(Anexo 01)

SOLICITUD DE POSTULANTE

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL CAS DE

LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHANCHAMAYO

S.P.

Apellidos y
Nombres……………………………………………………………….DNI……………………………………….

Lugar y Fecha de
Nacimiento……………………………………………….……….Edad……………………………….

Dirección domiciliaria
actual…………………………………………………………………………………………………

Presenta algún tipo de Discapacidad (acreditada):

SI ( ) NO ( )

Teléfono………….............…………. Estado Civil………………………………………................

Que, habiéndome enterado mediante aviso de convocatoria del Proceso de Selección, para la
contratación del servicio de: ……………………………………..…, en la Micro Red de Perene, para el puesto
y/o Centro de Salud (código)………….....

Y teniendo interés en dicha contratación, solicito dentro del plazo establecido en el cronograma
publicado por la Comisión que usted preside, se me considere como postulante, para lo cual acompaño
los documentos requeridos en las bases de dicha convocatoria.

POR TANTO,

A usted pido señor Presidente de la Comisión de Selección, pido acceder a mi solicitud.

La Merced, ................................................................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 02)

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES:
........................................................................................................................................
D.N.I. Nº: ................................................................ RUC:
.......................................................................................... ESTADO CIVIL:
....................................................... FECHA DE NAC.:…………………………………………………
LUGAR DE NACIMIENTO:
Distrito: ...................................... Provincia: ...........................................……….Departamento:
................................

DIRECCIÓN DOMICILIARIA
HABITUAL:…………………………………………………………………………………..
Teléfono Domiciliario:………………………………Celular y/o
RPM:……………………………………………………...
Email:.....................................

NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE:

........................................................................................................................................................
....................
Nº DE TELÉFONO O CELULAR DE FAMILIAR EN CASO DE
EMERGENCIAS:……………………………………

APELLIDOS Y NOMBRES DEL

FAMILIAR:………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente son veraces y que en caso de ser
requerida lo sustentaré oportunamente con la documentación respectiva a la Sub Gerencia de
Recursos Humanos con la finalidad de ser anexada a mi Legajo Personal.

La Merced, ................................................................

. ………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 03)
DECLARACIÓN JURADA

NOMBRES Y
APELLIDOS:…………………………………………...………………………………………………….......

DNI:…………………………….DIRECCIÓN DOMICILIARIA
ACTUAL:.......................................................................

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

La
Merced,.............................................................................................................................................
.....................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 04)
DECLARACIÓN JURADA
NOMBRES Y

APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………….

DNI. : …………………………………..DIRECCIÓN DOMICILIARIA

ACTUAL……………………………………………

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO PERCIBO REMUNERACIÓN O PENSIÓN DEL ESTADO

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

La Merced,................................................................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 05)
DECLARACIÓN JURADA
NOMBRES Y

APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………….

DNI. : …………………………………..DIRECCIÓN DOMICILIARIA

ACTUAL:…………………………………………...

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO TENER INCOMPATIBILIDAD POR RAZONES DE PARENTESCO, HASTA EL CUARTO

GRADO DE CONSANGUINIDAD Y DE MATRIMONIO CON FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES
DE LA RED DE SALUD DE CHANCHAMAYO.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

La Merced,................................................................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 06)

DECLARACIÓN JURADA
NOMBRES Y
APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………….

DNI. : ………………………………….. DIRECCIÓN DOMICILIARIA

ACTUAL:…………………………………………..

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO TENER INCOMPATIBILIDAD ALGUNA PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

La Merced,................................................................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 07)
DECLARACIÓN JURADA
NOMBRES Y

APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………….

DNI. : ……………………………………… DIRECCIÓN DOMICILIARIA

ACTUAL:………………………………………

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE SIDO DESTITUIDO O DESPIDO DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA O DE EMPRESAS

ESTATALES POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS, NI DE LA ACTIVIDAD PRIVADA POR CAUSA O
FALTA GRAVE LABORAL.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

La Merced,................................................................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N°…………………………………………..
 (Anexo 08)
DECLARACIÓN JURADA
NOMBRES Y

APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………….

DNI. : ………………………………….. DIRECCIÓN DOMICILIARIA

ACTUAL:……………………………………….

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE SIDO CONDENADO POR DELITO DOLOSO y

NO REGISTRO ANTECEDENTES POLICIALES

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

La Merced,................................................................

………………………………
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………
D.N.I. N° …………………………………………..
 (Anexo 09)
DECLARACIÓN JURADA

NOMBRES Y
 APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………….

DNI. : …………………………………..DIRECCIÓN DOMICILIARIA

ACTUAL:………………………………………

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE CESADO DURANTE LOS CINCO (5) AÑOS ANTERIORES A LA

PRESENTE CONVOCATORIA, ACOGIÉNDOME A PROGRAMAS DE
RENUNCIAS VOLUNTARIAS CON INCENTIVOS EJECUTADOS POR
CUALQUIERA DE LAS INSTITUCIONES COMPRENDIDAS EN LOS PLIEGOS
PRESUPUESTALES DE LA LEY DE PRESUPUESTO DEL SECTOR PÚBLICO.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las
sanciones estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado
información falsa.

La
Merced,.......................................................
.........

……………………………… Firma
Nombres y Apellidos:……………………………… D.N.I.
N° ………………………………………