SOLICITUD DE SOLIDARIDAD

Fecha:____/____/______ N° Socio:........................... N° SOLICITUD:.......................

Nombre y Apellido Socio/ Solicitante:........................................................................................... C.I.N°:........................................

MOTIVO DE LA SOLICITUD
1. POR FALLECIMIENTO

Socio Familiar
Marque con una X si utilizó el servicio de las Funerarias con que cuenta la Coop. o caso contrario subsidio por fallecimiento:

Servicio de Sepelio Subsidio por fallecimiento

Empresa de Sepelio:.............................................................................................................................
Nombre y Apellido del fallecido:.....................................................................................................................................................................

Relación Filial:................................... Fecha de Nac.:_____/_____/_______ Fecha de Fallecimiento.:_____/_____/_______

2. POR INCAPACIDAD TRANSITORIA

Reposo Cirugía Cirugía Terapia
Accidente
Internación Menor Mayor Intensiva
Días de Reposo/ Terapia:................................................ Fecha del suceso:___/____/______

3. BENEFICIOS ESPECIALES
Premio Egreso por:

Segundo Ciclo Tercer Ciclo Tercero de la Media

Tercero de la Media Adulto Técnico Universitario

Beneficiario:............................................................................................... Institución:..........................................................................
Premio por:
Matrimonio Boda de Plata Nacimiento

Maternidad Boda de Oro Nacimiento Múltiple

Fecha del hecho o celebración:___/___/______

En mi carácter de solicitante autorizo a descontar del importe acreditado las obligaciones atrasadas del Títular de la cuenta, conforme lo
establece el Art.25 del Reglamento de Solidaridad. Para los pagos de beneficios por Incapacidad Transitoria y Beneficios Especiales
autorizo suficientemente a la Cooperativa el depósito del importe que me corresponde en la cuenta de Ahorros a la Vista que determine
la entidad.

Firma del Socio( o solicitante)

Fecha:____/___/______ Motivo:....................................................................................................................................................................
Firma:........................................................................................
Recibido por:.....................................................................................................
Llamar en fecha:___/____/_______ Socio N°:............................
 SOLICITUD DE SOLIDARIDAD
USO INTERNO DE LA COOPERATIVA
Conforme a las documentaciones presentadas el Comité de Solidaridad resuelve:
APROBAR RECHAZAR
la solicitud presentada y autorizar el pago de Gs..................................CONSTA EN EL ACTA N°.................... de Fecha:___/____/_____

Secretario/a Vocal Presidente/a

Comité de Solidaridad Comité de Solidaridad Comité de Solidaridad

OBSERVACIONES

Conforme a las documentaciones presentadas el CONAD resuelve:

APROBAR RECHAZAR
la solicitud presentada y autorizar el pago de Gs..................................CONSTA EN EL ACTA N°.................... de Fecha:___/____/_____

Secretario/a Presidente/a
CONAD CONAD

OBSERVACIONES

USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SOLIDARIDAD Y/O TESORERÍA:

Pagado en Fecha:___/___/______ Cheque N°:......................................
Cargo Banco:................................................................. Vo.Bo.:..............................................
Oct/2011