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Autorización Servicios

N° Solicitud: 28809
Solicitada el: 04/12/2018 00:49
Autorizada el: 05/12/2018 16:50 N° Autorización: (POS) 0746-98008837
Impresa el: 05/12/2018 16:50 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 36718215 BOCANEGRA ALMARALES ROCIO ESTHER

Edad: 51 Fecha Nacimiento: 02/10/1967 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: 0CARRERA 14 NUMERO 117 30 BARR Departamento: MAGDALENA 47 Municipio: SANTA MARTA 001
Teléfono Afiliado: (5)-4322406 Celular Afiliado: 3000000000 Correo Electrónico:
IPS Primaria: UT SANTA MARTA- CIENAGA PARA LA ATENCION USUARIOS NUEVA EPS-

Solicitado por: SOCIEDAD MEDICA DE SANTA MARTA LTA CLINICA EL PRADO

Nit: 891701664 1 Código: 470010050801
Dirección: CARRERA 5 CALLE 26 ESQUINA Departamento: MAGDALENA 47 Municipio: SANTA MARTA 001
Teléfono: (5)-4329200

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: ASISTENCIA MEDICA INMEDIATA S.A.S (AMEDI S.A.S)
Nit: 824005609 7 Código: 200010042901
Dirección: CRA. 16 N° 16 - 75 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5842222; 5602222

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN

Código Cantidad Descripción Servicio

S31307 250 TRASLADO BASICO SERVICIO INTERMUNICIPAL MAYOR DE 25 KMS HASTA 300 KMS (CADA KILOMETRO)
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

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PARA RECOGER PTE MAÑANA 06/12/18 A LAS 8:00 AM

Manejo Integral Según Guia : No

Afiliado Recibido Por: 0
Cargo: 0
Teléfono :0
Autorizador: ANGIE MILENA VELA HIGUERA
Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0746-119391340
Registro impreso por: JESUS MANUEL PEDROZO MARTINEZ