Cátedra: Fisiopatología ventrículo) que esta abierta es la Diástole ventricular y esta
Fecha: 3 de mayo del 2014 recibiendo la sangre.
FSP Tema: VALVULOPATIAS II
Docente: Dr. Hinojosa
Escudería:“T” HELPER
Redactor: Hassan Rengel
VALVULOPATIAS II
RECUERDO.
Habíamos indicado de 3 aspectos epidemiológicos de corazón,
como también habíamos indicado que habría 7 cámaras, y
también habíamos dicho que el seno coronario tiene tejido
muscular. Y obviamente cuando hablamos con cualquier otra
persona pues diremos que tiene 4 cámaras el corazón, que bien
sabemos que no es así, porque hay una cámara de entrada y
otra se salida, y esto es fisiológico.
(Todo lo que explicara el Dr. de la función del corazón lo hará en
tiempo de tortuga, para una mejor comprensión del tema…, ya
que en tiempo real la funcionalidad del corazón es tan rápida que
no se podría explicar).
Pensemos que nuestras manos son uno de los lados de las
cámaras del corazón, la mano derecha será la Aurícula (Derecha
o izquierda) y la mano izquierda será el Ventrículo (Derecho o
izquierdo).
Cuando la mano derecha se cierra, la mano izquierda se abre, y
cuando la mano derecha se abre la mano izquierda se cierra.
(Inténtenlo ya que es cuestión de práctica).
¿Qué es lo que se acaba de ver en la Fig 1? Se esta viendo el
movimiento del corazón de una forma grafica y demostrativa.
 Cuando la mano derecha (El cual es equivalente a la
aurícula) esta abierta, es la Diástole auricular y recibe
sangre; y la mano izquierda (Que es el equivalente al
ventrículo) que esta cerrada es la Sístole ventricular y esta
expulsando sangre.
 Cuando la mano derecha (El cual es equivalente a la
aurícula) esta cerrada, es la Sístole Auricular y expulsa la
sangre; y la mano izquierda (Que es el equivalente al
PARA ENTENDER MEJOR LA FUNCIÓN DE LA MITAD DEL
CORAZÓN (DERECHO O IZQUIERDO)
Fig. 1
A
H
R
A B
Mano derecha = Aurícula.
Mano izquierda = Ventrículo.
A. Mano Derecha Abierta = Diástole o Dilatación Auricular = Llenado
sanguíneo.
Mano Izquierda Cerrada = Sístole o Contracción Ventricular =
Vaciado sanguíneo.
B. Mano Derecha Cerrada = Sístole o Contracción Auricular =
Vaciado sanguíneo.
Mano Izquierda Abierta = Diástole o Dilatación Ventricular =
Llenado sanguíneo.
En este tiempo No real de la explicación se había establecido
algo muy interesante, les hemos dado: un cuadrado A, 2
triángulos, un cuadrado B; al cuadrado A y B le poníamos unas
válvulas, y del lecho capilar de los triángulos (Pulmones) salían
vasos hacia la aurícula izquierda que son las venas pulmonares,
y luego al ventrículo izquierdo, el Cuadrado A se dividía por sus
válvulas en Aurícula Derecha y Ventrículo derecho, entonces del
Cuadrado A salía la Arteria Pulmonar y del cuadrado B salía la
Aorta; la arteria pulmonar se ira hacia los triángulos y se va a
1
ramificar; de paso al cuadrado A en su parte superior (Aurícula)
entran 2 vasos que son las cavas.
Pilar del conocimiento:
Hay 2 precargas y 2 postcargas en el corazón
La precarga es como si el corazón trabajara en armonía. Y pues
se ha hablado de 2 personas (Corazón Izquierdo Y Corazón
Derecho), y que había una persona que intermediaba entre ellas
y es el pulmón, pero estas personas no se quieren, no se hablan.
Y entonces la Aurícula Derecha tiene que tener su precarga y su
postcarga, y lo mismo pasa con la Aurícula Izquierda, sino No
habría funcionamiento Cardio – Pulmonar, entonces la Fisiología
Cardio – Pulmonar nos fallaría.
Entonces acá tenemos la micro – circulación arterial y venosa
(capilares), ya se había dicho que la sumatoria de estos nos van
a determinar el diámetro, y la sumatoria va a evitar que haya
hipertensión arterial, porque si el diámetro es muy grande la
resistencia es grande pero la presión es normal; entonces esto va
a llegar a la Aurícula derecha, esto es el retorno venoso que va
desde la punta del dedo de los pies y de las manos, etc., y el
retorno venoso asegura la Precarga (1er concepto), el retorno
venoso asegura la precarga.
Pero NUNCA, Pecado mortal, Confundan la Precarga y el
Retorno Venoso, La precarga es una cosa y el retorno Venoso es
otra cosa, no podemos mezclar, no mezclemos conceptos.
La precarga.- Es la Máxima elongación de la fibra
miocardica que tiene que tener un tiempo de llenado para
las cámaras derechas.
Siendo más fino y más fantasioso, hay más precarga, no
solamente en el derecho, es que en el derecho hay la
precarga para la aurícula, y de la aurícula hay precarga
para el ventrículo, entonces hay 4 precargas en el
corazón: 2 para el lado izquierdo y 2 para el derecho.
Ahora volviendo al ejemplo con las manos (Mano derecha =
Aurícula; Mano izquierda = Ventrículo) Cuando abre la mano
derecha es Diástole, cuando lo cierra es Sístole; Cuando abre la
mano derecha se llena la aurícula, cuando la cierra la sangre
pasa al ventrículo (Mano izquierda abierta); la sincronía es
perfecta; Ahora con la mano izquierda (Ventrículo), cuando se
abre el ventrículo se carga de sangre, y si se cierra la mano ya
hay sístole; entonces en la Aurícula hay una precarga y en el
Ventrículo hay otra precarga.
¿Quién asegura la precarga del ventrículo? La aurícula.
¿Quién asegura la precarga de la aurícula? El retorno venoso.
(Ojo que los ejemplos que dio el Dr. Los hizo en tiempo
prolongado o de tortuga, ya que en tiempo real es muy rápido)
2
Entonces se tiene que llenar para botar, entonces hay una
precarga, un retorno venoso tiene que asegurar la precarga, y la
aurícula derecha en sístole y el ventrículo derecho para recibir la
sístole tiene que estar en diástole, luego el ventrículo derecho
hace su sístole y la sangre hace su salida hacia la arteria
pulmonar.
La precarga es la máxima elongación de la fibra miocardica.
La postcarga.- Es lo que se opone al vaciamiento
eyectivo del corazón, sea auricular o ventricular.
Pero no se habla solamente de las cavidades derechas, la
postcarga es la que se va a oponer al vaciamiento de la aurícula,
y por lógica, ¿Quién esta dando la postcarga, lo que resiste al
vaciamiento de la aurícula? Más que el ventrículo lo esta dando
la Válvula Tricúspide; la Válvula Tricúspide de va a contraer si le
da la gana ¿y cuando no le da la gana a la Válvula? Cuando se
esta estenosando, y cuando se esta estenosando la válvula se
cierra y no da paso al contenido de la Aurícula, ¿Qué es la
postcarga? Es la resistencias que se opone a la sístole eyectiva,
sea auricular o ventricular, solo ¿Qué entre la aurícula y el
ventrículo quien está? La válvula, esa es la que opone
resistencia; y esto se da en la Estenosis Tricuspidea.
Ahora en el ventrículo para que bote su contenido y vacié su
sangre a la arteria pulmonar ¿Quién tendrá que oponerse al
vaciamiento del ventrículo derecho? La Arteria Pulmonar,
estamos en corazón derecho, entonces en el pulmón la que se
opone al vaciamiento del ventrículo derecho es lo que llamamos
la Resistencia Vascular Pulmonar Total (RVPT), entonces
tenemos que cuando quiere vaciarse el ventrículo derecho lo
hace fácil, y eyecta lo que tiene que eyectar, siempre y cuando la
arteria pulmonar deje pasar el contenido sanguíneo, pero ¿y si
no deja pasar? Esto sucede cuando tiende a hacer la síntesis de
la sumatoria de pequeños vasos del pulmón que conforman la
Resistencia Vascular Pulmonar Total (RVPT), si aumenta esto
aumenta la presión de la Arteria Pulmonar, si aumenta la presión
de la Arteria Pulmonar habrá Hipertensión Pulmonar, y la
Hipertensión Pulmonar va a evitar la sístole eyectiva del
Ventrículo Derecho; entonces ¿como estará la postcarga en un
sujeto con Hipertensión Pulmonar? Esta aumentada.
Y aquí en la altura nosotros tenemos un poquito de Hipertensión
Pulmonar, y los Alteños más todavía, son más Hipertensos
pulmonares que los Paceños, También los de Cochabamba tiene
Hipertensión Pulmonar pero en menor grado. La Resistencia
Vascular determina la Postcarga Pulmonar para el corazón
derecho. Y en el corazón derecho ¿Habrá otra postcarga? Si,
depende de la Válvula Tricúspide ¿Podrá evitar el vaciamiento
de la aurícula derecha? Por supuesto que si ¿Cuándo? Cuando
se ESTENOSA.
Entendido este mecanismo podemos decir ahora: “Precarga es el
retorno venoso, si aumenta el retorno venoso aumenta la
postcarga, pero no es así”.
El retorno venoso asegura la Precarga pero no es Precarga,
Precarga es la máxima elongación, cuando el miocardio se dilata
para recibir la sangre.
Ahora cuando hay una Estenosis Parcial Tricuspidea, o sea que
es una válvula que no se abre completamente y tiene un orificio
que en vez de abrirse en su totalidad se abre hasta la mitad,
retorna la sangre , al principio ¿Qué va a hacer la aurícula con
una estenosis? Pues al ofrecer resistencia las válvulas la
aurícula se elonga, y al elongarse adquiere mayor fuerza de
contracción, entonces empieza a meter sangre por ese pequeño
orificio de la válvula hacia el ventrículo derecho, pero se va a
quedar con algunos mL, por ejemplo 70 mL que van a pasar
tranquilamente hacia el ventrículo derecho en un corazón sano,
pero en una estenosis van a pasar 50 mL, y el restante 20 o 10
mL se queda en la aurícula, eso en un latido, en el siguiente
latido pueden quedarse otros 20 o 10 mL, y a medida que se va
aumentando el volumen también aumenta la presión (Ley de
OHM).
Donde: Pr = Presión.
F = Flujo
R = Resistencia.
Además que con esta fórmula debemos despejar la resistencia
para así poder trabajar mejor.
3

Esta aumentando el Volumen, por tanto esta aumentando la
presión.
No olvidar que la dilatación es el principio de la hipertrofia (Pilar
del entendimiento); entonces la dilatación activa los oncogenes,
y entonces toda dilatación termina por generar hipertrofia.
¿Que el corazón esta dilatado? Pues si, pero con el tiempo va
a ir hipertrofiándose, excepto en algunas cardiopatías que son
parasitarias que son como en nuestro medio el Chagas, que es
más dilatada que hipertrófica, Son corazones grandes pero de
paredes débiles.
Corazón chagasico
Entonces, si está aumentando la presión de la aurícula derecha
el retorno venoso estará disminuido, pero la postcarga esta
aumentado porque la válvula tricúspide está bloqueando la
sístole eyectiva de la aurícula. Y entonces como todo se
congestiona aparece la Hepatomegalia, Edema De Miembros
Inferiores y se Ingurgitan Las Yugulares, triada típica para ver la
Estenosis Tricuspidea. Y en la estenosis Tricuspidea podemos
ver en el pulso venoso – auricular.
HEPATOMEGALIA
ESTENOSIS
TRICUSPIDEA
EDEMA DE INGURGITACIÓN
YUGULAR
MIEMBROS INFERIORES
La onda que refleja esta estenosis y esta sobrecarga se ve como
onda A gigantes, y en otras patologías se llaman Ondas A en
Cañón, esta se la puede ver en la estenosis mitral, justo cuando
la aurícula empieza su contracción isométrica para vencer la
válvula estenosada. Claro al final la válvula se vence y la sangre
pasa a la otra cámara.
 La Onda A Gigante se ve más en la Miocardiopatia
Hipertrofica.
 Las Ondas en Cañón se ven en la Estenosis.
Algunos Cardiólogos no se ponen de acuerdo y dicen que la
onda A gigante y la onda A en cañón son lo mismo, ok pero tiene
su diferencia porque si hacemos gradientes transvalvulares
hemodinámicamente son diferentes.
Ahora en el lado izquierdo ¿Habrá precarga y postcarga? Por
supuesto que si, la precarga en la Aurícula Izquierda y la
Precargas en el Ventrículo Izquierdo, así mismo la postcarga de
la Aurícula Izquierda hacia el Ventrículo Izquierdo, y del
Ventrículo Izquierdo hacia la Aorta.
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Pero para que no nos mareemos mucho al lado izquierdo
quedaremos con una cosa: La precarga es el llenado que se da
en la máxima elongación de la diástole ventricular, todo el
volumen que puede adoptar el ventrículo derecho hasta lo
máximo de elongación, antes de entrar en sístole a eso se llama
Precarga, la máxima cantidad de volumen; y esa máxima
cantidad de Volumen al final de la diástole se llama Presión
Diastólica 2 (PD2) o Presión De Llenado Ventricular.
Cuando vemos en el lado izquierdo, cuando hablamos de una
sola precarga y postcarga, la precarga esta disminuida porque
depende del pulmón.

“El pulmón tiene acción de Bomba, es la bomba pulmonar”, pero

¿por qué? Porque a través de la vía de la arteria pulmonar que
va al pulmón, en el pulmón va a sufrir un enlentecimiento del flujo
para que pueda haber un cambio de gases a este nivel, y luego
otra vez se pone activa aumentando el flujo, es que el pulmón
está ejerciendo una función de “Bomba”, el pulmón define el
volumen que llega al corazón izquierdo. El Corazón Derecho no
define la precarga del Corazón Izquierdo, está entre la arteria
pulmonar y el pulmón.
Ejemplo: qué tal si le pone un trombo en la parte inferior del
pulmón izquierdo, ese trombo está bloqueando toda la circulación
de un segmento del pulmón; la sangre llega al corazón derecho
pero no se ha enterado de la tromboembolia pulmonar, hace su
sístole, para la sangre hacia la arteria pulmonar la sangre corre
por la arteria feliz, hasta que cuando llega a la zona del trombo
frena la sangre y es como si fuera que se estuviera chocando
contra una pared y ni como pase por el trombo, todo ese
segmento del pulmón no va a ser irrigado, tampoco va a ver
intercambio gaseoso; esto se llama “Tromboembolia Pulmonar”,
por lo tanto de los 70 mL que habían salido por la pulmonar acá
en el pulmón se van a quedar 30, 20, 10 mL y de los 70 mL que
tendría que llegar al Corazón llegaran 30, 40, 50 60 mL.
Por lo tanto es definido el funcionamiento entre el ventrículo y la
arteria pulmonar, la arteria pulmonar define todo porque está
llevando la sangre, si la arteria pulmonar esta expedita, no tiene
nada, No tiene aumentos de resistencia pues está bien, pero si la
arteria pulmonar ya esta hipertensa, ¿Y dónde empieza la
hipertensión de la arteria pulmonar? En los Capilares, si
aumenta a este nivel la resistencia ya al ventrículo derecho le
cuesta trabajo latir. En la altura todos tenemos un ventrículo
derecho reforzado, pese a que es de capacitancia, no es de
resistencia, pero como trabaja con una pequeña elevada
resistencia empieza a adquirir fuerza muscular.
La sangre tiene que llegar al pulmón y de ahí tiene que salir
hasta la aurícula izquierda, y ¿de qué depende de que el
corazón izquierdo reciba su volumen adecuado? Depende de
que la Resistencia Vascular Pulmonar Total permita un gasto
adecuado del corazón derecho.
Una vez que la sangre llega al corazón izquierdo pasa el mismo
proceso: pasa a la aurícula izquierda, pasa al ventrículo derecho,
y sale eyectado a la aorta; pero no se olviden que la aorta va a
llevar la sangre de una forma vibrante el cual nos dará el pulso y
llegara hasta la zona capilar, a toda esta sumatoria de diámetros
conformaran la Resistencia Vascular Sistémica Total (RVST),

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entonces ¿Quién se opone a la sístole eyectiva del ventrículo
izquierdo? La Resistencia Vascular Sistémica Total (RVST), que
se va a reflejar en la Aorta, que se va a reflejar en la Presión
Arterial Sistó – Diastólica, pero más precisamente en la
presión Diastólica del ser humano. O sea que la Presión
Vascular Sistémica Total (PVST) refleja la presión Diastólica; en
cambio la presión sistólica es volumen, es Gasto Cardiaco (GC),
es Volumen, Fluido; en cambio la diástole no, la diástole es
resistencia, resistencia en diámetros.
Ejemplo: Si esta aumentada la Resistencia Vascular Sistémica
Total ¿Qué padece el sujeto? Hipertensión Arterial Sistémica, Si
hay Hipertensión Arterial Sistémica esta resistencia se va a
manifestar en la Aorta, entonces la Aorta también esta
Hipertensa, ahora si la Aorta esta hipertensa, o sea, viene la
sístole, se contrae el ventrículo izquierdo para eyectar su sístole
eyectiva, sus 70 mL (Ojo que el valor solo es un ejemplo), se
contrae el ventrículo, sale la sangre pero se está encontrando
con una presión alta, quiere sacar sangre el ventrículo y para eso
se elonga para así tener más fuerza de contracción, pero en el
ventrículo hay que considerar la Ley de La Place que dice:
“La fuerza de la tensión miocardica es una relación muy
productiva porque es la relación que existe entre el radio
ventricular y la tención de la fibra miocardica”.
O sea, mientras más grande el diámetro o el radio de la cámara
ventricular, mejor fuerza de contracción.
A lo que sumamos la Ley de Starling que dice:
“A mayor elongación más fuerza de contracción”
Con eso el ventrículo no hay quien lo venza porque el ventrículo
es una masa muscular de trabajo, le gusta vencer la resistencia.
Entonces esta resistencia la va a vencer con la elongación, pero
hay una cosa, toda la sangre, como hay hipertensión, y en el
momento en el que el ventrículo tiene que llenarse, ¿La válvula
sigmoidea como tiene que estar? Tiene que estar bien cerrada,
pero como hay hipertensión acá se produce la falta de cierre de
la válvula porque retrocede la sangre hacia la cámara ventricular
¿Qué hay? Reflujo de sangre desde la aorta hasta la cámara
ventricular izquierda, este reflujo es de una zona de alta presión a
una zona de baja presión al principio de la diástole ventricular, y
recién se está llenando el ventrículo, por lo tanto no hay volumen,
no hay presión, o si hay es muy poca presión, por lo tanto sale la
sangre y regurgita hacia el ventrículo, al principio no hay presión
y regurgita gran cantidad de sangre, pero luego se van igualando
presiones y va aumentando la presión hasta que en el ventrículo
vamos a llegar a la Presión Diastólica 2 o Presión Final Del
Llenado Diastólico donde aquí la presión ya es alta, y, tiende a
igualarse la Presión Del Ventrículo Izquierdo con la Aorta, esto
establece un gradiente Transvalvular al inicio de la diástole, o sea
que en el llenado inicial ventricular, el gradiente es muy amplio,
esta dado por el reflujo de grandes cantidades de sangre de la
Aorta, pero a medida que va pasando el tiempo se va llenando y
empieza la contracción isométrica que va a dar origen a la nueva
sístole, las presiones se van igualando y termina eso en un
gradiente 0 ¿Para qué? Para que la válvula se abra
completamente para que salga la sístole eyectiva del ventrículo.
Ahora algo que es difícil de vencer es una válvula Bicúspide
Aortica, y se dijo que son 3 para que haya una mejor apertura
(Por eso se la denomina Tricuspidea), un buen diámetro de
apertura, porque si son valvas bicúspides ya de por si es
Estenosis, la Bicuspide es Estenosante, es un defecto congénito;
la estenosis aortica tiene una causa importante que como causa
etiológica son los factores congénitos, se puede nacer con
Válvula bicúspide, eso se soluciona por Laparoscopica hoy en
día, Endoscopia de Grandes Vasos.
6

Válvula Aortica Normal
Válvula aortica Bicuspide
Entonces aquí hay una válvula bicúspide, es estenosante,
decimos ESTENOSADA cuando la válvula en vez de estar
abierta esta cerrada, ¿y en qué momento esta válvula debería
de estar abierta? Es para que haya la sístole ventricular; y
entonces como permanece cerrada viene la sístole ventricular y
es como si se estaría dando contra un muro.
O también puede ser una Estenosis por calcificación de las
Sigmoideas; ¿Qué hace el ventrículo? Se elonga, va a cumplir
la Ley de La Place, y sale la sangre hacia la aorta, o sea saca lo
que tiene que sacar, pero este ventrículo desde ya tiene una
genética para ser muscular, en cambio el ventrículo derecho su
genética es para ser delgadito, es capacitante.
Entonces el ventrículo izquierdo fue creado para luchar contra la
resistencia, tiene mejor capacidad inotrópica que el ventrículo
derecho; en esta cámara ventricular izquierda el Número de
miofibrillas aumenta, y el septum también, se va engrosando, se
van engrosándose quedando una cámara mucho más pequeña,
o sea que la cámara se ha reducido a la mitad o a 1/3 de lo que
era antes, antes tenía para recibir grandes cantidades de sangre
para poder eyectar; pero con el tiempo de hacer ese trabajo y de
poderse fuerte y musculoso, esto se va reduciendo; esto es un
problema porque está perdiendo la capacidad de recepción, la
capacidad de dilatarse, pierde en función a expensas de la
función diastólica, o sea que este ventrículo es súper fuerte, pero
perdió su elasticidad, por eso es que la compliance en la
estenosis aortica esta disminuida, la elasticidad de la cámara
ventricular izquierda esta disminuida, ha perdido su capacidad de
elongarse; entonces ¿el problema será en sístole o en
diástole? En Diástole, ya que el corazón perdió la capacidad de
elongarse, la capacidad de poder recibir sangre, se ha vuelto
duro. Esta cámara ha perdido su elasticidad, ha perdido su
compliance, es grueso; si bien tiene una buena función sistólica
incluso por el refuerzo de su sístole, como ha crecido su masa
muscular tiene fuerza para contraerse, pero el problema es que
no puede llenarse de sangre, es decir cuando se contrae bota
poca sangre porque no ha permitido que le entre mucha sangre,
pero la Fracción Sistólica de Eyección esta elevada, La Fracción
Sistólica de Eyección en la miocardiopatia hipertofica, por
ejemplo secundaria a la Estenosis aortica esta Elevada.
¿Qué es la Fracción Sistólica de Eyección? Es el Volumen por
latido, de este volumen la Fracción Sistólica de Eyección es el 54
– 55 % del volumen por Latido; si es 70 L el volumen por latido
57% es la Fracción Sistólica de Eyección; ¿Cuándo se dispara?
En la 1ra mitad de la sístole, ¿Qué se mide en hemodinamica?
Con Ecocardiografía Doppler, tridimensional, tetradimencional,
incluso pentadimencional; entonces esa Fracción Sistólica de
Eyección en esta patología llega al 90%, o sea saca todo lo que
puede de uno solo, 90% de 70 es 63 mL; o sea que al iniciar la
sístole ya se fueron 63 mL, y después va a pasar que le quedan
7 mL mas para eyectar, pero es que no recibe 70, dijimos que no
se dilata bien, ha perdido su elasticidad, por lo que recibe 30,
ahora de los 30 saca el 90% y ya esta bajo, si ya esta bajo el
volumen por latido también baja el Gasto Cardiaco, y es por eso
7
que en la estenosis aortica uno de los síntomas más primordiales
es precisamente el “Angor Pectoris” la isquemia del miocardio, y
porque si un individuo tiene una masa muscular gruesa consume
más oxigeno que un sujeto con una masa normal, es igual con el
corazón, el corazón crece tanto, se pone mas musculoso que
pide más oxigeno pero no le llega porque su volumen cuando lo
recepciona esta enclaustrado, se ha engrosado y de paso no
solamente se engruesa, sino que se altera la relación
“Miocardiocito – Tejido conectivo”, entonces se desorganiza la
estructura y se fibrosa, esto es un tejido fibrosado, duro, sin
elasticidad, no recibe mucha sangre, y cuando eyecta pues
eyecta poca sangre, pero eyecta el 90% y de que sirve, ya no
eyecta 70 mL, sino eyecta 30 o 20 mL, ¿Qué produce eso a
nivel coronario? Una hipoperfución coronaria ¿Y eso a que
lleva? A un síndrome isquémico ¿y qué es el Síndrome
isquémico? No es más que una angina de pecho, comienza
como angina de pecho y termina como Infarto Agudo de
Miocardio.
Hay que entender que esta miocardiopatia hipertrófica esta en
relación con 2 tipos de disfunción: Disfunción Sistólica y
Disfunción Diastólica.
El corazón tiene solo 2 tipos de disfunción: Disfunción Sistólica y
Disfunción Diastólica; ahora ¿Cuántos tipos de insuficiencia
cardiaca tiene? Tiene millones: Retrograda, Anterograda,
izquierda, derecha, global, de lato volumen, dinámica, energética,
etc.
En la disfunción diastólica se dice cuando un corazón ha perdido
la capacidad elástica y la compliance, o sea que ya no es
complaciente, o sea que ya no hay elasticidad, o sea que la
cámara ya no tiene flexibilidad; el problema esta en el llenado
ventricular. ¿Qué hace la diástole en el corazón? Se llena;
¿Qué hace en la sístole el corazón? Se vacía.
Entonces la Disfunción Diastólica es la incapacidad para un
buen llenado ventricular.
¿Qué tipo de disfunción tiene la estenosis aortica?
Disfunción Diastólica
¿Qué tipo tiene la Estenosis Subaortica y la Hipertrofica
idiopatica?
Disfunción Diastólica.
¿Cuál es el síntoma predominante de estas disfunciones
diastólicas hipertróficas?
El “Angor Pectoris”.
Hay corazones que en vez de disminuir su cámara incrementan
el volumen de su cámara pero su pared es delgada, es un
corazón gordo, congestionado, voluminoso, de paredes
delgadas; esta es la Miocardiopatia Dilatada, se da en Chagas.
En la Miocardiopatia Dilatada lo que mejor funciona es la
Diástole, hace diástole y llena, pero hay debilidad para la sístole,
porque es un miocardio tan debilucho que cuando se contrae, se
contrae sin ganas, sin fuerzas; también se da en el Beri Beri,
porque cuando se da esto en los borrachos se debe a la
deficiencia del Pirofosfato de Tiamina y de co – carboxidasa
(Preg. De Examen); entonces ¿el Beri Beri en cuantos años se
da? depende de la parte genomolecular, depende de
protooncogenes. Entonces a este corazón le falla la sístole,
entonces a este corazón se llama “Corazón con disfunción
sistolica”.
Ahora de acá nace el concepto ¿Por qué su sístole esta
fallada? ¿Será por el tamaño se su masa miocardica? El
denominador común fisiopatologica para esta patología de
disfunción sistólica es el fenómeno de “Down regulatión” o
regulación en bajada; la regulación en bajada es la
internalización de los receptores β adrenérgicos dentro del
citoplasma del miocardiocito, ¿y qué pasa con el receptor β?
Se entra y sufre una metamorfosis transformándose en ATP, y
esto hace el miocardiocito para adquirir energía. Esto se da en la
Disfunción Sistólica.
8
 ESTENOSIS MITRAL.

Habíamos dicho que esta

válvula que es estenosada
es aquella válvula que esta
cerrada o parcialmente
cerrada cuando debería de
estar abierta, entonces la
estenosis mitral tiene una
causa etiológica que son
varias, no olvidar que en
países tercermundistas,
quintomundistas, siempre
será la causa: infecciosa, la Sonido cardiaco de la estenosis mitral
pobreza, las enfermedades infecto – contagiosas, las
Estreptococias, las Estafilococias; están a la orden del día porque Estamos en la estenosis mitral; ¿En qué momento de la
a la gente no tiene buena alimentación, no tiene condiciones de actividad auricular se va a manifestar la estenosis si es una
vida, hay hacinamiento; todo eso hace que cobraría las válvula cerrada que debería de estar abierta? En la Sístole
granulopatias del corazón por lo general son tercermundistas; Auricular, pero gráficamente para ECG y venografia (Toma
entonces la enfermedad reumática ocupa el primer lugar. pulsos venosos) lo que nos interesa es el ventrículo en diástole;
entonces vamos a ver que en la diástole, porque el gran silencio
En la Estenosis Mitral lo que nos interesa saber es parte de la es la diástole y el pequeño silencio es la sístole, la estenosis
hemodinamia, entonces dibuja un primer sonido, un pequeño mitral esta en la diástole, o sea el soplo en definitiva lo que
silencio, un segundo gran silencio, el próximo primer sonido, y tenemos que saber es ¿Qué tipo de soplo es? Diastólico ¿Eso
así; y a esto se lo denomino como primer silencio, gran silencio, caracteriza a que? Estenosis mitral.
primer sonido, segundo sonido, este que es el primer sonido es el Ojo que hay soplos fisiológicos, los soplos fisiológicos nunca son
próximo latido, y lo que le sigue es el pequeño silencio; es fácil diastólicos, los Soplos fisiológicos son proto, meso o tele
de ubicarse, vamos a tratar de hacerlo para algunas sistólicos, por lo general.
Valvulopatias; en lo único que tenemos que pensar es en el Los Soplos patológicos por lo general también son sistólicos pero
movimiento de manos. no hay diastólico que sea fisiológico.

Si el Soplo es en diástole la holohematopeiya era Luffbb Dubb

Luffbb Dubb Luffbb Dubb.

Dicen que como es una válvula estenosada tiene que vibrar, y

esa vibración de la válvula produce un ruido porque está en la
sístole de la aurícula, o sea la aurícula está queriendo meter la
sangre en una válvula parcialmente cerrada y hace vibrar las
válvulas, es un soplo retumbante, ¿Dónde? Inmediatamente

9
después del segundo sonido, en la diástole, empieza un soplo de el quinto espacio intercostal, hay que alzar un poco y llegar al
baja frecuencia, un soplo retumbante, de tonalidad grave. quinto espacio intercostal; y en el quinto espacio intercostal
Luego de eso la aurícula empieza a hacer más contracción y primero poner la mano en el cuarto, quinto y sexto, con
empieza a pasar sangre con mayor fluidez, porque esta delicadeza, cuidando el pudor de la paciente, es lo más
venciendo una válvula parcialmente cerrada, si la estenosis es importante. Con cualquiera de los 3 palpamos ápex, si es en
severa es menos de 2 cm. Ahí la cosa cambia un poco, estamos cuarto lo que se palpa pues es en cuarto, si es el sexto pues es
hablando de una estenosis media, menos de 6, 5.2, 4.8; ahí es en sexto, pero si no es sexto y esta desviado podría haber
donde la semiología entra y la sangre entra con fuerza, se puede crecimiento del corazón derecho, todo tiene su explicación
escuchar mejores soplos; entonces es retumbante; finalmente en semiológica.
la diástole empieza a descargar, entra en la sístole atrial, y ahí
como la sangre empieza a entrar a gran velocidad, hay gran ESTENOSIS TRICUSPIDEA
turbulencia, y esa turbulencia determina un soplo de alta
intensidad “In Crechenti”, y en la imagen se ve el
RRRRUUUFFFFFFUUUUT de alta frecuencia y agudo, y termina El soplo es casi igual, en
en el próximo primer sonido en T (No olvidar que estamos en diástole; es un soplo
Diástole). Holodiastólico, de alta
frecuencia, no tiene ninguna
En la auscultación lo primero que vamos a escuchar es el TA TA, particularidad, excepto que en
el primer TA es el segundo sonido, esta tirante, interferente, por la parte final, en la
eso es RufuT – TaaTa, y el otro TA corresponde a la apertura de telediástole, se hace un poco
la válvula mitral, donde la válvula se abre. más agudo, porque desde ya
este es un soplo agudo de
¿Con que se escucha mejor la Estenosis mitral? Se lo alta frecuencia, y que se lo
escucha con la campana del estetoscopio, sonidos graves escucha con el diafragma del
campana del estetoscopio. estetoscopio.
No olvidar que para identificar los soplos, entre el primero y el
segundo sonido casi no hay espacio, porque en el Lubb Dubb a
velocidad normal es difícil agarrar la sistólica pero es más fácil No olvidar que cuando
agarrar el soplo diastólico, o sea lo que hay que escuchar es auscultemos Ápex siempre
cuando acaba el Lubb Dubb aparece el sonido, Lubb Dubbfff, primero con el Tambor y luego
Lubb Dubbfff, y en sistólica seria Luffffbb Dubb, Luffffbb Dubb. Estenosis Tricuspidea
con el diafragma.
El soplo de la estenosis mitral se la escucha bien en el Ápex Hay un leve reforzamiento Telediastólico ¿A qué se debe ese
cardiaco, se lo hace echar al paciente de ladito, colocamos la reforzamiento? Al último esfuerzo que hace la aurícula derecha,
campana del estetoscopio y lo escucharemos mejor porque la esta aurícula ya cuando ya ha mandado toda su sangre al
punta del corazón se acerca hacia la pared del tórax, pero ventrículo, lo que le queda de sangre hace un tremendo esfuerzo,
siempre hay que buscar el quinto espacio intercostal izquierdo, un último esfuerzo, una última contracción; y esa última
porque en algunas mujeres gorditas no esta a la altura del pezón

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contracción hace que aumente las vibraciones, hay más
turbulencia y el Soplo se hace más agudo en telediástole.
Se da en la parte final del llenado ventricular, en otras palabras
en lo que se llama la Presión Diastólica 2 (PD2) del ventrículo
derecho.
Todas las Valvulopatías son provocadas por la endocarditis
bacteriana. Pero acá entra una patología que entra al país y que
no se la está determinando mucho, una causa etiológica que es
la drogadicción, ya hay un porcentaje pequeño de personas que
se inyectan y hacen una endocarditis bacteriana.
¿Dónde vamos a escuchar la Estenosis Tricuspidea?
También la vamos a escuchar en los focos, ya no en el Ápex sino
en el quinto Espacio Paraesternal Izquierdo ahí es el lugar de
máxima intensidad; ¿A dónde se refieren los soplos? Van
hacia la axila, Tanto de la estenosis tricuspidea que tiene a
referirse a la axila, Sobre todo el mitral.
ESTENOSIS AORTICA
Es una Válvula estenosada, si esta estenosada la válvula en vez
de estar abierta está cerrada ¿En qué momento del ciclo hay
Estenosis Aortica, en la sístole o en la diástole? En la Sístole,
en la Estenosis Aortica era una válvula que debía de estar abierta
pero está cerrada, ¿y cuando debería de estar abierta?
Cuando el ventrículo eyecta sangre en sístole hacia la Aorta.
El Soplo de la Estenosis Aortica es un soplo muy especial porque
puede ser de alta o de baja frecuencia, dependiendo del grado de
la estenosis; quiere decir que podemos escuchar con cualquiera,
con la campana o con el tambor del Estetoscopio.
Hemos visto que en la estenosis Aortica va a predominar la Signo
– Sintomatología cardiaca de la Isquemia Miocardica, y eso es
porque el Volumen por Latido (Vol/Lat) ha disminuido; entonces
este soplo de la Estenosis Aortica ¿Qué droga puede Elevar
esto? La Dobutamina, esto hace que mejore la capacidad, ya no
necesitamos mejorar ¿Por qué? Porque la hipertrofia tiene una
sístole bien macanuda, una contracción bien fuerte porque esta
hipertrofiada, si ahí le damos un β agonista o uno que favorezca,
vasoactivo como la Dobutamina que es un inotrópico por
excelencia vamos a emplearlas, porque vamos a cortar aun mas
su fase de relajación, su pobre relajación la vamos a cortar, ah
no, a esto habrá que darles algo que frene esa fuerza que tiene
ese corazón y lo que hay que dar es Bloqueadores β.
¿Dónde escuchamos la estenosis aortica? Este soplo la
vamos a escuchar mejor en el segundo espacio intercostal
paraesternal derecho.
En algunos pacientes con Estenosis, la Estenosis lleva a
Miocardiopatía hipertrófica, entonces en otros se puede escuchar
en el Tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo, 2 focos
para la estenosis Aortica.
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SONIDO CARDIACO DE LA ESTENOSIS AORTICA
Diagnostico diferencial.- ¿Con qué? ¿Cuál es la otra
patología que aparece en sístole? En la insuficiencia Mitral, es
un soplo en sístole y es holosistolico.
ESTENOSIS SUBAORTICA HIPERTRÓFICA IDIOPÁTICA
Ahora definamos la Estenosis Subaortica Hipertrófica Idiopática,
¿Por qué? Porque esta Estenosis Subaortica Hipertrófica
Idiopática quiere decir que aquí esta la válvula, las valvas
sigmoideas de la aorta, se va a dar en el tracto de salida.
Si es en las Pulmonares o en la Aortica, hay 3 tipos de grado de
la estenosis: unas que son Valvulares, otras que son Supra –
valvulares y otras que Son Infra – valvulares.
¿De que se va a hablar? De la Estenosis Subaortica Hipertrófica
Idiopática, idiopática hasta cierto punto, puede que tenga ciertas
connotaciones, que sea idiopática, que este más en relación con
el brazo génico de cada ser humano, hay atletas que despiertan
el brazo génico porque son muy atletas, ese es el desastre más
grande del mundo porque uno no sabe, hubo jugadores de Futbol
que se han quedado en la cancha.
Por ser Sub - valvular algo tiene que ocasionar eso en el Septum,
este septum en la Estenosis Subaortica Hipertrófica Idiopática va
a ser el problema, porque es el septum el que se va a hipertrofiar,
y de aquí nace el concepto de Estenosis Septal Concéntrica y
Excéntrica.
Estenosis Subaortica Hipertrófica Idiopática
Acá tenemos la cámara de salida y le vamos a poner la pared, no
olvidar que la pared también se va a engrosar en la Sub –
aortica, igual se va a engrosar porque tiene que hacer fuerza,
para entender que este Septum que parece un cactus en el
dibujo, correlacionemos: Corazón borracho es Beri Beri.
¿Qué pasa acá? Es sub – valvular porque este septum se
desplaza en la sístole, se desplaza hacia la izquierda, en el
momento en que desplaza estos se aponen, hay una aposición
con la pared, y como hay una aposición del Septum contra la
pared pasa que la sangre que estaba saliendo no puede vencer
algo que está bloqueando la salida, el tracto de salida se ha
bloqueado, por eso se llama Estenosis Subaortica Hipertrófica
Idiopática.
Entonces esto ¿Qué consecuencias puede traer? No es como
en la Estenosis Aortica que son las paredes engrosadas, aquí
está el Septum, entonces si se analiza la hemodinamia se va a
tener un pulso, en una grafica ponemos milisegundo y aquí
pondremos presiones, entonces tomamos el pulso, tenemos un
señor pulso donde la sangre sale contra viento y marea porque
hay mucha resistencia (no olvidar que Maradona por el consumo
de drogas que tuvo, en especial con la Cocaína, hizo una
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miocardiopatía dilatada; basta una vez que se haya inhalado
cocaína para despertar oncogenes).
¿Qué es esa patología que permite que la sangre salga como
un lado u otra porque no hay resistencia al otro lado? No hay
resistencia en la aorta, porque es una válvula insuficiente, como
es insuficiente cuando debería de estar cerrada esta abierta, por
lo tanto la sangre de la aorta retrocede, cuando el ventrículo se
esta llenando de sangre en diástole la válvula Aortica esta
cerrada y pasa sangre de la aurícula, recibe sangre de la aurícula
y también recibe sangre del ventrículo porque hay un reflujo,
entonces digamos que de la aurícula recibe unos 70 mL y de la
Aorta unos 30 mL, lo que se hace 10 mL, y cuando entra en
sístole el ventrículo se encuentra con presiones bajas la aorta,
entra en sístole y la presión de la aorta esta por el suelo, o sea
que sale como balazo, esto es la insuficiencia aortica.
Luego el otro pulso graficado que parece una palca, este es un
pulso que primero dispara (1ra curva) y baja, luego vuelve a subir
y luego baja, esto es la Discresia, pulso Discretico, la 1ra onda
sistólica será al inicio de la diastólica.
La Estenosis Subaortica Hipertrófica Idiopática, es cuando este
Septum antes de desplazarse entra en sístole el ventrículo y bota
sangre, luego se cierra ¿Por qué? Porque luego se bloquea,
porque el septum llega contra la pared y bloquea la salida de
sangre, ahí va el pulso, pero luego llega la fase de relajación
diastólica y ahí el septum vuelve a su lugar y en la telesístole
vuelve a mandar sangre, pulso Discretico, y este pulso tiene la
incisura dicrótica que sabemos que tiene una rama con su
pequeña muesca y abajo.
En la Estenosis Subaortica Hipertrófica Idiopática ¿El soplo será
igual que en la sístole? Porque aquí lo que le caracteriza a este
son los Holosistólico in crechendo hasta la Proto – meso, y de la
meso va a ir decrechendo, ese es un foco romboidal.
Acá tiene una cosa, en el clic de apertura, lo vamos a dibujar
para que se entienda mejor, no olvidar del pequeño y gran
silencio, aquí antes habíamos hablado de romboidal, pero ahora
ya no, ahora estamos hablando de la Estenosis Subaortica, es
Holosistólico de baja frecuencia y al final in crechendo de alta
frecuencia, este es un soplo Holosistólico donde no hay click de
ninguna apertura porque no hay ninguna válvula estenosada
¿Cuál es el problema? El Septum interventricular, en un soplo
que al final aumenta el numero de ondas ¿porque? Porque viene
la contracción isométrica vertical que manda la última porción de
sangre, este soplo de la insuficiencia Aortica se encuentra en
diástole, es un soplo de insuficiencia y de regurgitación, por lo
tanto empieza pegado al segundo sonido, no es válvula
estenosada, es mas cuando la insuficiencia Aortica se hace más
notoria y empieza a dar signo – sintomatología este segundo
sonido desaparece, desaparece el segundo sonido, entonces
desde aquí ya hay soplo, es un soplo de alta frecuencia de inicio
pero va bajando también, hagamos de cuenta que todo esto es
de alta frecuencia, es un soplo de alta frecuencia que por lo
general anula el segundo sonido y empieza con el segundo
sonido, es de regurgitación, no olvidar que es de insuficiencia
aortica, y va bajando in decrechendo, ¿y por que in
decrechendo? Y luego en mesodiástole a este nivel se igualan
las presiones entre la aorta y la cámara ventricular; pero si es un
soplo in Decrechendo va hacia abajo pero de alta intensidad, i si
es de alta intensidad y es un soplo mudo ¿con que lo vamos a
escuchar? Con el diafragma por se un sonido agudo.
INSUFICIENCIA AORTICA
La Insuficiencia Aortica es una de las patologías más floridas que
puede haber, para empezar no solamente tenemos que
considerar que en la insuficiencia aortica la sangre sale y vuelve,
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por lo tanto algo que determina una Diástole disminuida en la pistola, y en la arteria femoral también encontramos eso, es
presión arterial sistémica, es el primer dato será una presión florida.
diferencial ampliada, por ejemplo: 120 / 80 en un paciente X
¿Cuál es la diferencia? La diastólica, pero en la Insuficiencia Entonces acá se escucha un soplo que se llama “El doble soplo
Aortica como refluye la sangre deja prácticamente sin presión a del nudo ciego” en la femoral, es un soplo sistólico y diastólico;
la aorta, no puede ser 80, en estos pacientes con insuficiencia Holosistólico y Holodiastólico en la arteria femoral, depende de
aortica la presión es 120 pero la diastólica es 50, ¿Cómo está la con que lo escuchen, si con la campana o con el diafragma, a
presión diferencial? Mayor; primer dato, cuando tomen la veces con el diafragma se lo puede escuchar mejor, a veces con
presión arterial y vean que tiene una diferencia muy amplia, en el la campana, hay que apretar un poquito la arteria femoral para
momento 30, 40, 50, 60, 70, 80 mmHg pues hay que prestar identificar mejor el sonido.
atención, ausculten bien este corazón, ya que la insuficiencia
aortica no da molestias hasta que esta avanzado, es igual que la
insuficiencia mitral, no olvidar que la insuficiencia mitral no da
molestias hasta que esta muy avanzado, la disnea viene después
¿porque? Porque la cámara auricular en la insuficiencia mitral, la
compliance de la aurícula izquierda cuando la patología va
avanzando paulatinamente por la enfermedad reumática la
aurícula se va ampliando y va albergando la cantidad de sangre
que hubiera, al principio incluso su compliance no esta tan
buena, pero a medida que pasan los años se va haciendo bien
macanuda, se va haciendo bien buena la compliance, y entonces
ya no hay una presión nivelada en la aurícula izquierda, al
contrario de lo que se supone, por eso es que recién al final
empieza a dar problemas ¿Cuándo? Cuando ya la aurícula se
empieza a hipertrofiar y fibrosar, para ello pasan muchos años,
no hay mucho que hacer.

Ahora al apretarse el lecho ungueal y luego soltarse vemos lo

rico que se llena, al apretar se ve pálido luego al soltar se llena
de sangre, Ojo que al que se le llene en pulseso hasta que el
lecho se llene eso se llama pulso de lecho capilar; hay vamos a
ver pulsesos, eso es Insuficiencia aortica, peligroso, la patología
ha avanzado y hace que sea más severo, pero eso no es todo,
los que tiene avanzado esta patología pues presentan
ingurgitación yugular, además que la úvula late (Presión uvular),
con el estetoscopio en la Arteria Humeral y se va a escuchar
como un ruido, se dice que parece un seco como el tiro de una

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