Traumatismo de t�rax

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Traumatismo de t�rax
Pneumothorax CT.jpg
Tomograf�a computarizada de un neumot�rax
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Medicina de emergencia
CIE-10 S20-S29
CIE-9 875
eMedicine med/2916
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Un traumatismo tor�cico es una lesi�n grave en el t�rax, bien sea por impactos de
golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo tor�cico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte
despu�s de un trauma f�sico a la cabeza y lesiones de la m�dula espinal.

Los traumatismos tor�cicos pueden afectar a la pared �sea del t�rax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales
lesiones anat�micas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el coraz�n, pulm�n o grandes vasos sangu�neos, las lesiones tor�cicas son
Emergencias m�dicas que si no son tratadas r�pida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte.Historia
Las lesiones de t�rax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del a�o
1600 aC en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hip�crates en
el siglo 5 contienen tambi�n una serie de informes de casos de trauma, incluyendo
lesiones tor�cicas.

Epidemiolog�a
Las lesiones tor�cicas suponen del 20% al 25% de todas las muertes por traumatismo,
y las complicaciones del traumatismo tor�cico contribuyen a otro 25% de todas las
muertes.1?2?

Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quir�rgico definitivo. M�s
del 80% de las lesiones tor�cicas que amenazan la vida se pueden revertir con
medidas adecuadas.2?

Clasificaci�n
El traumatismo tor�cico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El
trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatolog�as y
cursos cl�nicos.

Rayos X de t�rax de una contusi�n pulmonar derecha asociada a un t�rax inestable y

enfisema subcut�neo.
Las formas espec�ficas de traumatismo de t�rax incluyen:3?

Lesiones en la pared tor�cica

Contusiones o hematomas de la pared tor�cica
Fracturas de costilla
T�rax inestable
Fracturas esternales
Fracturas de la clav�cula la articulaci�n del hombro
Lesi�n pulmonar (da�o a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio
pleural
Contusi�n pulmonar
Laceraci�n pulmonar
Neumot�rax
Hemot�rax
Hemoneumot�rax
Da�o a las v�as respiratorias
Desgarros traqueobronquiales
Lesi�n cardiaca
Taponamiento card�aco
Contusi�n mioc�rdica
Lesiones de vasos sangu�neos
Rotura traum�tica de aorta, lesi�n de aorta tor�cica
Lesiones a otras estructuras en el tronco
Lesiones esof�gicas (s�ndrome de Boerhaave)
Lesi�n del diafragma
Etiolog�a
La causa m�s importante de traumatismo tor�cico son los accidentes de tr�nsito, los
cuales representan el 70-80% de dichas lesiones.4? Como resultado de ello, varios
pa�ses han creado estrategias preventivas para reducir los accidentes de tr�nsito
fundamentado en la restricci�n del l�mite de velocidad y el uso del cintur�n de
seguridad. Los peatones arrollados por veh�culos, las ca�das, y los actos de
violencia son otros mecanismos causales. Una explosi�n tambi�n puede resultar en
traumatismo tor�cico.

Fisiopatolog�a
El traumatismo de t�rax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con
hipercapnia.5? La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de
ox�geno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios en la ventilaci�n-
perfusi�n pulmonar resultado de una contusi�n, hematoma, colapso alveolar, etc.,
as� como cambios en la presi�n intrator�cica de un neumot�rax, hemot�rax, etc., lo
que conlleva a una acidosis respiratoria causada por una disminuci�n de la
ventilaci�n y la acidosis suele ser secundaria al metabolismo anaerobio de las
c�lulas que no disponen del ox�geno suficiente,6? lo que resulta en una depresi�n
del nivel de consciencia. En estados m�s avanzados sin tratamiento se puede
instalar una acidosis metab�lica causada por hipoperfusi�n tisular y choque
circulatorio.

A menudo es dif�cil aislar un �nico mecanismo de la lesi�n, pero con fines

did�cticos, se dividen para mejor entendimiento.

Traumatismo directo

La mec�nica de una herida que causa neumot�rax de tensi�n. A. El aire entra en el

pecho a trav�s de la abertura en la pared tor�cica durante la inspiraci�n (a). El
pulm�n se colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados.
El aire entra en el bronquio del pulm�n colapsado (c), y pasa al pulm�n intacto. El
mediastino se corre hacia el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemot�rax
(e). B. Durante la expiraci�n, el aire escapa a trav�s de la herida (a). El pulm�n
colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no afectado hacia el pulm�n
lesionado y luego hacia la tr�quea (c). El mediastino se desplaza hacia el lado
involucrado (d), y se produce hemot�rax (e).
Si bien no es el mecanismo patog�nico fundamental en los accidentes de tr�fico, s�
desempe�a un papel importante en los accidentes dom�sticos, laborales y
deportivos.7? En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en
movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared
tor�cica absorbe el impacto y la transmite a las v�sceras. Adem�s, en este tipo de
trauma es com�n que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producir�, sin
darse cuenta, inspira y cierra la glotis, pudiendo causar un neumot�rax.6? En el
trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas y,
rara vez sobre el estern�n, el coraz�n y los vasos sangu�neos tor�cicos.8?

Trauma por compresi�n

Las lesiones por compresi�n involucra un mecanismo relativamente com�n en los
deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcci�n, excavaciones, etc.
Muestra lesiones m�s difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresi�n es
prolongada, puede causar asfixia traum�tica, mostrando cianosis en el cuello y
cara, as� como hemorragia sub-conjuntival. En los ni�os, este mecanismo es de suma
importancia, ya que el pecho es m�s flexible, y puede causar una lesi�n de v�sceras
tor�cicas con un m�nimo da�o aparente. En ciertas situaciones, la lesi�n del
par�nquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el sujeto sostiene la
respiraci�n, el cierre de la glotis y la contracci�n de los m�sculos del pecho, a
fin de protegerse a s� mismo, pero la presi�n pulmonar aumenta demasiado. En el
momento de la colisi�n, la energ�a de la compresi�n hace que la presi�n aumente a�n
m�s, causando la ruptura del par�nquima pulmonar y bronquios con el resultante
neumot�rax.

Trauma por la desaceleraci�n

Las colisiones por desaceleraci�n s�bita se caracterizan por un proceso
inflamatorio en el pulm�n y/o el coraz�n en el lugar del impacto, causando
hinchaz�n y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma,
el paciente tendr� dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Despu�s
de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollar� atelectasias o
un cuadro similar a la neumon�a.9? En el coraz�n se produce, en general,
disminuci�n de la fracci�n de eyecci�n y el cambio en la funci�n card�aca:
insuficiencia card�aca y arritmias importantes.6?

El choque frontal u horizontal contra una barrera r�gida, como en los accidentes
por autom�vil, causa una r�pida desaceleraci�n de la cavidad tor�cica con la
continua circulaci�n de los �rganos intrator�cicos siguiendo la ley de la
inercia.8? Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijaci�n del
cuerpo,10? causando la ruptura de la aorta justo despu�s de la salida de la arteria
subclavia izquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de fijaci�n.11?
Incluso en momentos de grandes ca�das, donde el individuo est� sentado o de pie,
pueden ocurrir lesiones en la v�lvula a�rtica. En el momento de la di�stole
ventricular, cuando la v�lvula est� cerrada, se crea una inercia vertical que hace
que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la v�lvula, provocando su
ruptura.

Trauma penetrante
Es el mecanismo m�s com�n traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o
accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones.
Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja
energ�a cin�tica. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones m�s tortuosas,
irregulares, y por lo tanto m�s graves y dif�ciles de tratar.

Tratamiento
Traumatismo contuso
La intervenci�n quir�rgica es
contusas. En un reporte, s�lo
requirieron de una operaci�n.
intervenciones simples, tales
rara vez necesaria en las lesiones tor�cicas
el 8% los casos con lesiones tor�cicas contusas
La mayor�a pueden ser tratados con medidas de apoyo e
como tubo de toracostom�a.

En lesiones de la pared tor�cica, fracturas, dislocaciones, y lesiones

diafragm�ticas, las indicaciones de cirug�a inmediata incluyen casos con p�rdida
traum�tica de la integridad de la pared tor�cica y lesiones diafragm�ticas
importantes. Las indicaciones para la cirug�a relativamente inmediata y a largo
plazo incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragm�ticas y la
aparici�n de una hernia diafragm�tica traum�tica.

En lesiones de la pleura, los pulmones y v�as digestivas, se indica la cirug�a

inmediata cuando hay una fuga masiva de aire despu�s de la inserci�n del tubo
tor�cico; un hemot�rax masivo o la continuaci�n de una alta tasa de p�rdida de
sangre a trav�s del tubo tor�cico (es
tubo tor�cico o la continuaci�n de la
consecutivas; lesiones importantes de
radiogr�ficamente o por endoscopia, y
gastrointestinal a trav�s del tubo de
decir, 1500 ml de sangre a la inserci�n de
p�rdida de 250 ml/h durante 3 horas
tr�quea, bronquios, o del es�fago confirmadas
la recuperaci�n de contenido del tracto
t�rax.

Las lesiones contusas del coraz�n, grandes arterias, venas y linf�ticos requieren
de cirug�a inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmaci�n
radiogr�fica de lesi�n en un gran vaso, y un embolismo en la arteria