedentes familiares
de retraso puberal ya que esta es la causa más común, así como la presencia o
ausencia de signos de alteración neurológica o psiquiátrica como anorexia o
bulemia.
Si existen alteraciones neurológicas (anosmia, cefaleas, alteraciones visuales)
o en pacientes mayores de 16 años se procederá al estudio completo
hipotálamo-hipofisario, para descartar patología orgánica (resonancia
magnética, prolactina, etc.). En estos casos el tratamiento es etiológico junto
con terapia hormonal estrogénica para iniciar el estado puberal.9

Amenorrea Secundaria

Al inicio debemos descartar embarazo como principal causa, posterior a eso se

procede a realizar la anamnesis tocando los siguientes puntos:

• Antecedentes obstétricos y ginecológicos.

• Toma de fármacos o anticonceptivos.
• Presencia de enfermedades endocrinológicas o sistémicas.

7
 • Sintomatología: sofocos, galactorrea, hirsutismo, alteraciones en el peso o de
disfunción psicológica, estrés u otros trastornos.

En la exploración física se debe realizar una exploración ginecológica y

descartar la presencia de galactorrea o hiperandrogenismo.7 Las exploraciones
complementarias que ayudan a llegar al diagnóstico, entre estas se encuentra:

• Ecografía.
• Analítica general (hemograma, función renal, hepática, monograma y
glucemia)
• Determinación hormonal (prolactina, TSH, FSH y LH).
• Prueba de provocación con gestágenos (administrando 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona durante 5 días) para valorar la concentración de
estrógenos endógenos y el grado de impregnación endometrial, y comprobar
si se produce hemorragia entre 3 y 14 días después.

Una vez que tenemos los resultados se debe analizar lo siguiente: Frente a
resultados hormonales con una hiperprolactinemia, hay que descartar que la causa de
la elevación es mediada por medicación o por un aumento de la TSH. Si el valor es
muy elevado, se solicitará una RNM para diferenciar entre su origen funcional o por
un adenoma hipofisario.4,7 El tratamiento de esta patología netamente farmacológico,
incluso en la existencia de tumor, este último solo será reseccionado en ocasiones
muy especiales.19

Si en las pruebas hormonales se obtiene un valor elevado de TSH se debe

investigar un hipotiroidismo primario puesto que este se asocia a amenorrea e
hiperprolactinemia. El tratamiento de este si está relacionado a hipofunción tiroidea
será con levotiroxina.4

Cuando se halla gonadotropinas elevadas y a la vez existe un hipoestronismo, hay

que sospechar un fallo ovárico precoz por lo cual es muy importante conocer los
antecedentes de la paciente y si ha estado expuesta a quimioterapia o radiación. El
diagnóstico definitivo exige la determinación de los valores en múltiples ocasiones

8
repitiéndose los valores elevados de gonadotropinas. El tratamiento es sustitución
hormonal.1,8,9,10,19.

Cuando los valores de gonadotropinas son normales, se realizará el test de

deprivación con gestágenos, administrando medroxiprogesterona 10mgrs/día/5días.
Existen 2 patrones a grandes rasgos que orientan al diagnóstico según la respuesta a
la deprivación, estos son si se produce sangrado o no.1,10.

Si se produce sangrado, se confirma la correcta producción ovárica de estrógenos

y la normalidad de respuesta endometrial. Esta respuesta lleva a la oirientación
diagnóstica de anovulación; su causa más frecuente es el síndrome de ovario
poliquístico (SOP) que se asocia a hiperandrogenismo clínico o analítico. El
tratamiento se hará con administración de progesterona en la segunda mitad del ciclo
menstrual previamente calculado, para provocar la descamación periódica del
endometrio, o con un compuesto combinado hormonal estrógeno-progestágeno de
efecto antiandrogénico (anticonceptivo con ciproterona, drospirenona o
clormandinona). 10,13.

Si por el contrario, no se produce sangrado por deprivación, la causa sería una

producción inadecuada de estrógenos o que el endometrio está destruido. Se procede
a administrar un ciclo de estrógeno + progestágeno (estrógenos conjugados
1,25mgr/dia/21dias + medroxiprogesterona 10mgrs/dia/días 11-21) para estimular el
sangrado. Si no se produce sangrado tras dos ciclos de estimulación, se sospecha
patología endometrial y se realizará histeroscopia buscando alguna explicación
estructural intrauterina.1,10,13.

Si se produce sangrado tras la estimulación, indica que la causa de la amenorrea

es disminución de producción de estrógenos por falta de estímulo, a esto se denomina
amenorrea central siendo la causa más frecuente la asociación a trastornos de la
conducta alimentaria, el ejercicio físico intenso o de competición y el estrés
psicológico. El diagnóstico es meramente de exclusión y el tratamiento irá orientado a
corregir la causa (psicoterapia, aumento de peso), junto con una terapia hormonal.10

9
CONCLUSIÓN

La amenorrea es un trastorno común entre mujeres jóvenes, sin embargo que

sea común no implica que sea normal. A lo largo de esta revisión bibliográfica se han
expuesto distintas etiologías que producen este trastorno; la base diagnóstica es una
correcta anamnesis para poder conocer que es lo que se debe buscar en el examen
físico y confirmarlo con los complementarios.1,3,4,7,9

El tratamiento de las pacientes con amenorrea primaria debe ser

individualizado según las posibilidades terapéuticas de cada paciente, el tratamiento
no sólo está dirigido a reponer el déficit hormonal o reparar el daño estructural si es
que existiera, también se basa en reponer y prevenir los posibles daños orgánicos a
futuro como la osteoporosis18 o reducir el daño cardiovascular por la protección
estrogénica.1,2,3,4,10,13

10
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12