HEMATO - REPASO 2

Anemias Megaloblásticas

Forman parte de las anemias macrocíticas y sus causas más frecuentes son la
carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de folato. La cobalamina es necesaria
para la síntesis de ADN y para la división celular de las células
hematopoyéticas. Su deficiencia se manifiesta en forma gradual, iniciando con
cambios megaloblásticos en la médula ósea. luego aparece anemia
macrocítica, la cual es seguida de neutropenia y trombocitopenia. Ocurre un
arresto a varios niveles en las células precursoras de la médula ósea, ésta se
torna hipercelular y muchas células fallecen, explicando la baja respuesta
reticulocitaria y los niveles elevados de deshidrogenasa láctica. .

Una vez ingerida, es liberada de los alimentos por peptidasas gástricas en un

ambiente ácido. En el medio alcalino intestinal se une al factor intrínseco
(secretado por las células parietales del estómago) pudiendo así absorberse en
el íleon terminal. Sus reservas hepáticas son significativas, por lo que se
requieren muchos meses de una dieta inapropiada para inducir una deficiencia.
Las causas más frecuentes de deficiencia de vitamina B12 son: anemia
perniciosa (autoanticuerpos contra las células parietales), mala-absorción
intestinal, enfermedades del íleon, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y
terapia crónica con metformina (disminución de la absorción medida por calcio).
Su carencia es frecuente en alcohólicos crónicos, ancianos o desnutridos.

Algunos pacientes presentan manifestaciones neuropsiquiátricas aún en

ausencia de anemia. Estas incluyen trastornos de la marcha por afección de la
sensibilidad propioceptiva y vibratoria asociada con grados variables de
demencia o psicosis. Un 5-10% de los pacientes con carencia de vitamina B 12
cursan con niveles séricos normales bajos. En ellos debe medirse un nivel de
ácido metilmalónico y la homocisteína. La cobalamina es un cofactor de 2
procesos enzimáticos trascendentales la metilmalonil Co A en el paso de ácido
metilmalónico a L-metilmalonil-CoA y luego a succinil CoA y el de
metiltetrahidrofolato y homocisteína a tetrahidrofolato y metionina. El frotis de
sangre periférica es idéntico ante las dos carencias: cobalamina y folato. Lo
más llamativo es la presencia de macrocitos o macro-ovalocitos,
polimorfonucleares hipersegmentados y tendencia a la pancitopenia. La
eritropoyesis inefectiva se manifiesta por una reducción del conteo
reticulocitario, elevación de la deshidrogenasa láctica, ácido úrico y bilirrubina
indirecta. La determinación de anticuerpos anticelulares parietales constribuye
a establecer el diagnóstico de anemia perniciosa (sensibilidad 55-84%). Ésta se
asocia con niveles elevados de gastrina (normal < 100 pg/ml) El folato de la
dieta (vegetales, legumbres, frutas) está conjugado con residuos de ácido
glutámico. Su absorción en el duodeno y yeyuno proximal, requiere de la
deconjugación. Los requerimientos diarios son de 400 ucgs y muchos
alimentos están fortificados. Su deficiencia puede ocurrir al disminuir la ingesta,
alterarse su absorción o incrementarse sus requerimientos; ya que las reservas
son limitadas, su deficiencia se pone de manifiesto al cabo de pocas semanas
de una ingesta reducida. Esta suele ocurrir en los alcohólicos crónicos.

Un nivel de folato eritrocitario es más sensible que uno sérico, para establecer
su deficiencia. Esta se manifestaría en algunos pacientes por elevación de los
niveles de homocisteína.

Causas de anemia macrocíticas :

Deficiencia de folato o de cobalamina (vitamina B12)

Drogas o toxinas (alcohol, fenitoína, sidovudina, metotrexate)

Hemólisis o sangrado agudo (asociado con reticulocitosis)

Síndromes mielodisplásicos

Hepatopatías crónicas (presencia de equinocitos)

Trastornos esplénicos (presencia de acantocitos)

En ocasiones el volumen corpuscular medio aumentado puede no estar

presente por la coexistencia de otros factores: talasemia, carencia de hierro,
presencia de esquistocitos.

Mensaje práctico: La deficiencia de vitamina B 12 puede presentarse con

síntomas o signos neurológicos en ausencia de anemia o macrocitosis. Los
niveles de ácido metilmalónico se elevan previos a la caída de la concentración
de cobalamina.
 ANEMIAS

Para su enfoque inicial, se recomienda emplear los índices eritrocitarios; el

volumen corpuscular medio para determinar si la anemia es microcítica,
normocítica o macrocítica. El examen del frotis de sangre periférica es
fundamental evaluar la morfología de los eritrocitos. A lo anterior, es importante
obtener un conteo reticulocitario, indicativo de la producción eritrocítica. Los
pacientes con una respuesta normal de la médula ósea responden con
incremento de los reticulocitos, ante pérdidas o hemólisis; aquellos con una
producción alterada cursan con respuesta reticulocitaria baja en relación al
grado de anemia.
El frotis de sangre periférica es de gran ayuda en este escenario clínico.
Además de trombocitopenia, suele encontrarse glóbulos rojos fragmentados
(esquistocitos o células “en casco”, entre otras). Se asocia con hemólisis y
cursa con deshidrogenasa láctica elevada y consumo de haptoglobinas.
Además de las condiciones señaladas en los incisos a, b, c y e, la anemia
hemolítica microangiopática se observa en las siguientes condiciones:
Neoplasias diseminadas Hipertensión acelerada Preeclampsia Dispositivos
mecánicos en la circulación ( bombas de circulación, válvulas, filtros).
1.- En el diagnóstico diferencial de la anemia por enfermedad crónica con
relación a la anemia ferropriva, señalar lo FALSO :

a. los dos síndromes pueden cursar con microcitosis e hipocromía

b. en la anemia asociada a enfermedad crónica, la hipocromía es más

frecuente y ocurre de manera más prematura en relación con la microcitosis

c. en la anemia por carencia de hierro la microcitosis suele preceder a la

hipocromía eritrocítica

d. en ambas el recuento reticulocitario absoluto está disminuido

e. la capacidad de fijación de hierro es menor de 250 ug/mL en ambos

síndromes

R/e La anemia asociada a enfermedad crónica es un desorden

hipoproliferativo, caracterizado por la presencia de hipoferremia en presencia
de adecuadas reservas de hierro en el retículo endotelio. Si bien, la mayoría de
los desórdenes crónicos, ya sean inflamatorios, infecciosos o neoplásicos,
suelen cursar con grados leves a moderados de anemia normocítica y
normocrómica, hasta un 20 a 40% de los casos, la misma cursan con
microcitosis y en ocasiones con hipocromía. Se piensa que la anemia por
enfermedad crónica se asocia a la hiperproducción de diversas citocinas
asociadas con estos procesos. En estas circunstancias, en que existe una
mayor demanda de la producción eritrocitaria, la médula ósea no es capaz de
confrontarlas porque la movilización de hierro de sus reservas está alterada,
asociándose lo anterior a una respuesta inadecuada de eritropoyetina o una
respuesta inadecuada de los precursores eritroides a la misma eritropoyetina.
En el Dx diferencial de ambos síndromes, se incluyen la tendencia a un
volumen corpuscular medio menor en los pacientes asociados con anemia
ferropriva, la presencia de una capacidad de fijación de hierro total
significativamente aumentada en la anemia ferropriva y disminuída en la
anemia asociada a enfermedad crónica. Los niveles de ferritina habitualmente
son superiores 35 ng/mL en anemia por enfermedad crónica, mientras que
niveles inferiores a 15 ng/mL suelen observarse en anemia ferropriva. Estos
niveles pueden ser mayores cuando los pacientes con carencia de hierro se
asocian a inflamación ya que la ferritina se considera como un marcador agudo
de inflamación inespecífico. Recientemente, se ha empleado lo que se conoce
como la concentración soluble sérica del receptor de transferían, el cual es
normal en las enfermedades crónicas y significativamente elevado en la
anemia ferropriva. Desde luego, las reservas de hierro medulares están
presentes en los pacientes con enfermedades crónicas sin carencia de hierro,
mientras que las mismas están ausentes en los estados de deprivación de
hierro.
2.- Paciente mujer, 22 años, consulta por fatiga y apariencia amarilla en
esclera. Recientemente fue tratada por una neumonía atípica, supuestamente
causada por el Mycoplasma Pneumoniae, con azytromicina . Laboratorio:Hb 6,
Hto 18, Plaq 200,000, Leucoc 6100, BT:4.5, BI: 4.1, Aglutininas en frío:
positiva., TGO: 20

R: El examen muestra: Hb disminuida., Hematocrito disminuido, Plaquetas

normales, leucocitos: normal, TGO con valores normales indica que no
presenta daño a nivel hepático, BT: elevada, BI: elevada. Hiperbilirrubinemia no
conjugada indicativo de un trastorno hemolítico o de una incapacidad del
hígado para conjugar bilirrubina. Las aglutininas en frío son anticuerpos que
aglutinan con eritrocitos humanos a 4°C pero no a 37°C.Son características en
pacientes con infección de M. Pneumoniae. El antígeno ante el cual son
dirigidos los anticuerpos es el antígeno I. Estos anticuerpos se producen antes
que los anticuerpos de la fijación del complemento y después declinan más
rápidamente.

DIAGNOSTICO: Anemia hemolítica que se produjo por una reacción

inmunológica producida contra el Mycoplasma Pneumonia, la anemia no es la
enfermedad base sino una complicación de los auto anticuerpos dirigidos
contra los propios eritrocitos activos a temperatura fría. Los anticuerpos que
reaccionan a temperatura corporal (37oC) usualmente son de tipo IgG
ocasionalmente IgA, están fijados tanto a las células del paciente como a las
células transfundidas. La presencia de estos anticuerpos es parte de un
síndrome adquirido que se ha llamado anemia hemolítica autoinmune, muchos
agentes exógenos (sobre todo medicamentos) pueden inducirlo. La hemólisis
ocasiona una elevación de la bilirrubina indirecta, lo que provoca el tinte
amarillento, el paciente no presenta daño hepático.

3.- Cuál de las siguientes entidades no es causa de Macrocitosis:

a) Alcoholismo

b) Hepatopatías

c) Betatalasemia

d) Ingesta de anovulatorios

e) Tabaquismo

Son causa de macrocitosis el alcoholismo y las hepatopatías, las anemias

megaloblásticas, las enfermedades pulmonares crónicas, algunas anemias
refractarias, las neoplasias, el tabaquismo y la toma de anovulatorios.