DEFENSORIA DEL PUEBLO

SISTEMA NACIONAL DE DEFENSORIA PUBLICA

SOLICITUD DEL SERVICIO PARA REPRESENTACIÓN JUDICIAL DE VÍCTIMAS (Ley 975/2005)

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FECHA SOLICTUD: NUMERO UNICO DEL CASO

NUMERO SIIYIP

DEFENSORÍA REGIONAL CORDOBA AUTORIDAD COMPETENTE FISCALIA 13

INFORMACIÓN DEL USUARIO

DATOS PERSONALES

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

IDENTIFICACIÓN: C.C. T.I. C.E. Pasaporte Otro Cuál

Número: Expédida Nacionalidad:

Fecha nacimiento Lugar Edad

SEXO: F M ESTADO CIVIL Casado Soltero Viudo Separado U Libre

DIRECCIÓN RESIDENCIA BARRIO:

MUNICIPIO VEREDA

TELÉFONOS: Fijo: Celular

PERTENECE A UNA ETNI SI NO ¿Cuál?

IDIOMA: Español Inglés: Francés: Indígena: Otro: Cuál:

EN CONDICION DE DISCAPACIDAD SI NO Cuál

DESPLAZADO SI NO
DATOS ECONÓMICOS DEL USUARIO

TRABAJADOR Dependiente Independiente Desempleado Estudiante

Ocupación o actividad laboral

NOMBRE DE LA EMPRESA:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

NOMBRE Identificación Parentesco Delito

DATOS DE LA VICTIMA

INFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR

Personas que conforman el núcleo familiar

Nombre y Apellido Parentesco Edad Datos de contacto Ubicación

VIVE EN: TIPO CASA APARTAMENTO CASA LOTE INQUILINATO

Posesión
Zona Urbana Propia
Arrendada
Zona Rural Amortizada
Invasión
Otros

POSEE SISBEN SI NO
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DATOS DEL PROCESO Pagina 2 de 2

DELITOS:

AUTORIDAD QUE LLEVA EL CASO FISCALIA No. Sede/Regional

MAGISTRADO: Control Garantias Conocimiento

DATOS DEL RESPONSABLE (POSTULADO)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ALIAS:

BREVE RESUMEN DE LOS HECHOS (CIRCUNSTANCIAS TIEMPO, MODO Y LUGAR)

Lugar y fecha de los hechos:

BIENES AFECTADOS
TIPO DE BIEN DESCRIPCIÓN UBICACIÓN
Mueble Inmueble

PRETENSIONES (SIMBÓLICAS U OTRAS)

DOCUMENTOS APORTADOS :
REGISTRO CIVIL Nacimiento Matrimonio Defunción

Identificación bien Certificados expedidos por autoridades (desplazamiento, vecindad, etc.)

Grabaciones, cintas, videos: Cartas Fotografías

OBSERVACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ENTREVISTADO NOMBRES Y APELLIDOS DEL ENTREVISTADOR

C.C. No. De C.C. No. De

AFIRMO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON CIERTOS

FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA ENTREVISTADOR

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