PERMISO DE TRABAJO

EN CASO DE DUDAS CONSULTAR EL PROCEDIMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO

1. GENERALIDADES
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO AAAA MM DD PERMISO DE TRABAJO EN FRIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE NUMERO DE PERMISO
2. DESCRIPCION DEL TRABAJO

EQUIPO A SER INTERVENIDO TIEMPO ESTIMADO

LUGAR ESPECIALIDAD: MECANICA CIVIL OPERATIVO ELECTRICO OTRO

TAREA A REALIZAR

NOMBRE LIDER EJECUTANTE N° DE PERSONAS

3. PREPARACION PARA EL TRABAJO MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA
BLOQUEOS DE ENERGIAS DOCUMENTOS A ADJUNTAR PARA LA VALIDEZ DEL PERMISO REQUISITOS ADICIONALES TRABAJO EN CALIENTE
SI N/A LUGAR SI N/A SI N/A
ENERGIA ELECTRICA ANALISIS SEGURO DE TRABAJO MEDICION DE GASES
ENERGIA NEUMATICA PROCEDIMIENTO VERIFICACION DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR
PRESION HIDRAULICA LISTA VERIFICACION TRABAJO EN ALTURA EXTINTOR EN BUEN ESTADO PRESENTE EN EL SITIO
ENERGIA MOVIMIENTO LISTA VERIFICACION ESPACIO CONFINADO SE REQUIERE GUARDIAN DE FUEGO
ENERGIA TERMICA LISTA VERIFICACION SOLDAURA SITIO SIN PRESENCIA DE ACEITES NI INFLAMABLES
PRODUCTOS QUIMICOS LISTA VERIFICACION MANEJO DE CARGAS ACOMPAÑAMIENTO ESPECIALIZADO
ENERGIA POTENCIAL LISTA VERIFICACION PRODUCTOS PELIGROSOS CLASIFICACION Y DISPOSICION DE RESIDUOS
OTROS OTROS OTROS
4. ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS Y PELIGROS MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA
SI N/A SI N/A SI N/A
AMBIENTE CON PRESENCIA DE INFLAMABLES AMBIENTE CON RIESGO DE CONTACTO ELECTRICO AMBIENTE CON PRESENCIA DE ANIMALES, HONGOS
AMBIENTE CON PRESENCIA DE HUMOS METALICOS AMBIENTE CON RIESGO DE ARCO ELECTRICO AMBIENTE CON MOVIMIENTO DE CARGAS
AMBIENTE CON PRESENCIA DE POLVOS AMBIENTE CON RIESGO DE CONTACTO MECANICO AMBIENTE CON PRESENCIA DE VEHICULOS
AMBIENTE CON PRESENCIA DE MATERIALES IRRITANTES AMBIENTE CON RIESGO CAIDA DIFERENTE NIVEL AMBIENTE CON PRESENCIA DE MONTACARGAS
AMBIENTE CON PRESENCIA DE OTROS TRABAJOS AMBIENTE CON RIESGO CAIDA MISMO NIVEL AMBIENTE CON POCA PRESENCIA DE OXIGENO
AMBIENTE CON RIESGO DE EXPLOSION AMBIENTE CON RIESGO DE DERRAMES AMBIENTE CON RIESGO DE DESHIDRATACION
AMBIENTE CON RIESGO DE INCENDIO AMBIENTE CON RIESGO DE APLASTAMIENTO POSTURAS INADECUADAS
AMBIENTE CON EQUIPOS PRESURIZADOS AMBIENTE CON DEFICIENCIA DE ILUMINACION USO DE HERRAMIENTAS ESPECIALES
AMBIENTE CON PRESENCIA DE RUIDO AMBIENTE CON RIESGO DE QUEMADURAS OTROS
5. PRUEBA DE GASES NO APLICA

FECHA DE LA PRUEBA
HORA DE LA PRUEBA
TIEMPO DE VALIDEZ
GAS RANGO SEGURIDAD

OXIGENO 19,5<O2<23%
CO <25PPM
H2S <10PPM
LEL <10% LEL
OTRO
NOMBRE RESPONSABLE QUIEN
REALIZA MEDICION
FIRMA
6. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA
SI N/A SI N/A SI N/A
USO DE BOTAS DE SEGURIDAD, OVEROL Y CASCO MANTENER EL AREA SEÑALIZADA INSTALAR SISTEMA RESCATE
USO DE GAFAS DE SEGURIDAD MANTENER EL AREA AISLADA KIT DE DERRAMES EN SITIO
USO DE PROTECTOR AUDITIVO CAMILLA PRESENTE EN EL LUGAR DE TRABAJO SEGREGACION Y DISPOSICION DE RESIDUOS
USO DE DOBLE PROTECCION AUDITIVA MANTENER OBSERVADOR DE SEGURIDAD REUNION DE SEGURIDAD AL INICIO DE LA TAREA
USO DE PROTECCION RESPIRATORIA AVISAR A OTROS EQUIPOS DE TRABAJO DEL LUGAR HOJAS DE SEGURIDAD PRODUCTOS QUIMICOS
USO DE EQUIPO AUTOCONTENIDO EFECTUAR BLOQUEO Y ETIQUETADO HIDRATACION EN SITIO
USO DE GUANTES CUAL? MANTENER SISTEMA DRENADO VERIFICACION POR PARTE DE HSE
USO DE DELANTAL PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN PERMANENTE PAUSAS ACTIVAS DURANTE LA JORNADA
OTRO EPP? MANTENER SISTEMA DESPRESURIZADO OTROS

7. VERIFICACION DE BLOQUEOS NO APLICA MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA

ENERGIA ELECTRICA PRESION NEUMATICA ENERGIA TERMICA PRESION HIDRAULICA ENERGIA EN MOVIMIENTO PRODUCTOS QUIMICOS OTRO CUAL?
NOMBRE DE LA PERSONA QUE REALIZA LOS BLOQUEOS NOMBRE DE LA PERSONA QUE VERIFICA LOS BLOQUEOS

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

N° DISPOSITIVO POSICION ETIQUETA N° FECHA HORA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
FIRMA REVISO FIRMA REVISO FIRMA REVISO FIRMA REVISO FIRMA REVISO FIRMA REVISO FIRMA REVISO
ASEGURO ASEGURO ASEGURO ASEGURO ASEGURO ASEGURO ASEGURO

1
2
3
4
5
6
7
8
9

8. PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA EJECUCION DEL TRABAJO

1. 6. 11. 16.
2. 7. 12 17.
3. 8. 13. 18.
4. 9. 14. 19.
5. 10. 15. 20.
9. FIRMAS EMISION, AUTORIZACION Y REVALIDACIONES PARA INICIAR LOS TRABAJOS

DECLARAMOS QUE ESTAMOS CONCIENTES DE NUESTRAS RESPONSABILIDADES Y DESPUES DE TENER EVALUADOS LOS PELIGROS Y RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO A REALIZAR AUTORIZAMOS SU EJECUCION SIEMPRE SEGUIDO
DE LAS PRECAUCIONES Y DEFINICIONES ACORDADOS JUNTO CON EL SUPERVISOR Y EL EJECUTANTE

NOMBRE EJECUTOR: IDENTIFICACIÓN: NOMBRE DEL EMISOR: IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE SUPERVISOR: IDENTIFICACIÓN:

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
RA

RA

RA

RA

RA

RA

RA

FIRMAS
HO

HO

HO

HO

HO

HO

HO

AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD

EJECUTOR

SUPERVISOR

EMISOR

10. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA
FECHA DE CIERRE AAAA MM DD HORA TRABAJO FINALIZADO SI NO AREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS SI NO
EL TRABAJO ESTA INCOMPLETO Y EN EL SIGUIENTE ESTADO

NOMBRE Y FIRMA EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA EMISOR

11. OBSERVACIONES