FICHA DE INGRESO - DISPOSITIVO CIUDADELA

IDENTIFIC
ACIÓN
Tip. Doc. País Número
Primer Nom. Segundo Nom
Primer Apell. Segundo Apell.
Género Masculino Femenino
Fecha Nac. País. Nac.
Depto. Nac. Localidad
DATOS DE
CONTACT
O
Domicilio
Teléfono
Tel. ref. Corresponde a:
DATOS
PATRONÍNI
MICOS
Estado Civil Sit. Lab.
ESTUDIOS
Nivel Últ. Año. Completo Año
OTROS
DATOS
Prestador de Salud  Mutualista ____________  ASSE
Beneficiario de Programa Social  Inefop  Mides 
 Otro ___ P

Núcleo Familiar (descripción)

DATOS
DEL
TRATATAM
IENTO
¿Cómo acudió al Dispositivo Ciudadela? Casos de DERIVACIÓN JUDICIAL
 Voluntariamente  Si
 Presionado/a por la familia  No
Juzgado Nombre del
 Indicación Médica
Defensor
 Indicación Judicial
Nombre del Fiscal Carátula del
 Presión Laboral
Expediente y
 Acompañado/a por la pareja
Número

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  Acompañado/a por amigos Hechos delictivos vinculados al consumo
 Acompañado/a por familia
 Derivado (especificar)__________________ ¿Cómo vino al Dispositivo Ciudadela?

 Otros (especificar) _______________________

Motivo de
Consulta
Convivencia
en los
últimos 30
días
 Sólo/
a
 Sólo/
a con
la
madr
e
 Única
mente
con
pareja
 Única
mente
con
hijos
 Parej
ae
hijos
 Con
padre
s
 Con
amigo
s
 Hogar
INAU
 Situa
ción
de

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 calle
 Otro
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
¿Ha estado
anteriorment
e en
tratamiento
por problema
de consumo
de drogas?
Veces Primer año
Centros

Tipos de tratamientos previos por problemas con Razones por las que ha dejado el último tratamiento
drogas que ha realizado
q No sabe q Alta
q Ambulatorio q Abandono
q Centro de día q No cubría expectativas
q Centro Noche q Expulsado
q Desintoxicación q No pudo pagar más
q Residencial q Otro_______________
q Comunidad terapéutica
q Hospital
q Grupo Autoayuda
q Psicoterapia individual
q Otro____________
Antecedente
s
Psiquiátricos
 Si
 No
Descripción:
Antecedente
s
Psiquiátricos
Familiares
 Si
 No
Descripción:

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Sustancia psicoactiva principal por la que consulta: Qué espera que le suceda con el
tratamiento
q Alcohol
q Alucinógenos q Dejar de consumir, curarse la
q Cocaína adicción
q Crack q Parar, bajar, tranquilizarse
q Éxtasis q Huir de la policía, o la cárcel
q Marihuana q Huir de personas que lo persiguen
q Pasta Base q Cambiar de ambiente
q Tabaco q Tranquilizar a su familia
q Anfetaminas q Empezar de nuevo, volver a
q Psicofármacos estudiar y/o a trabajar
q Otro___________________________ q Otro________________________
_
Descripción del patrón de consumo

Sustancia Edad 1ª Edad Ini. Reg. Últ. 12 m Vía de con.1

vez
q Alcohol
q Alucinógenos
q Anfetaminas
q Cocaína
q Crack
q Éxtasis
q Marihuana
q Pasta Base
q Psicofármacos
q Solventes
q Tabaco
q Otro

Luego de finalizado el tratamiento, Aspectos médicos que presenta:

¿Quién considera que puede ayudarlo a sostener los logros
alcanzados?
q Padres q VIH
q Hermanos q SIDA
q Pareja q Hepatitis B

100 – sin datos, 01 – Oral, 02 – Fumada, 03 – Inhalada, 04 – Intramuscular, 05 – Intravenosa, 06 - Otros

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 q Hijos q Hepatitis C
q Otros Familiares q Tuberculosis
q Amigos q Cirrosis
q Embarazo
q Profesionales q Desconoce
q Por sí mismo q Otro________
_________

PROBLEMA DE DROGAS/
¿Qué quiere hacer cuando termine el tratamiento? ALCOHOL EN LA FAMILIA
 Conseguir un trabajo
 Capacitarse para trabajar Problemas con el consumo de

 Comenzar sus estudios Alcohol

 Volver a vivir con su familia

 Volver a vivir con sus hijos
 Reencontrarse con sus amigos
 Formar una familia  Padre

 Aprender a ser feliz con lo que tiene/con su vida  Madre

 Finalizar sus estudios  Otro _________

 Otro _________________________________

Tipo de tratamiento a realizar

 Centro de Día
 Ambulatorio  Comunidad
 Centro de Noche Terapéutica
 Desintoxicación  Grupo de Autoayuda
 Hospitalario  Internación
 Psicoterapia Individual  Residencial
 Otro ___________________________

Etapas de cambio

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RESUMEN DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES

REGISTRO DE DERIVACIÓN
Nombre de la Institución

Hora de Contacto Medio de Contacto

Nombre del Referente de Contacto Cargo del Referente de Contacto

Estrategia de Seguimiento

Frecuencia de Seguimiento

Observaciones

Seguimiento de la Derivación

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