Colmena Seguros

NIT. 300.226.17543
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE AFILIACIÓN
No.
Autorizado por la Superintendencia Financiera de Colombia para explotar el ramo de
seguros de Riesgos Laborales, mediante resolución No. 2250 de octubre 14 de 1994
ñ NIT E] cra |El CE. 1] NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR DOMICILIO SEDE
PRINCIPAL E ( Shahriait)
No.
DIRECCION SEDE PRINCIPAL Calle 74#32-36
Tel. 3006352422
Fax. Correo Electrónico: yesicarpolo20@gmail.com
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL :Yesica Carranza
CARGO: Representante legal
ACTIYIDA D PRINCIPAL DE LA EMPRESA: Comercialización de calzado
CODIGO: 4643
CLASE DE EMPRESA
PRIVADA x
PUBLICA
NUMERO DE CENTROS DE TRABAJO: (1]
NUMERO INICIAL DE TRABAJADORES INCLUIDOS EN EL ANEXO:
CLASE DE AFILIACIÓN
PRIMERA VEZ X

TRASLADO

FECHA INICIACGION DE VIGENCIA:

DIA: 02 MES: 03 AÑO: 2019
NOMBRE ABREVIADO DE LA RAZON SOCIAL: NO TENEMOS
LUGAR DE AFILIACIÓN (CIUDAD - DEPARTAMENTO): BARRANQUILLA-SAN ROQUE
• Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos
Laborales, el domicilio de RIESGOS LABORALES COLMENA COMPAÑIA DE
SEGUROS DE VIDA S.A., es la ciudad de Bogotá D.C. y la dirección para
notificaciones es la £venida el Dorado No. 696-03 Torre Á Piso 42 Teléfono
3241111 Fax 2547510 Ext, 2608 o en las sucursales de la Compañía en su ciudad.

• Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos

Laborales y constituye el respectivo contrato de administración de Riesgos
Laborales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100

• TRABAJADORES DEPENDIENTES: Son afiliados y están cubiertos por el Sistema

General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que
se relacionan en el ANEXO de este Formulario de Afiliación y los que
posteriormente se incorporen mediante formularios de " Novedades- Ingreso y
Retiro de Trabajadores"

• Las declaraciones contenidas en los anexos correspondientes a la fecha de

presentación de Formulario de Afiliación del cual hace parte integral y podrán ser
modificadas en cualquier tiempo mediante formularios de novedades, las cuales
se entenderán incorporadas con su sóla presentación.

Colmena Compañía de Seguros de Vida A.

FIRMA Y SELLO DE RECEPCION Colmena Seguros: É j ES 38 hs EMPLEADOR O
REPRESENTANTE LEGAL 3 ro: REPRESENTANTE LEGAL Persona que recibe: 3 CC No,
Representante Legal Cargo: e ( EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS ESPACIOS TRAMADOS
ES VOLUNTARIO Y NO CONDICIONA EN FORMA ALGUNA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA
GENERAL DE RIESGOS LABORALES
Cradenaza, m100.032015
FAYOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA O 4 MAQUINA
CPS-F-21 SEPTIEMBRE/2013

Firma del representante legal