UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA

COBAN, ALTA VERAPAZ

GUIA DE ENTREVISTA CLÍNICA

I. INFORMACIÓN GENERAL

a. Nombre del Paciente:

b. Edad:
c. Sexo: F: M:
d. Fecha de Nacimiento
e. Lugar de Nacimiento
f. Nivel de Escolaridad:
g. Estado Civil:
h. Ocupación:
i. Domicilio:

II. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (motivo de consulta)

III. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Médicos

Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (Tuberculosis) SI NO
ITS (Infección de Transmisión Sexual SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
Toma algún Mxs. actualmente SI NO ¿Cual?

b. Quirúrgicos:

c. Traumáticos:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (Tuberculosis) SI NO
ITS (Infección de Transmisión Sexual SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
Toma algún Mxs. actualmente SI NO Cual? ___________________

V. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS

Vivienda Alquila Propia

Hacinamiento SI NO

TIPO DE VIVIENDA

Construcción Madera Block Otro

Techo Lamina Teja Palma
Piso Cemento Ladrillo Tierra
Abastecimiento Chorro Chorro Pozo
de Agua Intradomiciliar Público
Ventilación SI NO Otro
 SANEAMIENTO AMBIENTAL

Disposición de Basura Tiran SI NO Usa tren de aseo

Disposición de Excretas Letrina SI NO
Animales Corral SI NO En patio.

VI. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

a. Hábitos

Consumo de drogas SI NO
Fuma SI NO
Ingiere bebidas alcohólicas SI NO

b. Recreación

Tipo de recreación que práctica

VII. CONTROL Y VALORACIÓN DE S/V

P/A

Tº

FC
FR

VIII. DATOS ANTROPOMÉTRICOS

PESO
TALLA
IMC
IX. EXAMEN FÍSICO

Cabeza:
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ojos: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Oídos: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Nariz: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Boca: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Cuello: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Extremidades
Superiores: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Tórax: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Pulmones: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Abdomen: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
 ÓRGANOS REPRODUCTORES

Masculino

Femenino

Extremidades inferiores

X. DXS. DE ENFERMERÍA

a. Reales

1.

2.

3.

4.

b. Potenciales

1.

2.

3.

4.
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA DE COBÁN, A.V.
PROGRAMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

GUÍA PARA VISITAS DOMICILIARIAS

Nombre de la comunidad: _________________________________ Familia: ______________

Fecha de la visita: _______________ No. de sector: ____________ No. de vivienda: _______
OBSERVACIONES
SI NO
COMENTARIOS
MANEJO DEL AGUA
¿Cómo se abastece de agua?
¿Utiliza alguna técnica de desinfección? (Indique cual)
Si utiliza cloro indique que cantidad le aplica a un galón
¿Se encuentran limpios los recipientes para el agua?
¿Qué usos le da al agua del recipiente?
LETRINAS
¿Evidencie uso en su interior?
¿Se encuentra limpia?
¿Hay mal olor?
¿Se encuentra tapada?
¿Utiliza ceniza/cal?
¿Dónde tiran el papel utilizado?
AGUAS GRISES
¿Tiene pila o lugar especifico para el lavado de ropa,
trastos, manos, etc.?
¿Cuenta con sumidero?
¿El sumidero esta en adecuadas condiciones?
MANEJO DE LA BASURA
¿Existe basura dentro de la vivienda/patio?
¿Dispone apropiadamente de la basura?
ANIMALES DOMESTICOS
¿Tiene corrales para ubicar a sus animales?
LAVADO DE MANOS
¿Tiene agua para el lavado?
¿Tiene jabón para el lavado?
¿Tiene toalla o cualquier pedazo de trapo para el
secado?
¿Se lavan las manos antes de comer?
¿Se lava las manos antes de dar de mamar?
¿Se lava las manos antes de cocinar?
¿Se lava las manos antes de usar la letrina?
¿Se lava las manos después de cambiar el pañal?
ALIMENTOS
¿Los tiene en un lugar adecuado y tapados?
¿Se manejan y preparan de forma adecuada?
ALIMENTACIÓN Y LACTANCIA EXCLUSIVA
¿El niño/a tiene menos de 6 meses, recibe lactancia
materna exclusiva
¿Si el niño tiene más de 6 meses, recibe
complementación alimentaria según guía?
¿Si el niño está enfermo recibe igual, menor o mayor
cantidad de alimentos
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA DE COBÁN, A.V.
PROGRAMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

LISTA DE CHEQUEO VIVIENDA SALUDABLE

NO. CARACTERÍSTICAS SI NO OBSERVACIONES

Esta barrido y limpio el piso de los ambientes

1
de la casa y afuera

El piso es de torta de cemento, el techo y las

2
paredes no albergan insectos y roedores

Están separados los dormitorios de la cocina

3
para evitar dormir con humo

En la cocina hay una estufa mejorada con

4
chimenea

Se mantienen los animales domésticos

5
encerrados en su corral

Se tiene un recipiente adecuado para la basura

6
que se pudre y la entierran

Se entierra la basura que no se pudre para

7
evitar que sea criadero de insectos

Se mantiene limpia y tapada la letrina, la cual

8
debe estar distante de la casa

Desinfectan el agua para consumo humano y

9
la mantiene en un recipiente apropiado

Se lava las manos con agua y jabón antes de

10
cada comida y después de usar la letrina

Se evita que el agua quede estancada

11
alrededor de la casa

Duermen las personas separadas y cambian

12
de ropa de cama cada 8 días

La vivienda tiene claridad y esta ventilada, con

13
cedazo en puertas y ventanas

14 Otros

F: _______________