“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso de Emiliano Zapata Salazar.

El Caudillo del Sur”

ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL NÚM. 110 “ALFREDO RAMÍREZ SÁNCHEZ”
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2019-2020

(Favor de llenar completo y en computadora) DATOS DEL ALUMNO

TURNO: ____________________

NOMBRE COMPLETO:
PATERNO MATERNO NOMBRES
FOLIO COMIPEMS: FECHA DE NACIMIENTO:
Año Mes Día
CURP:

EDAD: SEXO: SEMESTRE A INSCRIBIRSE:

MASC. FEM. 1°semestre 3° semestre 5° semestre

GRUPO SANGUÍNEO: ENTIDAD DE NACIMIENTO:

CORREO ELECTRÓNICO: FACEBOOK:

REGULAR ( ) IRREGULAR ( ) ASIGNATURA (S) QUE ADEUDA :
ESCUELA DE PROCEDENCIA DEL ALUMNO: PROMEDIO:
NO. DE AFILIACIÓN (IMSS) CLÍNICA CORRESPONDIENTE:

DOMICILIO :
CALLE ENTRE CALLE Y CALLE

REFERENCIA N o (EXT. INT.) COLONIA LOCALIDAD

MUNICIPIO / DELEGACIÓN ENTIDAD FEDERATIVA CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO CASA: TEL. CELULAR (ALUMNO) :

DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR:
OCUPACIÓN: PREPARACIÓN PROFESIONAL:
CORREO ELECTRÓNICO DE LA MADRE: ESTADO CIVIL:
CURP DE LA MADRE: CLAVE DE ELECTOR:
EDAD: TELÉFONO DE CASA: NÚM. CELULAR: TEL. DE TRABAJO:

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:

OCUPACIÓN: PREPARACIÓN PROFESIONAL:
CORREO ELECTRÓNICO DE LA MADRE: ESTADO CIVIL:
CURP DE LA MADRE: CLAVE DE ELECTOR:
EDAD: TELÉFONO DE CASA: NÙM. CELULAR: TEL. DE TRABAJO:

LA PRESA TULPETLAC ECATEPEC, MEX. A _______ DE _____________________ DE 20___

_________________________________________ ______________________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL ALUMNO

PROFR. RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN: _____________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA

Vo. Bo. Vo. Bo.

MTRA. ALMA DELIA OVIEDO CORPUS MTRO LUIS RENE CEDILLO PEREZ
SECRETARIA ESCOLAR DIRECTOR ESCOLAR