La sarcoidosis es un trastorno que produce granulomas no caseificantes en uno

o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema

linfático son los más afectados, pero la sarcoidosis puede manifestarse en
cualquier órgano. Los síntomas pulmonares varían desde ninguno hasta la
disnea de esfuerzo y, rara vez, la insuficiencia pulmonar o de otro órgano. El
diagnóstico suele sospecharse primero por el compromiso pulmonar y se
confirma por la radiografía de tórax, la biopsia y la exclusión de otras causas
de inflamación granulomatosa. El tratamiento de primera línea es con
corticoides. El pronóstico es excelente para la enfermedad limitada, pero
desfavorable para la más avanzada.

La sarcoidosis afecta con mayor frecuencia a personas de 20 a 40 años, pero en ocasiones se

presenta en niños y ancianos. A nivel mundial, la prevalencia es máxima en estadounidenses de
raza negra y en etnias del norte de Europa, en especial en escandinavos. La presentación de la
enfermedad tiene amplias variaciones según los antecedentes raciales y étnicos; los
estadounidenses de raza negra tienen con mayor frecuencia manifestaciones extratorácicas. La
sarcoidosis es más prevalente en las mujeres. La incidencia aumenta en invierno y primavera
por razones desconocidas.

Síndrome de Löfgren
El síndrome de Löfgren se manifiesta como una tríada de poliartritis aguda, eritema nodoso y
adenopatías hiliares. Suele causar fiebre, malestar general y uveítis, y a veces parotiditis. Es
más común entre las mujeres escandinavas e irlandesas. El síndrome de Löfgren suele ser
autolimitado. Los pacientes suelen responder a los AINE. La tasa de recidivas es baja.

Síndrome de Heerfordt
El síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea) se manifiesta con tumefacción de la glándula
parótida (debido a infiltrado sarcoideo), uveítis, fiebre crónica y, con menor frecuencia,
parálisis del nervio facial. El síndrome de Heerfordt puede ser autolimitado. El tratamiento es
similar al de la sarcoidosis

Síndrome de Blau
El síndrome de Blau es una enfermedad semejante a la sarcoidosis heredada de forma
autosómica dominante que se manifiesta en los niños. No se sabe si el síndrome de Blau surge a
través del mismo mecanismo que la sarcoidosis diagnosticada en adultos. En el síndrome de
Blau, los niños se presentan antes de la edad de 4 años, con artritis, erupciones cutáneas, y
uveítis. El síndrome de Blau es usualmente autolimitado. Los síntomas se suelen aliviar con
AINE.

Etiología
Se considera que la sarcoidosis se debe a una respuesta inflamatoria ante un antígeno del
medioambiente en una persona genéticamente susceptible. Los desencadenantes propuestos son

 Propionibacterium acnes y micobacterias (potencialmente la proteína catalasa-

peroxidasa [mKatG] de Mycobacterium tuberculosis )
 El moho y ciertas sustancias no identificadas presentes en los lugares de trabajo con olor
a humedad

 Pesticidas

El consumo de tabaco se correlaciona inversamente con la sarcoidosis.

La evidencia que apoya la susceptibilidad genética incluye lo siguiente:

 Mayor tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos monocigóticos que en

gemelos dicigóticos

 El aumento de la prevalencia de la sarcoidosis (alrededor de 3,6 a 9,6%) entre los

familiares de primero o segundo grado de pacientes que tienen sarcoidosis

 Aumento de cinco veces en el riesgo relativo de desarrollar sarcoidosis en hermanos de

pacientes que tienen sarcoidosis

 Identificación de varios genes HLA y no HLA posiblemente asociados con la sarcoidosis

Fisiopatología
El antígeno desconocido desencadena una respuesta inmunitaria mediada por células que se
caracteriza por la acumulación de células T y macrófagos, la liberación de citocinas y
quimiocinas y la organización de las células respondedoras en granulomas. La agrupación de la
enfermedad en familias y comunidades sugiere una predisposición genética, exposiciones
compartidas o transmisión interpersonal, menos probable.

El proceso inflamatorio lleva a la formación de granulomas no caseificantes, la característica

anatomopatológica distintiva de la sarcoidosis. Los granulomas son colecciones de células
mononucleares y macrófagos que se diferencian en células gigantes multinucleadas y
epitelioides, y están rodeadas por linfocitos, plasmocitos, fibroblastos y colágeno. Los
granulomas se producen con mayor frecuencia en los pulmones y los ganglios linfáticos, pero
pueden afectar a cualquier órgano y causar disfunción significativa. Los granulomas en los
pulmones se distribuyen a lo largo de los vasos linfáticos, la mayoría en las regiones
peribronquiolar, subpleurales y perilobulillares.

Puede ocurrir hipercalcemia debido al aumento de la conversión de vitamina D en la forma

activada por los macrófagos. La hipercalciuria puede estar presente, incluso en pacientes con
niveles normales de calcio en suero. Pueden ocurrir nefrolitiasis y nefrocalcinosis, que a veces
llevan a la enfermedad renal crónica.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas dependen del sitio y el grado de implicación y varían con el tiempo, que
van desde la remisión espontánea a la enfermedad crónica poco activa. En consecuencia, es
necesario una revaluación frecuente para nuevos síntomas en diferentes órganos. La mayoría de
los casos es probablemente asintomática y, por lo tanto, no es detectada. La enfermedad
pulmonar aparece en > 90% de los pacientes adultos.
Los signos y síntomas pueden incluir disnea, tos, malestar en el pecho y crepitantes. También
son comunes la astenia, el malestar general, la debilidad, la anorexia, la pérdida de peso y la
febrícula. La sarcoidosis se puede manifestar como fiebre de origen desconocido El
compromiso sistémico provoca diversos síntomas (ver Compromiso sistémico en la
sarcoidosis ), que varían según la raza, el sexo y la edad. Los pacientes de raza negra tienen
más probabilidades que los de raza blanca a presentar compromiso de los ojos, el hígado, la
médula ósea, los ganglios linfáticos periféricos y la piel; el eritema nudoso es una excepción.
Las mujeres son más propensas a tener eritema nudoso y compromiso ocular o del sistema
nervioso. Los varones y los pacientes de edad avanzada están más propensos a presentar
hipercalcemia.
Los niños con sarcoidosis pueden presentar el síndrome de Blau (artritis, erupción cutánea,
uveítis), o manifestaciones similares a las de los adultos. En este grupo etario, la sarcoidosis
puede confundirse con artritis juvenil idiopática (artritis reumatoidea juvenil).
TABLA

Compromiso sistémico en la sarcoidosis

Diagnóstico
 Estudios de diagnóstico por imágenes del tórax

 Biopsia

 Exclusión de otros trastornos granulomatosos

A menudo, la sarcoidosis se sospecha cuando se detecta en forma accidental adenopatías

hiliares en una radiografía de tórax. La adenopatía hiliar bilateral es la anormalidad más común.
Si se sospecha sarcoidosis, la radiografía de tórax debe ser la primera prueba si ya no ha sido
hecha. El aspecto radiográfico tiende a predecir bastante la probabilidad de remisión espontánea
(ver Radiografía de Tórax en la Estadificación de la Sarcoidosis) en pacientes con compromiso
aislado de los ganglios linfáticos torácicos. Sin embargo, estadificar la sarcoidosis por la
radiografía de tórax puede ser engañoso; por ejemplo, la sarcoidosis extrapulmonar, al igual que
la sarcoidosis cardiaca o neurológica, puede presagiar un mla pronóstico en ausencia de
afectación pulmonar. Además, los hallazgos en las radiografías de tórax predicen mal la función
pulmonar, por lo que la apariencia radiológica puede no indicar con precisión la gravedad de la
sarcoidosis pulmonar.
TABLA

Radiografía de Tórax en la Estadificación de la Sarcoidosis

Una radiografía de tórax normal (fase 0) no excluye el diagnóstico de sarcoidosis, sobre todo
cuando se sospecha de afectación cardíaca o neurológica. Una tomografía computarizada de
alta resolución es más sensible para la detección de adenopatías hiliares y mediastínicas y
anormalidades del parénquima. Los hallazgos tomográficos en etapas más avanzadas (II a IV)
incluyen
  Engrosamiento de los haces broncovasculares y las paredes bronquiales

 Reborde de los tabiques interlobulillares

 Opacificación en vidrio esmerilado

 Nódulos parenquimatosos, quistes o cavidades

 bronquiectasias por tracción

Cuando los estudios por la imagen sugieren sarcoidosis, el diagnóstico se confirma por la
demostración de granulomas no caseificantes en la biopsia y la exclusión de otras causas de
enfermedad granulomatosa (ver Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis). El síndrome de
Löfgren no requiere confirmación por biopsia.
Por consiguiente, para la evaluación diagnóstica se necesita:

 Selección del sitio de biopsia

 Exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa

 Evaluación de la gravedad y la extensión de la enfermedad para determinar si está

indicado el tratamiento

TABLA

Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis

Sitios para biopsia

Los sitios adecuados para la biopsia pueden ser evidentes por el examen físico y la evaluación
inicial; los ganglios linfáticos periféricos, las lesiones de la piel y la conjuntiva son de fácil
acceso. La aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial de un
ganglio linfático del mediastino o el hilio tiene un rendimiento diagnóstico informado de
alrededor del 90%. Por lo general, es el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con
afectación intratorácica. La biopsia transbronquial por broncoscopia puede intentarse cuando la
punción-aspiración con aguja guiada por ecografía endobronquial no es diagnóstica; si la
biopsia transbronquial por broncoscopia no es diagnóstica, se puede intentar por segunda vez.
Si la punción guiada por ecografía endobronquial y la biopsia transbronquial por broncoscopia
no son diagnósticas o si la broncoscopia no se puede tolerar, se puede hacer mediastinoscopia
para biopsiar los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares, o biopsia de pulmón asistida por
videotoracoscopía o biopsia pulmonar a cielo abierto, para obtener tejido pulmonar. Si la
sarcoidosis se sospecha fuertemente pero no es evidente en el sitio de biopsia en base a los
hallazgos del examen o de las imágenes, la TC por emisión de positrones puede ayudar a
identificar sitios tales como el corazón y el cerebro.

Exclusión de otros diagnósticos

Es fundamental descartar otros diagnósticos, sobre todo cuando los signos y síntomas
radiográficos son mínimos, porque muchos otros trastornos y procesos pueden causar
inflamación granulomatosa (ver Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis). El tejido de
biopsia debe ser cultivado para hongos y micobacterias. Deben investigarse los antecedentes de
exposición ocupacional (silicatos, berilio), medioambientales (heno mohoso, aves y otros
desencadenantes antigénicos de neumonitis por hipersensibilidad) y los antígenos infecciosos
(tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis). Deben realizarse las pruebas cutáneas con
PPD al comienzo de la evaluación junto con controles de anergia.

Evaluación de la gravedad de la enfermedad

La gravedad se evalúa de acuerdo con el compromiso del órgano, como, por ejemplo, solo con
afectación pulmonar

 Pruebas de la función pulmonar

Los resultados de las pruebas de la función pulmonar a menudo son normales en los estadios
tempranos, pero demuestran restricción y reducción de la capacidad de difusión del monóxido
de carbono (DLCO) en la enfermedad avanzada. La obstrucción del flujo de aire también se
produce y puede sugerir la participación de la mucosa bronquial. La oximetría de pulso suele
ser normal cuando se mide en reposo, pero puede mostrar desaturación con el esfuerzo en
pacientes con compromiso pulmonar más amplio.
Las pruebas de cribado de rutina recomendadas para la enfermedad extrapulmonar son
 ECG

 Examen oftálmico con lámpara de hendidura

 Pruebas habituales en sangre para evaluar la función renal y hepática

 Niveles séricos de calcio y excreción de calcio en orina de 24 hs

La ecocardiografía, la RM cardíaca con contraste de gadolinio, las neuroimágenes, el
centellograma óseo, y la electromiografía pueden ser apropiados en pacientes con síntomas
cardíacos, neurológicos o reumatológicos. La TC con emisión de positrones parece ser la
prueba más sensible para la detección de sarcoidosis ósea y otras localizaciones
extrapulmonares. La TC abdominal con sustancias radiopacas no se recomienda en forma
sistemática, pero puede proporcionar evidencia de compromiso hepático o esplénico (p. ej.,
aumento de tamaño, lesiones hipolúcidas).

Las pruebas de laboratorio cumplen un papel complementario para establecer el diagnóstico y

el grado de compromiso del órgano. El hemograma completo puede mostrar anemia, eosinofilia
y leucopenia. Debe medirse el calcio en suero para detectar hipercalcemia. Los resultados de las
pruebas para nitrógeno ureico en sangre, creatinina y de la función hepática pueden estar
elevadas en la sarcoidosis renal y hepática. La proteína total puede estar elevada debido a la
hipergammaglobulinemia. El aumento de la velocidad de eritrosedimentación es común, pero
inespecífico. Se recomienda medir el nivel de calcio en una muestra de orina recogida durante
24 h para descartar hipercalciuria, incluso en pacientes con valores normales de calcemia. Las
concentraciones séricas elevadas de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) también
sugieren sarcoidosis, pero son inespecíficas y pueden estar aumentadas en pacientes con otras
enfermedades (p. ej., hipertiroidismo, enfermedad de Gaucher, silicosis, enfermedad por
micobacterias, infecciones micóticas, neumonitis por hipersensibilidad, linfoma). Sin embargo,
las concentraciones de ECA pueden ser útiles para controlar el cumplimiento del tratamiento
con corticosteroides. Los niveles de ECA descienden, incluso con dosis bajas de
corticosteroides.
El lavado broncoalveolar se utiliza para ayudar a descartar infección y otras formas
de enfermedad pulmonar intersticial si el diagnóstico de sarcoidosis está en duda. Los hallazgos
del lavado broncoalveolar presentan amplias variaciones, pero la linfocitosis (linfocitos > 10%)
o una relación CD4+/CD8+> 3,5 en el recuento diferencial de células en el líquido de lavado
sugieren el diagnóstico en el contexto clínico adecuado. Sin embargo, la ausencia de estos
hallazgos no descarta sarcoidosis.
La gammagrafía de cuerpo entero con galio se ha sustituido en gran medida por la TC con
emisión de positrones. Si se cuenta con la gammagrafía con galio, ésta puede proporcionar
evidencia útil en ausencia de confirmación tisular. El aumento simétrico de la captación en
ganglios mediastínicos e hiliares (signo lambda) y en las glándulas lagrimales, las glándulas
parótidas y salivales (signo del panda) es un patrón muy sugestivo de sarcoidosis. Un resultado
negativo en pacientes que reciben prednisona no es fiable.
Pronóstico
Aunque las remisión espontánea es frecuente, las manifestaciones de la enfermedad y su
gravedad son muy variables, y muchos pacientes requieren corticoides en algún momento
durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, es imperativo realizar el control seriado para
poner de manifiesto la recidiva. Alrededor del 90% de los pacientes presentan una remisión
espontánea dentro de los primeros 2 años después del diagnóstico; < 10% de estos pacientes
tiene recidivas después de los 2 años. Es probable que los pacientes que no presentan una
remisión dentro de los 2 años sean propensos a tener la enfermedad crónica.
Se considera que la sarcoidosis es crónica en hasta un 30% de los pacientes y del 10 al 20%
presentan secuelas permanentes. La enfermedad es mortal en el 1 a 5% de los pacientes, en
general debida a una insuficiencia respiratoria causada por la fibrosis pulmonar y, con menor
frecuencia, debida a una hemorragia pulmonar causada por aspergiloma. Sin embargo, en
Japón, la miocardiopatía infiltrativa que causa arritmias e insuficiencia cardíaca es la causa más
común de muerte.

El pronóstico es peor en los pacientes con sarcoidosis extrapulmonar y de raza negra. La

remisión se produce en el 89% de los pacientes de raza blanca y el 76% de los de raza negra sin
enfermedad extratorácica y en el 70% de los pacientes de raza blanca y el 46% de los de raza
negra con enfermedad extratorácica.

Los signos de buen pronóstico son

 Síndrome de Löfgren (tríada de poliartritis aguda, eritema nudoso y adenopatía hiliar)

Los signos de mal pronóstico son

 Uveítis crónica

 Lupus pernio

 Hipercalcemia crónica

 Neurosarcoidosis

 Afectación cardíaca

 Compromiso pulmonar extenso

Hay poca diferencia demostrable a largo plazo entre los pacientes tratados y los no tratados; la
recidiva es frecuente cuando finaliza el tratamiento.

Tratamiento
 AINE

 Corticosteroides

 En ocasiones, inmunosupresores

Dado que la sarcoidosis a menudo resuelve espontáneamente, los pacientes con síntomas leves
y los que son asintomáticos no requieren tratamiento, aunque deben ser controlados en busca de
signos de deterioro. El seguimiento de estos pacientes puede realizarse con radiografías
seriadas, pruebas de la función pulmonar (que incluyen la capacidad de difusión) y marcadores
de compromiso extratorácico (p. ej., pruebas habituales de la función renal y hepática, examen
oftalmológico anual con lámpara de hendidura). La frecuencia de las pruebas de seguimiento se
determina de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.

Los pacientes que requieren tratamiento en forma independiente del estadio incluyen aquellos
con los siguientes:

 Síntomas de empeoramiento

 Limitación de la actividad

 Función pulmonar marcadamente anormal o con deterioro progresivo

 Alteraciones radiográficas preocupantes (cavitación, fibrosis, masas conglomeradas,

signos de hipertensión pulmonar)

 Compromiso cardíaco, del sistema nervioso u ocular

 Insuficiencia renal o hepática

 Hipercalcemia moderada a grave

 Enfermedad desfigurante cutánea o articular

Se utilizan AINE para tratar el malestar musculoesquelético.

Corticosteroides
El manejo de los síntomas se inicia con corticosteroides. La presencia de anomalías en la
imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de disminución de la función del
órgano no es una indicación para el tratamiento. Un protocolo estándar consiste en prednisona,
de 20 a 40 mg/kg VO 1 vez/día, dependiendo de los síntomas y la gravedad de los hallazgos.
También se pueden usar regímenes con días alternados: p. ej., prednisona, 40 mg por vía oral 1
vez cada 2 días. Aunque los pacientes rara vez requieren > 40 mg/día, dosis más altas pueden
necesitarse para reducir las complicaciones en la enfermedad neurológica. La respuesta suele
producirse en el transcurso de 6 a 12 semanas, por lo que los síntomas y las pruebas de la
función pulmonar pueden volver a evaluarse en 4 a 12 semanas. Los casos insidiosos y crónicos
pueden responder más lentamente. Los corticoides se disminuyen en forma gradual hasta la
dosis de mantenimiento (p. ej., prednisona 10 a 15 mg/día) después de la evidencia de respuesta
y se continúan durante un mínimo de 6 a 12 meses en caso de mejoría.

Se desconoce la duración óptima del tratamiento. Las reducciones prematuras pueden dar por
resultado la aparición de recidivas. El fármaco se interrumpe lentamente si no hay respuesta o
ésta es ambigua. Por último, los corticoides pueden interrumpirse en la mayoría de los
pacientes, pero como la recidiva se produce en hasta el 50% de las veces, debe repetirse la
monitorización en general a los 3 a 6 meses. La corticoterapia debe reanudarse si reaparecen los
signos y los síntomas, como disnea, artralgia, fiebre, insuficiencia hepática, arritmias cardíacas,
compromiso del SNC, hipercalcemia, enfermedades oculares no controladas por los fármacos
locales y lesiones cutáneas desfigurantes. Debido a que la producción de la ECA se suprime con
dosis bajas de corticoides, la medición seriada de sus niveles séricos puede ser útil en la
evaluación del cumplimiento del tratamiento con corticosteroides en pacientes que tienen
niveles elevados de la ECA.

Los corticosteroides inhalados pueden aliviar la tos en pacientes con afectación endobronquial
o con vías aéreas hiperreactivas.

Los corticoides tópicos pueden ser útiles en algunos casos de enfermedad cutánea, de los senos
nasales y ocular.

Se debe considerar la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii si los pacientes
están tomando corticosteroides o inmunosupresores.
 Perlas y errores

 La presencia de anomalías en la imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de

disminución en la función del órgano no es una indicación para el tratamiento con
corticosteroides.

Inmunosupresores
Cerca del 10% de los pacientes que necesitan tratamiento no responden a las dosis tolerables de
un corticoide y se les debe administrar un ensayo de 6 meses de metotrexato en dosis de 10 a 15
mg/semana. Inicialmente, se administran metotrexato y corticoides; a las 6 a 8 semanas, la dosis
de corticoides puede reducirse y, en muchos casos, interrumpirse. La respuesta máxima al
metotrexato, sin embargo, puede insumir de 6 a 12 meses. En estos casos, la prednisona debe
reducirse más lentamente. Los recuentos seriados de sangre y las pruebas de enzimas hepáticas
deben hacerse cada 1 a 2 semanas al principio y después cada 4 a 6 semanas una vez lograda
una dosis estable. Se recomienda administrar folato (1 mg VO 1 vez/día) para los pacientes
tratados con metotrexato.

Otros fármacos resultaron eficaces en un número pequeño de pacientes que son resistentes a los
corticoides o que experimentan efectos adversos que complican el tratamiento, como
azatioprina, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, cloroquina o hidroxicloroquina
e infliximab. Los inmunosupresores son a menudo más eficaces en casos resistentes al
tratamiento; la recidiva es frecuente después de su interrupción. El infliximab, un inhibidor del
factor de necrosis tumoral (FNT), puede ser eficaz para el tratamiento de la sarcoidosis
pulmonar crónica dependiente de corticosteroides, el lupus pernio refractario, y la
neurosarcoidosis. Se administra por vía intravenosa, de 3 a 5 mg/kg una vez, de nuevo 2
semanas más tarde y, a continuación, una vez al mes.
La hidroxicloroquina, 400 mg VO una vez/día o 200 mg VO dos veces al día puede ser eficaz
para tratar la hipercalcemia, la sarcoidosis cutánea o los ganglios linfáticos periféricos muy
aumentados de tamaño que provocan malestar o desfiguración.

Otras consideraciones terapéuticas

Los pacientes que tienen bloqueos o arritmias ventriculares debido a la afectación cardíaca
deben tener un desfibrilador cardíaco implantable y marcapasos colocado y deben recibir
tratamiento con medicamentos.

Ningún fármaco disponible ha evitado de modo sistemático la fibrosis pulmonar.

El trasplante de órganos es una opción para los pacientes con compromiso pulmonar, cardíaco o
hepático en etapa terminal, aunque la enfermedad puede recidivar en el órgano trasplantado.

Conceptos clave
 La afectación sistémica y extrapulmonar son comunes con la sarcoidosis, pero >
90% de los pacientes adultos tienen afectación pulmonar.

 Obtener un estudio de imagen del tórax, pero confirmar el diagnóstico mediante

biopsia, por lo general aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático
mediastínico o hiliar, guiada por ecografía endobronquial.

 Evaluar la gravedad pulmonar con las pruebas de función pulmonar y la oximetría

de pulso en el ejercicio.

 Estudios para el compromiso extrapulmonar con ECG, examen con lámpara de

hendidura, pruebas de función renal y hepática, y determinación de Ca sérico y
urinario.

 Tratar a los pacientes con corticosteroides sistémicos cuando esté indicado (p. ej.,
síntomas graves, hipercalcemia, disminución progresiva de la función de los
órganos, afectación cardíaca o neurológica).

 Tratar con inmunosupresores si los pacientes no pueden tolerar las dosis

moderadas de corticosteroides, la sarcoidosis es resistente a los mismos, o si se
requieren corticosteroides a largo plazo.