ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Fecha de Nac. Edad y mes Sexo Cant. de hermanos Lugar de hermanos

Dirección Comuna

Teléfono de Contacto Teléfono Celular

Datos proporcionados por:

Nombre Parentesco

Fecha de Entrevista:

II. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Infecciones
Convulsiones
urinarias
Desnutrición materna Test Cardíaco

Reposo en el
Pestes
embarazo

Infecciones de Embarazo con

Transmisión Sexual vigilancia médica
Exposición a Rayos
Anemia, diabetes
X
Hipertensión arterial Asfixias
Violencia intrafamiliar
(física o psicológica) Depresión
Abortos o pérdidas Gestacional
previas
PRENATALES
PERINATALES

PARTO
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
Post
De término Prematuro maduro Rápido Lento Normal
Placenta.
Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Seco
Previa
Atendida oportunamente: Lugar de Parto:
Anestesia durante el parto Gemelos: Nació primero:

CONTROL DEL RECIÉN NACIDO

Cordón enredado Asfixia Llanto inmediato Uso de oxígeno
Apgar Peso Talla Incubadora
Fototerapia Enfermedades Malformaciones Atención especial

POST NATAL: Desarrollo del Niño

Duración lactancia materna Uso de chupete
Mes en que afirma cabeza Dedo como chupete
Mes en que se da vuelta Mes en que gatea
Mes en que se sienta sin ayuda Mes en que se para solo
Mes en que camina solo Problemas para caminar:
Mes en que come solo Mes en que se viste solo
Mes en que controla esfínter: Diurno Nocturno
Mes en que comienza a hablar Mes en que se da a entender
Mes en que demuestra lateralidad Diestro Zurdo
mes que presenta hiper/hipoactividad Hiper Hipo
 SITUACIÓN ACTUAL
Pasa el día normalmente con:
Relación con grupo de pares:
Nivel de actividad durante el día
Actividades normales en el día
Conducta del niño en la casa
Relación del niño con la familia
Reacción ante mal comportamiento
Reacción ante buen comportamiento
Virtudes del niño
Defectos del niño

SE QUEJA O PRESENTA S A N
Dolor de cabeza
Mareos
Diarreas
Constipación
Vómitos
Caída de pelo
Inapetencia
Glotonería
Urticaria
Se queja sin tener nada

CONDUCTAS DE AUTOVALÍA S A N
Respeta turnos
Cuida y ordena sus cosas
Come solo
Trabaja solo
Obedece fácilmente
Se viste solo
Duerme solo
Resuelve sus problemas solo

HÁBITOS S A N
Terror nocturno
Insomnio
Hipersomnia (duerme mucho)
Sonambulismo
Sueño normal
Sueño intranquilo
Onicofagia (comer uñas)
Bruxismo (apretar mandíbulas)
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Encopresis diurna
Encopresis nocturna

PERSONALIDAD S A N
Desafiante
Exigente
Intruso
Egoísta
Impulsivo
Hace pataletas
Quejumbroso
Inseguro
Aprensivo
Sensible
Inquieto
Cree que le tienen “mala barra”
Tiene miedos específicos
Apático
Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente
Melancólico
Porfiado
Interrumpe
Malos modales
Conducta frenética
Agresivo
Vergonzoso
Llorón
Dependiente
Se desanima fácilmente
Teme al castigo
Nervioso
Excesivamente meticuloso
No quiere ir al colegio
Distraído
Irresponsable
Poco sociable
Tímido
Acepta críticas
Destructivo

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

GRUPO FAMILIAR
Padres casados Padres convivientes
Padres separados Vive con otros familiares
El niño vive con:

Familiar Nombre Edad Estudios Ocupación Teléfono

Madre
Padre
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Toz convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis
Epilepsia Ausencias Audición anormal Problema.
Equilibrio
Otitis crónica Prob. Ojos Radiografías Hospitalizaciones
Cirugías TEC Otros:

FAMILIARES
FAMILIAR GRAVEDAD DURACIÓN
Epilepsia
Alcoholismo
Trastornos Neurológicos
Trastornos Psiquiátricos
Trastornos del Lenguaje
Trastornos del Aprendizaje
Trastornos Psicomotores
Tuberculosis
Otros:
V. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste sala cuna Prob. Adaptación Jardín Infantil Prob. Adaptación

E. Básica Cambia escuela Motivos:
Problemas en lecto-escritura Cuáles:
Problemas en razonamiento matemático Cuáles:
Problemas relación con pares Cuáles:
Problemas relación con profesores Cuáles:
Problemas de rendimiento Cuáles:
Problemas para asistir a la escuela Cuáles:
Edad de inicio de los problemas:
Relación apoderado - establecimiento

Evaluación o Tratamiento con:

Psicopedagogo Psicólogo Neurólogo Psiquiatra
Fonoaudiólogo Ter. Ocupacional Otro:
Motivo:
Actualmente en tratamiento con:
Motivo:

Actitud de la Familia ante el problema del Niño

Madre Padre Hermanos Otros
Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
Negación
Normalidad

Actitud del niño frente a la Familia

Madre Padre Hermanos Otros
Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
Negación
Normalidad
Juega en la casa Juega en la calle
Juega solo Juega con pares
Juega con hermanos Juega con adultos
Tipo de juego favorito
Cantidad de horas de TV diaria Mira programas de TV de adultos
Programa de TV favorito
Practica deportes Cuáles:
Tiene y cuida mascotas Cuáles
Tiempo que se dedica al estudio.

Domicilio
Comuna
Tipo de vivienda
Distribución de la vivienda
Con quien duerme el alumno
Lugar de estudio dentro del hogar
Ingreso mensual familiar aprox.
Tipo de familia