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2019-2020
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
NUTRICION CLINICA I
Resumen del paciente: El paciente es un hombre de 37 años con obesidad mórbida que
ingresa para una cirugía de bypass gástrico en Y de Roux programada para 24/2. El
paciente ha sido obeso durante toda su vida adulta con el mayor peso hace 6 meses,
con 434 libras. El Sr. Andres Dueñas ha pesado más de 250 libras desde los 15 años con
un aumento de peso constante desde entonces. Intentó bajar de peso varias veces, pero
el peso que perdió fue de 75 libras, que recuperó durante un período de dos años.
Recientemente había alcanzado su peso máximo de 434 libras, pero desde que comenzó
el programa de educación nutricional preoperatoria ha perdido 24 libras.
Historia:
Inicio de la enfermedad: Obesidad de por vida
Historia médica: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, osteoartritis
Historia quirúrgica: Reemplazo total de la rodilla R 3 años previos
Demografía:
Estado civil: Soltero
Número de niños: 0
Ocupación: Gerente de oficina de bienes raíces
Horas de trabajo: 8–5 diariamente, algunas veces los fines de semana
Signos vitales:
Temperatura: 37
Pulso: 85
Resp(frecuencia respiratoria).: 23 normal 12-16
PA: 135/90 (prehipertension) ; 120/80
Altura: 173
Peso : 410 libras
Corazón: ritmo normal, regular, corazón normal, disminución de los pulsos distales.
Piel: cálida, seca al tacto
Abdomen: obeso, erupción cutánea presente en los pliegues cutáneos
Prescripción médica:
Signos vitales, Rutina: Cada 4 horas con perfil metabólico diferencial y completo, EKG;
Análisis de orina, NPO después de la medianoche.
Nutrición:
Tipo de comida: NPO% de ingesta de comidas: NPO Requisito de líquido: 1800–2000 ml
MD Progreso
Nota: 2/24
Subjetivo: las 24 horas anteriores de Andres Dueñas revisadas
Vitales: Temperatura: 37.9 Pulso: 78 Resp.: 24 PA: 115/70 Salida de orina: 2230 ml
Examen físico: Cuello: N Corazón: N Pulmones: Claro a auscultación Abdomen: Obeso,
blando, algo de sensibilidad epigástrica
Plan : PO # 1 despues de Cirugía gástrica en Y de Roux: ahora con sonidos intestinales
positivos. Progresará a Dieta de Cirugía Bariátrica Etapa 1. Si se tolera, alta a domicilio
tras consultar con nutrición.
Horario de visita postoperatoria en una semana.
Exámenes de Laboratorio:
Preguntas:
Diabetes
Hipertensión
Colesterol y triglicéridos elevados en sangre (dislipidemia)
Ataques cardiacos
Problemas oseos y articulares
Apnea del sueño
Cálculos biliares
Cáncer
Depresión
Enfermedad pulmonar crónica
2. ¿Cuáles son los criterios estándar para adultos que deben considerarse como
candidatos para la cirugía bariátrica? Después de leer el historial médico del Sr. Dueñas
determine los criterios que le permiten calificar para la cirugía.
Según (Rubio et al., 2004) los criterios para seleccionar un paciente para operación
bariatrica son:
• Edad: 18-55 años.
• IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de
mejorar tras la pérdida ponderal.
• Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
• Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente
supervisados.
• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad
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mórbida.
• Estabilidad psicológica:
- Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
- Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia,
psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde
peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos
resultados.
• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso
ideal.
• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la
cirugía.
• Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria
(oral y escrita).
• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos
durante el primer año poscirugía.
Este procedimiento es el más común, en la que gran parte del estómago se cierra con
grapas, quedando como una bolsa pequeña para contener el alimento, el intestino
delgado se corta por debajo del duodeno y se la vuelve a unir a lo que queda del
estómago, haciendo que quede un trayecto más corto para el recorrido de los alimentos,
provocando una menor absorción en el intestino(De Roux & Weiner, 2010).
Infección
Reacciones adversas a la anestesia
Coágulos sanguíneos
Problemas pulmonares o respiratorios
Filtraciones por el borde cortado del estómago
Y otros a largo plazo
Obstrucción gastrointestinal
Hernias
Reflujo gastroesofágico
Bajo contenido de azúcar en la sangre (hipoglucemia)
Desnutrición
Vómito
Esta cirugía produce una pérdida de peso mínima del 60% en cada paciente.
El alta es rápida en los pacientes, en una horas ya se pueden ir a casa.
Al no haber incisiones sobre el aparato digestivo no ha riesgos de mala cicatrización.
Desventajas
Puede haber complicaciones postoperatorias, aunque son menores no frenan la
recuperación del paciente.
Puede presentar vómitos
cm) por la curvatura menor. Sin embargo, la pequeña salida gástrica a veces se dilataba
y muchos pacientes no lograban bajar de peso. Gómez comenzó a reforzar la pequeña
salida gástrica a lo largo de la curvatura mayor con una malla de polipropileno(Félix et
al., 2011).
Ventajas
Sin anastomosis intestinal
Sin malabsorción
Desventajas
Cuerpo extraño
Alto índice de falla a largo plazo
No aprobado por medicare
e. Interruptor duodenal
Conocida también como switch duodenal debe ser hecha por laparoscopia y consta de
varios tiempos quirúrgicos. Implica la realización de una gastrectomía vertical con bujías
de diferente calibre y de un bypass en Y de Roux al duodeno, con longitudes de las asas
variables(Aulestia, 2012).
Ventajas
Excelente pérdida de peso sostenida
Tamaño de la porción más grande
Ulceras no marginales
Desventajas
Técnicamente demandante
Movimientos intestinales frecuentes y flatulencia
Deficiencias de proteínas y vitaminas
f. Desviación biliopancreática
Esta intervención combina una restricción gástrica discreta, practicando una
gastrectomía subtotal que deja un reservorio gástrico de entre 200 y 400cc de
capacidad. Asociado a la gastrectomía se realiza una derivación biliopancreática
mediante anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux, con un segmento largo de intestino
delgado desfuncionalizado al que se denomina asa bliopancreática, y un canal intestinal
común de 50 cm (López et al., 2014; Pablo-Pantoja, 2004).
Ventajas:
Consigue un buen porcentaje de pérdida de peso y se mantiene a largo plazo debido a
que el exceso de comida no se absorbe
La calidad de vida respecto a la ingesta es muy buena.
Desventajas:
Si el paciente ingiere grasas se va en diarrea porque estas no se absorben
Varias deposiciones al día
Se asocia una anemia por déficit de malabsorción de nutrientes.
5. El Sr. Dueñas ha tenido diabetes tipo 2 durante varios años. Su médico compartió con
él que, después de la cirugía, no tomará ningún medicamento para la diabetes y que
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podría dejar de tomar sus medicamentos para la diabetes por completo. Describa el
efecto propuesto de la cirugía bariátrica en la fisiopatología de la diabetes tipo 2. ¿Qué
otras condiciones médicas, si las hubiera, podrían verse afectadas por la pérdida de
peso?
Debido que los alimentos que son ricos en azúcar son muy digeribles y eso hace que el
paciente no sienta saciedad. Y los líquidos claros son para que el paciente se recupere
de las suturas causadas por la operación(Sociedad Españ ola de Nutrición Parenteral y
Enteral., Guerra-Hernández, & Feriche Fernández-Castanys, 2010).
8. Durante los próximos dos meses, el Sr. Dueñas pasará a una dieta de consistencia de
puré con 6-8 comidas pequeñas. Describa los objetivos principales de esta dieta para el
paciente de Roux-en-Y. ¿En qué pueden diferir las pautas de nutrición si el Sr. Dueñas se
hubiera sometido a un procedimiento de Lap-Band?
El principal objetivo es ver la tolerancia del paciente ante los alimentos en especial la
dieta semi-blanda(Savino, Zundel, & Carvajal, n.d.).
La diferencia radica ms que todo en que la cantidad de líquido que puede absorber no
se la puede hacer por popotes en la lap-band por que tiende a llenarse de gases, en la
lap-band se debe de suplementar al paciente en sus comidas(Moreno & Rubio, 2007).
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10. Evaluar la altura y el peso del Sr. Dueñas. Calcule su IMC y el% de peso corporal
habitual. ¿Cuál sería un objetivo de peso razonable para el Sr. Dueñas? Indique su
justificación para el método que utilizó para determinar este peso objetivo.
Se le recomendaría que primero haga una reducción en la ingesta calórica de 500 a 1000
kcal diaria lo que produciría una pérdida de peso que oscila entre 0,5 y 1,0 kg / semana,
lo que equivale a una pérdida de un 8% durante un periodo de 6 meses. Para estos
pacientes lograr una pérdida de un 8% o hasta un 5% es un logro muy grande(Tur et al.,
2013).
11. Después de leer el historial y el físico del médico, identifique cualquier signo o
síntoma que probablemente sea una consecuencia de la obesidad mórbida del Sr.
Dueñas.
Glucosa.- esta se ve disminuida por que al haber menor cantidad de alimentos esta es
menormente absorbida, y en el intestino hay mayor producción de incretinas,
produciendo homeostasis de la glucosa y saciedad. Entre las incretinas destacan el
péptido similar a glucagon 1 (GLP-1) y péptido gastro inhibidor (GIP), que frente a la
glucosa han demostrado mejorar la secreción de insulina en los pacientes con
DM2(Gosch & Rojas, 2013).
CPK.- al bajar de peso se reduce la inflamación, claro es a largo plazo ya que este es un
marcador de problemas o inflamación, lo que nos va a indicar una mejoría del paciente
si se ve disminuida.
13. Determine los requerimientos de energía y proteínas del Sr. Dueñas para promover
la pérdida de peso. Explique la razón del método que utilizó para calcular estos
requisitos.
14. Determine la progresión apropiada de la dieta post cirugía bariátrica del Sr. Dueñas.
Incluya recomendaciones para cualquier suplemento que deba ser prescrito.
Según (Rubio et al., 2004) el proceso que debe de seguir un paciente luego de la cirugía
bariátrica es:
En la primera fase tomara líquidos claros un aproximado de 24-72 horas según la
tolerancia, Por día deben consumirse no menos de 1500 cm3 de líquidos totales,
incluyendo agua sin gas, caldos colados, jugos de compota colados (no cítricos),
infusiones claras de té y gelatina light. Se recomienda el uso de botellas deportivas con
picos especiales, en lugar de sorbetes o cucharas, a fin de reducir la incorporación de
aire. Después de la primera parte de esta etapa se debe recurrir a suplementos proteicos
en polvo, diluidos en lácteos, caldos y/o jugos, para cubrir los requerimientos proteicos
diarios.
15. Describa cualquier cambio pertinente en el estilo de vida que considere prioritario
para el Sr. Dueñas.
Por los primeros días el paciente no debe de moverse o limitar sus movimientos para
evitar malestar o dolor(Mesa et al., n.d.). A corto y largo plazo el paciente deberá de:
16. ¿Cómo evaluaría la preparación del Sr. Dueñas para un plan de actividad física?
¿Cómo ayuda el ejercicio a perder peso después de la cirugía bariátrica?
Habría que valorarlo con un fisioterapeuta, debido a que no algún tiempo ha estado
encamado y sus músculos necesitan moverse, además de que ha tenido un cambio de
rotula en la rodilla, por la osteoartritis. Debería empezar con ejercicios leves acorde a
como lo prescriba su médico.
17. El Sr. Dueñas se le había diagnosticado una apnea obstructiva del sueño previo a la
cirugía. ¿Qué es la apnea obstructiva del sueño? Explicar la relación entre la apnea del
sueño y la obesidad.
La apnea obstructiva del sueño es el cierre parcial o total de las vías aéreas superiores
durante el sueño, esto se da porque la circunferencia del cuello en estos pacientes se
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19. El Sr. Dueñas le pregunta acerca de la posibilidad de una cirugía bariátrica para un
primo joven que tiene 10 años. ¿Cuáles son los criterios para la cirugía bariátrica en
niños y adolescentes?
20. Escriba una nota SOAP para su evaluación de nutrición para pacientes hospitalizados
con educación inicial para la dieta Etapa 1 y 2 (líquida) para el Sr. Dueñas
S: paciente asiste a consulta porque quiere realizarse una operación de pérdida de peso,
en casa toma Metformina 1000 mg / dos veces al día; 35 u Lantus pm; Lasix 25 mg/ día;
Lovastatina 60 mg / día.
O: Signos vitales
Temperatura: 37
Pulso: 85
Resp.: 23
PA: 135/90
Examen de laboratorio
Examen Ref Valor
Sodio (mEq/L) 136-145 138
Potasio (mEq/L) 3.5-5.1 5.8
Glucosa (mg/dL) 70-99 145
Pre albumina (g/dL) 5-7.8 6.8
Albumina (mg/dL) 3-5-5.5 4.2
ALT (U/L) 4-36 21
AST (U/L) 0-35 10
CPK (U/L) 55-170 220
Colesterol (mg/dL) <200 320
HDL (mg/dL) >50 32
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