ENCUESTA CAP – 2014

EVALUACIÓN DE IMPACTO “KUSIKUY WAWAY”

Para Madres de Niños y Niñas menores 24 meses Nº de
encuesta
y gestantes.
PRESENTACIÓN
Buenos días, mi nombre es……..., vengo en representación de la empresa Corporación de Negocios L&L. Por encargo de la Municipalidad
Provincial Espinar estamos llevando a cabo una encuesta a madres sobre sus niños menores de 2 años, con el fin de levantar información
relacionada con el estado nutricional de sus hijos. Solicitamos su consentimiento para proceder a realizar las preguntas ya que sus respuestas
serán de mucha importancia para enriquecer el estudio.
I. INFORMACIÓN GENERAL.
101 Distrito.
102 Centro Poblado o AAHH.
103 Dirección. 104 Fecha de la Encuesta. / /
105 Hora de inicio de la encuesta. 106 Hora finalizada de la encuesta.
107 Encuestador. 108 Digitador.
109 Supervisor. 110 V°B° de supervisor.
IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE PRINCIPAL.
111 Nombres y apellidos del encuestado.
112 Edad (mínimo mayor de 15 años). 113 Sexo 1. Masculino ( ) 2. Femenino ( )
114a Lugar de nacimiento: Departamento. 114b Lugar de Nacimiento Provincia.
114c Lugar de nacimiento: Distrito. 114d Lugar de Nacimiento Comunidad.
1. Soltero. 4. Separado.
115 Estado civil (usar categorías). 2. Casado. 5. Divorciado.
3. Conviviente. 6. Viudo (a).
1. Católico 5. Mormón
2. Evangélico 6. Ninguna
116 Religión que profesa.
3. Testigo de Jehová 7. Agnóstico
4. Adventista 8. Otros…...........................
117 Tiempo de permanencia en la zona.
118 La familia cuenta con niños menores de 2 años. 1. Si ( ) 2. No ( )

II. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA.

Ingresar los nombres de todos los miembros de la familia y otros no parientes que viven, duermen y comen la misma comida aquí regularmente, no incluya el
nombre de los visitantes temporales. Haga una lista de TODOS los nombres y apellidos antes de hacer las otras preguntas.
201. 202. 203. 204. 205. 206. 207.a 208ª. 209.
Nombres y apellidos. Relación con el Sexo. Edad ¿Asiste Grado de ¿Pertenece a ¿Ud. ¿Tiene algún
jefe de familia. actual- instrucción. algún cuenta con tipo de
mente al Programa algún tipo discapacidad?
C.E.? Social? de seguro
(De 3 a de salud?
18 años)
Ingresar en este 1. Jefe de familia. 1. Masculino. 204.a 204. b 1. Si 0. Sin estudios. 1. Si 1. Si 1. Si
orden: 2. Cónyuge. 2. No 1. Primaria. 2. No 2. No 2. No
- Jefe de familia 3. Hijos (as). 2. Femenino. Fecha EDAD 2. Secundaria. 207. b 208. b 209b.
Nacimiento
(Varón o mujer). 4. Parientes. Dejar 3. Tecnico. ¿A cuál? ¿Cuál? ¿Cuál?
día/mes/año Para
- Cónyuge. 5. No parientes. en 4. Universitario 1. PVL 1.SIS 0Ninguno
- Hijos mayores. mayores blanco 5. Inicial/ PRO. 2.Pensión 65 2.ESSALUD 1 Visual
Para o igual a 3.Cuna Mas 3Particular
- Hijos menores. si no 6. Otro. 2. Auditiva
menores 2 años. 4.PanTBC
- Parientes. aplica. Espef:…..…......... 3. Motora
de 2 años 5.Qali Warma
- No parientes. 4. Mental
6. Juntos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONOCIMIENTO SOBRE LA IMPORTANCIA Y ALIMENTOS NUTRITIVOS PARA LA LACTANCIA MATERNA

III. LACTANCIA MATERNA (Indicador Componente 01)

Esta sección deberá ser completada sólo por la madre o encargado principal, para cada uno de los niños de familia, de entre
0 y 6 meses de edad. Encuestador: indicar el código del niño de las líneas punteadas.

Niño # 1 Niño # 2 Niño # 3

.
….......................( ) …....................( ) …............................( )
301. ¿Su hijo ha sido amamantado, al 1. Sí. 1. Sí. 1. Sí.
día de ayer? 2. No. 2. No. 2. No.
302. ¿Cuántas veces le da de lactar a 1. Hasta 8 veces. 1. Hasta 8 veces. 1. Hasta 8 veces.
su hijo al día? 2. Más de 8 veces. 2. Más de 8 veces. 2. Más de 8 veces.
3. Las veces que quiera. 3. Las veces que quiera. 3. Las veces que quiera.
303. ¿Cuánto tiempo demora cada 1. Menos de 10 min. 1. Menos de 10 min. 1. Menos de 10 min.
vez que le da de lactar a su hijo? 2. Más de 10 min. 2. Más de 10 min. 2. Más de 10 min.
304. ¿Cuánto a que tiempo le diste 1. Dentro de la 1era. Hora 1. Dentro de la 1era. Hora 1. Dentro de la 1era. Hora
de lactar? después del parto. después del parto. después del parto.
2. Dentro de las 8 horas 2. Dentro de las 8 horas 2. Dentro de las 8 horas
después del parto. después del parto. después del parto.
3. Después de 8 horas del 3. Después de 8 horas del 3. Después de 8 horas del
parto. parto. parto.
4. Más de un día. 4. Más de un día. 4. Más de un día.
5. No recuerda. 5. No recuerda. 5. No recuerda.
305. ¿Durante los seis primeros 1. Sí. 1. Sí. 1. Sí.
meses le ha dado o le está dando algo 2. No. 2. No. 2. No.
diferente a la leche materna? Alimento Alimento Alimento
1. Leche Fresca. 1. Leche Fresca. 1. Leche Fresca.
2. Leche Evaporada. 2. Leche Evaporada. 2. Leche Evaporada.
3. Leche Maternizada. 3. Leche Maternizada. 3. Leche Maternizada.
4. Agüitas. 4. Agüitas. 4. Agüitas.
5. Otros……….…… 5. Otros………..…… 5. Otros…………..…

INFORMACIÓN DE LA MADRE, DE ALIMENTOS NUTRITIVOS Y CONOCIMIENTO DE

LA PREPARACIÓN DE ALIMENTOS BALANCEADOS PARA NIÑOS Y NIÑAS.

Encuestador: Indicar el NOMBRE y CODIGO del niño de las líneas punteadas.

IV. NUTRICION (Indicador componente 02 y 03).
Esta sección deberá ser completada sólo por la madre o encargado principal, para cada uno de los niños de familia, de entre
0 y 24 meses de edad. Sin embargo algunas subsecciones tienen filtros de edad observe con cuidado.
Encuestador: Indicar el nombre y código del niño de las líneas punteadas.
Niño # 1 Niño # 2 Niño # 3

….......................( ) …....................( ) …............................( )

401. ¿Cuándo nació tu hijo(a) a que 1. Dentro primera hora 1. Dentro primera hora 1. Dentro primera hora
tiempo le dio pecho? después del parto. después del parto. después del parto.
2. Dentro de ocho horas 2. Dentro de ocho horas 2. Dentro de ocho horas
Para todos los niños. después del parto. después del parto. después del parto.
3. Después de Ocho horas del 3. Después de Ocho horas del 3. Después de Ocho horas del
parto. parto. parto.
4. Después del tercer día. 4. Después del tercer día. 4. Después del tercer día.
5. Nunca lactó. 5. Nunca lactó. 5. Nunca lactó.
6. No responde. 6. No responde. 6. No responde.
402. ¿A qué edad empezaste a darle 1. Antes de los 3 meses. 1. Antes de los 3 meses. 1. Antes de los 3 meses.
alimentos diferentes y a parte de la 2. Entre los 4 y 5 meses. 2. Entre los 4 y 5 meses. 2. Entre los 4 y 5 meses.
LM? 3. A los 6 meses. 3. A los 6 meses. 3. A los 6 meses.
4. Después de los 6 meses. 4. Después de los 6 meses. 4. Después de los 6 meses.
ALIMENTACIÓN DE NIÑOS (Se responde por comida no por niño). Familias con niños de 6 meses a menores de 2 años.

Desayuno Almuerzo Cena

403. Especifique la comida del
día de ayer.

404. ¿Nos podría decir que
alimentos le dio el día de ayer
a sus niños (as) que ya comen
durante el día?
(De 6 meses a menores de
2 años).
405. Los niños consumieron algún tipo de refrigerio o ccoccahua
durante el día (fruta, galleta, etc.).
1. Vitaminas (verduras, frutas…).
2. Proteínas (carne, menestras,
huevos, leche, pescado…).
3. Carbohidratos (Harinas, maíz,
papa, pan, azúcar…).
4. No sabe.
5. Nada.
Niño # 1
1. Vitaminas (verduras, frutas…).
2. Proteínas (carne, menestras,
huevos, leche, pescado…).
3. Carbohidratos (Harinas, maíz,
papa, pan, azúcar…).
4. No sabe.
5. Nada.
1. Si, un refrigerio.
2. Si, más de un refrigerio.
3. No, ningún refrigerio.
Niño # 2
1. Vitaminas (verduras, frutas…).
2. Proteínas (carne, menestras,
huevos, leche, pescado…).
3. Carbohidratos (Harinas, maíz,
papa, pan, azúcar…).
4. No sabe.
5. Nada.
Niño # 3

….......................( ) …....................( ) …............................( )

406. Según la respuesta de la
1. Sólida (Purés o segundos). 1. Sólida (Purés o segundos). 1. Sólida (Purés o segundos).
pregunta 603 marque el tipo
2. Líquida (Caldos). 2. Líquida (Caldos). 2. Líquida (Caldos).
de consistencia que prima en la
3. Semisólida (Caldo con fideos). 3. Semisólida (Caldo con fideos). 3. Semisólida (Caldo con fideos).
alimentación de NN.
407. ¿Cuántas veces le das de 1. Hasta 3 veces al día. 1. Hasta 3 veces al día. 1. Hasta 3 veces al día.
comer alimentos sólidos o 2. Más de 3 veces al día. 2. Más de 3 veces al día. 2. Más de 3 veces al día.
purés a tu NN? 3. No consume alimentos sólidos. 3. No consume alimentos sólidos. 3. No consume alimentos sólidos.
408. ¿El niño come en un plato 1. Sí 1. Sí 1. Sí
aparte? 2. No 2. No 2. No
409. ¿Dónde prepararon los 1. Comedores infantiles/ popular. 1. Comedores infantiles/ popular. 1. Comedores infantiles/ popular.
alimentos que los niños 2. Albergues infantiles. 2. Albergues infantiles. 2. Albergues infantiles.
comieron el día de ayer? 3. PRONOEI. 3. PRONOEI. 3. PRONOEI.
(De 6 meses a menores de 4. En la escuela. 4. En la escuela. 4. En la escuela.
2 años). Responder por 5. En su casa. 5. En su casa. 5. En su casa.
comida. 6. En un restaurante. 6. En un restaurante. 6. En un restaurante.
410. ¿Quién está encargado de 1. Madre. 1. Madre. 1. Madre.
darle de comer normalmente al 2. Padre. 2. Padre. 2. Padre.
niño/a? 3. Hermana. 3. Hermana. 3. Hermana.
(De 6 meses a menores de 4 Abuela. 4 Abuela. 4 Abuela.
2 años). 5. Otros…................. 5. Otros…................. 5. Otros….................
ALIMENTACIÓN DE MUJERES GESTANTES: Sólo para familias con mujeres gestantes (Solicitar Tarjeta de Control Pre Natal). Incluir
los mismos miembros de la familia de la primera tabla (Características de la Familia). Si no hay madres gestantes en esta Familia pasar a la
siguiente sección de la encuesta.
ALIMENTACION (Preguntar a la madre gestante).
411. Nombre de la mujer gestante: ______________________________________Código de persona______________________
412. Cuántos meses de gestación tiene?...................................

413. ¿Nos podría decir que Desayuno Almuerzo Cena

alimentos comió Ud. el día de
ayer durante el día?

1. Vitaminas (verduras, frutas…). 1. Vitaminas (verduras, frutas…). 1. Vitaminas (verduras, frutas…).

2. Proteínas (carne, leche,
menestras, huevos, pescado..).
3. Carbohidratos (Harinas, maíz,
papa, pan, azúcar…).
4. No sabe.
5. Nada.
414. La madre consumió algún tipo de refrigerio o ccoccahua
durante el día (fruta, galleta, mote, queso, etc.).
2. Proteínas (carne, leche,
menestras, huevos, pescado..).
3. Carbohidratos (Harinas, maíz,
papa, pan, azúcar…).
4. No sabe.
5. Nada.
1. Si, un refrigerio o ccoccahua.
2. Si, más de un refrigerio.
3. No, ningún refrigerio.
2. Proteínas (carne, leche,
menestras, huevos, pescado..).
3. Carbohidratos (Harinas, maíz,
papa, pan, azúcar…).
4. No sabe.
5. Nada.
BUENAS PRÁCTICAS DE HIGIENE (Indicador componente 04).
V. CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE SALUD E HIGIENE (MADRES).
501. ¿En qué casos su niño se 502. ¿En qué casos usted se lava las 503. ¿Generalmente con qué 504. El día de ayer, ¿quién le
lava las manos? manos? se lava las manos? dio de comer a su niño?
1. Después de ir al baño.
1. Después de ir al baño. 2. Antes de comer.
1. Sólo con agua. 1. Madre.
2. Antes de comer. 3. Antes de cocinar.
2. Agua y jabón. 2. Padre.
3. Después de jugar. 4. Antes de alimentar al niño.
3. Agua y detergente. 3. Familiar.
4. Todas las anteriores. 5. Después de asear niño/anciano.
4. Todas las anteriores. 4. Un conocido.
5. Otro. 6. Todas las anteriores.
5. Otro. 5. Nadie.
6. No se lava. 7. Otro.
8. No se lava.

VI. AGUA Y SANEAMIENTO.

601. ¿De dónde sacan 602. ¿Cuántas horas 603. ¿Qué haces con el 604. ¿Dónde hace las 605. ¿Cocina en un ambiente
el agua para beber en su al día cuenta con el agua antes de consumirla deposiciones su familia? separado de los dormitorios?
casa? servicio de agua? (beber)?
1. Sí.
1. Inodoro 2. No.
1. Cañería dentro del
conectado a la red La cocina…
domicilio.
de desagüe.
2. Pileta Pública.
2. Inodoro 1. Cuenta con chimenea.
3. Manantial.
1. Todo el día. 1. La hierven. conectado a pozo 2. No cuenta con chimenea.
4. Pozo o manantial
2. Menos de 3h. 2. Le echan cloro. ciego.
protegido.
3. Entre 3 – 6h. 3. Ninguno. 3. Baños ecológicos. La cocina funciona…
5. Agua de la lluvia,
4. Entre 6 – 12h. 4. Otro. 4. Letrinas seca 1. A gas.
pozos no
ventilada. 2. A Bosta.
protegidos.
5. Silos o huecos. 3. A leña.
6. Tanques, cisternas,
6. No posee algún Parte1 Parte2 Parte3
vendedor.
servicio.

TEMAS COMPLEMENTARIOS TDI.

VII. MORBILIDAD E INMUNIZACIONES.

Encuestador: Indicar el NOMBRE y CODIGO del niño de las líneas punteadas.
Esta sección deberá ser completada sólo por la madre o el encargado principal del cuidado, para cada uno de los niños de
la familia, de entre 0 y 24 meses de edad. Use el código que se indica para cada pregunta y marque con un círculo la
respuesta correcta.
701. Durante el MES PASADO Niño # 1 Niño # 2 Niño # 3
se ha enfermado alguno de sus
hijos menores de 2 años. ¿De qué …......................( ) ….....................( ) …...................( )
se enfermó su hijo? 1. Diarrea. 1. Diarrea. 1. Diarrea.
2. IRAS. 2. IRAS. 2. IRAS.
1. Sí 3. Desnutrición. 3. Desnutrición. 3. Desnutrición.
2. No 4. Neumonía. 4. Neumonía. 4. Neumonía.
5. Tuberculosis. 5. Tuberculosis. 5. Tuberculosis.
3. No sabe
6. Otras. 6. Otras. 6. Otras.
7. Ninguna. 7. Ninguna. 7. Ninguna.
702. ¿El niño tiene sus vacunas 1. Sí 1. Sí 1. Sí
completas? 2. No 2. No 2. No
3. No sabe. 3. No sabe. 3. No sabe.
703. ¿Cuándo fue la última vez 1. Ayer. 1. Ayer. 1. Ayer.
que su niño tuvo fiebre? 2. Hace 15 días. 2. Hace 15 días. 2. Hace 15 días.
3. Hace un mes. 3. Hace un mes. 3. Hace un mes.
4. Hace más de un mes. 4. Hace más de un mes. 4. Hace más de un mes.
5. No recuerda. 5. No recuerda. 5. No recuerda.
704.¿Qué hizo? 1. Acudió al centro de salud. 1. Acudió al centro de salud. 1. Acudió al centro de salud.
2. Lo llevó al hospital. 2. Lo llevó al hospital. 2. Lo llevó al hospital.
3. Compró medicinas. 3. Compró medicinas. 3. Compró medicinas.
4. Paños fríos. 4. Paños fríos. 4. Paños fríos.
5. Nada. 5. Nada. 5. Nada.
VIII. MANEJO DE DIARREA (TDI).

Use el nombre y código que se indica para cada pregunta y marque con un círculo la respuesta correcta.

801. ¿Ha tenido (nombre) diarrea Niño # 1 Niño # 2 Niño # 3

durante las últimas 2 semanas?
…......................( ) ….....................( ) …...................( )
Si responde “No” o “No 1. Sí 1. Sí 1. Sí
sabe” pasa a la siguiente 2. No 2. No 2. No
sección. 3. No sabe. 3. No sabe. 3. No sabe.
802. ¿Qué se le dio para tratar la 1. Nada. 1. Nada. 1. Nada.
diarrea? ¿Algo más? 2. Sales de rehidratación oral. 2. Sales de rehidratación oral. 2. Sales de rehidratación oral.
3. Sueros caseros. 3. Sueros caseros. 3. Sueros caseros.
4. Pastilla o jarabe. 4. Pastilla o jarabe. 4. Pastilla o jarabe.
Múltiple, espontánea.
5. Inyectables. 5. Inyectables. 5. Inyectables.
6. LI (líquido intravenoso). 6. LI (líquido intravenoso). 6. LI (líquido intravenoso).
7. Mates. 7. Mates. 7. Mates.
8. Otros (especifique). 8. Otros (especifique). 8. Otros (especifique).
……………………….. ………………………… ………………………..
……………………….. ………………………… ………………………..
Pregunta solo para niños
menores de 6 meses. 1. Menos. 1. Menos. 1. Menos.
2. La misma cantidad. 2. La misma cantidad. 2. La misma cantidad.
3. Más de lo normal. 3. Más de lo normal. 3. Más de lo normal.
803. Cuando (nombre) tuvo
4. No lo amamantó. 4. No lo amamantó. 4. No lo amamantó.
diarrea, ¿lo amamantó menos de lo 5. No sabe. 5. No sabe. 5. No sabe.
normal, la misma cantidad, o más 6. Ya no amamanta. 6. Ya no amamanta. 6. Ya no amamanta.
de lo normal?
Pregunta solo para niños de 6
meses a más. 1. Menos. 1. Menos. 1. Menos.
2. La misma cantidad. 2. La misma cantidad. 2. La misma cantidad.
804. Cuando (nombre) tuvo 3. Más de lo normal. 3. Más de lo normal. 3. Más de lo normal.
diarrea, ¿le dio de beber menos de 4. No le dio de beber. 4. No le dio de beber. 4. No le dio de beber.
lo normal, lo mismo o más de lo 5. No sabe. 5. No sabe. 5. No sabe.
normal?
Pregunta solo para niños de 6
meses a más. 1. Menos. 1. Menos. 1. Menos.
2. La misma cantidad. 2. La misma cantidad. 2. La misma cantidad.
805. ¿Se le ofreció de comer a 3. Más de lo normal. 3. Más de lo normal. 3. Más de lo normal.
(nombre) menos de lo normal, la 4. No le dio de comer. 4. No le dio de comer. 4. No le dio de comer.
misma cantidad o más de lo normal? 5. No sabe. 5. No sabe. 5. No sabe.

Para todos.
806. Cambió la dieta porque tuvo
diarrea, o siguió con la comida
normal.
807. ¿A dónde acudió primero para
la consulta, tratamiento, pedir
apoyo o consejo?
Marque únicamente UNA
respuesta.
Según el código que se indica
aquí.
1. Sí
2. No
1. Hospital.
2. Centro de Salud/puesto de Salud.
3. Centro Médico Parroquial.
4. Promotor de salud comunitario.
5. Madre guía/ madre consejera.
6. Médico particular.
7. Medicamentos compran en
farmacia/ botica sin receta.
8. Medicina tradicional.
9. Otro, (especifique).
………………..…………
…………………………..
1. Sí
2. No
1. Hospital.
2. Centro de Salud/puesto de Salud.
3. Centro Médico Parroquial.
4. Promotor de salud comunitario.
5. Madre guía/ madre consejera.
6. Médico particular.
7. Medicamentos compran en
farmacia/ botica sin receta.
8. Medicina tradicional.
9. Otro, (especifique).
………………..…………
…………………………..
1. Sí
2. No
1. Hospital.
2. Centro de Salud/puesto de Salud.
3. Centro Médico Parroquial.
4. Promotor de salud comunitario.
5. Madre guía/ madre consejera.
6. Médico particular.
7. Medicamentos compran en
farmacia/ botica sin receta.
8. Medicina tradicional.
9. Otro, (especifique).
………………..…………
…………………………..
Encuestador: Indicar el NOMBRE y CODIGO del niño(a) de las líneas punteadas.

IX. MANEJO DE IRAS (Indicador RESUTADO 1).

Esta sección deberá ser completada sólo por la madre o el encargado principal del cuidado, para cada uno de los niños de
la familia, de entre 0 y 24 meses de edad. Use el código que se indica para cada pregunta y marque con un círculo la
respuesta correcta.
901. ¿Ha tenido (nombre) alguna Niño # 1 Niño # 2 Niño # 3
infección o problema Respiratorio
durante las últimas 2 semanas? …......................( ) ….....................( ) …...................( )
1. Sí. 1. Sí. 1. Sí.
Si responde “No” o “No sabe” 2. No. 2. No. 2. No.
no aplica la pregunta 504. 3. No sabe. 3. No sabe. 3. No sabe.
902. ¿Cómo reconoce que su niño tiene un problema respiratorio? 503. ¿Qué hace Ud. cuando su niño está con un problema
Múltiple, espontánea. respiratorio?
1. Va a la farmacia. 4. Va donde el
1. Respiración rápida/agitada. 4. Fiebre.
curandero.
2. Ruido al respirar. 5. No come, ni bebe.
2. Va al Centro de Salud. 5. Va a la tienda.
3. Hundimiento de piel debajo de las costillas. 6. No sabe.
3. Acude a un médico particular. 6. Espera que se le pase.
Niño # 1 Niño # 2 Niño # 3
…......................( ) ….....................( ) …...................( )
904. ¿A dónde llevas tu niño 1. Hospital. 1. Hospital. 1. Hospital.
o niña para la consulta, 2. Centro de Salud/Puesto de Salud. 2. Centro de Salud/Puesto de Salud. 2. Centro de Salud/Puesto de Salud.
tratamiento o pedir apoyo, 3. Centro Médico Parroquial. 3. Centro Médico Parroquial. 3. Centro Médico Parroquial.
4. Promotor de salud comunitario. 4. Promotor de salud comunitario. 4. Promotor de salud comunitario.
consejo o tratamiento)?
5. Madre guía/ madre consejera. 5. Madre guía/ madre consejera. 5. Madre guía/ madre consejera.
6. Médico particular. 6. Médico particular. 6. Médico particular.
Marque únicamente 7. Medicamentos compran en farmacia/ 7. Medicamentos compran en 7. Medicamentos compran en farmacia/
UNA respuesta según el botica sin receta. farmacia/ botica sin receta. botica sin receta.
código que se indica aquí. 8. Medicina tradicional 8. Medicina tradicional 8. Medicina tradicional
9. Otro, (especifique) 9. Otro, (especifique) 9. Otro, (especifique)
…………….……… …………….……… …………….………
……………………. ……………………. …………………….

X. SALUD MATERNA (MADRES GESTANTES)

1001. ¿Cuál de los 1002. ¿Ha recibido
siguientes síntomas alguno de estos
presentó el día de ayer? suplementos?
1 Sulfato Ferroso.
1 Molestia Urinaria. 2 Folato.
2 Mareo / Dolor de 3 Vitamina A.
cabeza.
3 Sangrado. Rpta.
1 Sí.
1003. ¿Ha consumido 1003. ¿La han vacunado 1004. ¿Con qué frecuencia
alguno de estos contra el tétano? consume los siguientes
suplementos? alimentos?
1 Diario.
2 Interdiario.
1 Sulfato Ferroso. 1 Sí. 3 Semanal.
2 Folato. 2 No. 4 Quincenal.
3 Vitamina A. 5 Mensual.
6 Nunca.
Rpta.
1 Sí.
Menestras
Pescados

4 Ninguno.
Lácteos
Hígado

Carnes
verdes
Hojas

¿Cuántas
Bazo

rojas

5 Otros. 2 No. 2 No. Código

veces?

1 2 3 1 2 3
XI. METODOS ANTICONCEPTIVOS Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR.

Esta sección deberá ser completada sólo por la madre.

1101. ¿Ha recibido alguna capacitación 1102. ¿Utiliza algún método 1103. ¿Tiene o tuvo en la familia alguna
sobre Planificación Familiar? anticonceptivo? adolescente embarazada?( entre los 12 y 18
años)
1. Sí. 1. Sí. 1. Sí.
2. No. 2. No. 2. No.

XII. ENFERMEDADES PARASITARIAS.

1201. ¿Le han detectado 1202. ¿Ud. ha observado alguna 1203. ¿Cuáles? 1204. En estos 02 últimos meses
parásitos a su niño en los conducta que le haga pensar que su ha recibido algún tipo de
últimos 6 meses? hijo tiene parásitos? antiparasitario?
1. Escozor de nariz. 1. Sí.
2. Prurito Anal. 2. No
1. Sí 1. Sí
3. Bruxismo (Rechinar de
2. No 2. No dientes).
4. No gana peso. 1205. ¿Cuál?

XIII. PARTICIPACION DEL PAPÁ EN EL CUIDADO DE LOS HIJOS.

1301. ¿Quién 1302. ¿El papá de sus 1303. ¿El papá de su(s) hijo(s) 1304. ¿El papá de su(s) hijo(s) 1305. ¿El papá participa
cuidó el día de ayer hijos juega con ellos? toma licor? fuma? del cuidado de su(s)
al niño? hijo(s)?
1. No, nunca. 1. No, nunca.
1. Madre.
1. Sí siempre. 2. Ocasionalmente. 2. Ocasionalmente. 1. Sí siempre.
2. Padre.
2. No, nunca. 3. Una vez al mes. 3. Una vez al mes. 2. No, nunca.
3. Familiar.
3. Algunas veces. 4. Cada 15 días. 4. Cada 15 días. 3. Algunas veces.
4. Un conocido.
5. Semanalmente. 5. Semanalmente.
5. Nadie.
6. Varios días por semana. 6. Varios días por semana.

XIV. ESTIMULACIÓN TEMPRANA.

1401. ¿Ud. cree que la 1402. ¿Qué hace o hizo para 1403. ¿Conoce algún beneficio 1404. ¿Sabe si existe algún lugar
estimulación temprana es estimular a su hijo? de la estimulación temprana? en la comunidad donde brinden
importante para el estimulación temprana a los
desarrollo de su niño? niños?
1. Mi hijo será más inteligente.
1. Compro juegos de estimulación
2. Mi hijo será más despierto/
temprana (Cubos, fichas, etc).
activo.
1. Sí 2. Juego con mi hijo. 1. Sí.
3. Mi hijo aprenderá más rápido
2. No 3. Le hablo claramente.
4. Todas las anteriores. 2. No.
4. Todas las anteriores.
5. Ninguna.
5. Ninguna.
6. Otros………………………..
XV. ORDENAMIENTO DE LA VIVIENDA Y VARIOS.
1501. ¿Cuál fue el 1502. ¿Alguna vez 1503. ¿Alguna vez ha 1504. ¿Alguna vez ha 1505. ¿El niño(a) ha recibido todos sus
peso y talla de su ha participado de recibido consejería participado de alguna controles CRED oportunamente?
hijo al nacer? una sesión nutricional? sesión de estimulación (COMPROBAR CON EL CARNET)
demostrativa? temprana?
1. Sí.
Peso Talla 2. No.
(kg) (cm) 1. Sí. 3. No sabe que es.
2. No. 1. Sí. 1. Sí. CRECIMIENTO DESARROLLO
1 3. No sabe que 2. No. 2. No.
es.
2
3
1506. ¿Ud. sabe 1507. ¿Ha habido algún 1508. ¿Hay algún animal de 1509. ¿Cuál es el material 1510. ¿Cuántas
leer y escribir el ebrio en su casa la última consumo SUELTO en el hogar? predominante en el hogar? personas duermen en
castellano? semana? uno de sus cuartos?
1. Sí.
2. No.
¿Cuáles? 1. Cemento y ladrillo.
1. Aves de corral 2. Adobe.
1. Sí. 1. Sí. 2. Cuyes / Conejos 1. Hasta 3.
3. Sillar.
2. No. 2. No. 3. Ovejas 2. Más de 3.
4. Esteras y quincha.
4. Otros 5. Prefabricada
Código ¿Cuáles?

1510. ¿Cuenta con ambientes separados 1511. ¿Cuenta con rincón de 1512. En relación al manejo de desechos
en su vivienda? aseo en el interior de su sólidos ( basura):
vivienda? (Puede marcar más de una respuesta)
1. Sí.
2. No. 1. Sí. 1. Tiene tachos de basura.
2. No. 2. Los tachos tienen bolsa y tapa.
3. Cuenta con relleno sanitario o depósito
de basura.
4. N.A.