MÁSTER EN POLÍTICAS PÚBLICAS Y SOCIALES – UPF - JHU

El retroceso en el proceso
de universalización del
sistema sanitario español
Un análisis de las causas, efectos y limitaciones del
Real Decreto 16/2012 y una propuesta de mejora
Trabajo Final de Máster
Alumno: López-Guitián Arranz, Bruno Ignacio / Tutor: Infante, Alberto
14/02/2017

1
ÍNDICE
1. RESUMEN EJECUTIVO ................................................................................................................ 4
2. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 7
2.1 Justificación ......................................................................................................................... 7
2.2 Metodología y estructura.................................................................................................... 7
3. CONTEXO: EL RETROCESO DE ESPAÑA EN LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA COBERTURA
POBLACIONAL Y EL CONTEXTO EUROPEO..................................................................................... 9
3.1 El retroceso de España en el proceso de universalización de la cobertura poblacional..... 9
3.2 La cobertura sanitaria a los inmigrantes en situación administrativa irregular de algunos
países europeos ...................................................................................................................... 11
4. ESTUDIO DE LA CUESTIÓN: CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES DEL REAL DECRETO-LEY
16/2012 ¿CONTRARREFORMA O GARANTÍA DE SOSTENIBILIDAD? ........................................... 13
4.1 El debate sobre el Real Decreto-ley 16/2012 ¿Contrarreforma o garantía de
sostenibilidad? ........................................................................................................................ 13
4.1.1 Efectos buscados ........................................................................................................ 13
4.1.2 Efectos conseguidos ................................................................................................... 18
4.1.3 Conclusión .................................................................................................................. 22
4.2 Problemas de aplicación de la contrarreforma ................................................................. 22
4.2.1 La gobernanza del sistema sanitario .......................................................................... 22
4.2.2 La discrecionalidad de los “funcionarios de ventanilla”............................................. 23
4.2.3 La Constitución, el derecho internacional y los tribunales ........................................ 23
5. PROPUESTA: CUATRO MEDIDAS GENERALES Y CUATRO ESPECÍFICAS ............................... 26
5.1 Medidas generalistas para la elaboración de políticas sanitarias ..................................... 26
5.2 Medidas concretas sobre los conflictos surgidos a raíz del RD 16/2012 en relación a la
cobertura sanitaria y la sostenibilidad del sistema sanitario .................................................. 28
6. CONCLUSIONES: ERRORES Y LECCIONES DE UNA POLÍTICA CONTROVERTIDA ...................... 30
7. ANEXOS ................................................................................................................................... 32
7.1 Los dos modelos sanitario europeos y la evolución de la cobertura sanitaria en España 32
7.2 El acceso a la sanidad de los inmigrantes en situación administrativa irregular en Europa
................................................................................................................................................. 34
7.3 El “abuso” del sistema sanitario público: “turismo sanitario” y “efecto llamada” ........... 35
7.4 La Directiva 2011/24/UE ................................................................................................... 38
7.5 La falta de cobertura a pacientes con el VIH..................................................................... 39
7.6 El recorte a las rentas mínimas de Cataluña ..................................................................... 40
7.7 La posición de las distintas Comunidades Autónomas ..................................................... 41

2
7.9 La incidencia política de la sociedad civil .......................................................................... 42
7.10 El derecho a la salud en la normativa internacional ....................................................... 47
7.11 Las propuestas de la sociedad civil ................................................................................. 48
7.12 Bibliografía ...................................................................................................................... 50

3
1. RESUMEN EJECUTIVO

La sanidad es uno de los pilares que conforman el Estado del bienestar y su importancia en la
calidad de vida de la población es muy elevada, por lo que cualquier cambio que sufra generará
impactos importantes en la sociedad.

Uno de los elementos que más definen a un sistema sanitario de financiación pública es el
criterio según el cual, la población de un determinado país accede a la atención sanitaria,
también llamado criterio de cobertura poblacional. En este sentido nos encontramos ante dos
modelos básicos: el modelo tipo “Bismarck” o de aseguramiento y el modelo tipo “Beveridge”
o universal. En el primer caso, el acceso está condicionado a cotizar en el seguro social
obligatorio mediante el que se financia la sanidad, lo que hace al ciudadano tener la condición
de asegurado. En cuanto al segundo modelo, la financiación corre a cargo de los impuestos
generales por lo que todos los ciudadanos tienen acceso a la atención sanitaria, sin embargo, no
toda la población tiene por qué ser considerada ciudadana con derecho a cobertura sanitaria
pública. Así pues, pueden ser considerados ciudadanos con derechos sobre el acceso a la
sanidad sólo los nacionales, o en el punto opuesto, todos los residentes (quienes están
empadronados).

Por lo que respecta al caso Español, el sistema sanitario de financiación pública tuvo un inicio
bismarckiano durante el franquismo con una cobertura muy básica, ampliándose posteriormente
la cobertura poblacional hasta adoptar las características de un modelo tipo “Beveridge”, con su
máxima expresión en el año 2011 con la aprobación de la Ley General de Salud Pública. Sin
embargo, el Partido Popular, el mismo año de su llegada al Gobierno (año 2012), aprobó el Real
Decreto-ley 16/2012 mediante el cual recuperaba el principio de aseguramiento, dando marcha
atrás al proceso de universalización experimentado durante la democracia.

La aprobación de esta norma y sus posteriores matizaciones, fueron justificadas por la crisis
financiera que sufría España que hacía insostenible una cobertura universal. De esta manera, el
Gobierno, apoyándose en un Informe del Tribunal de Cuentas que señalaba problemas de cobro
a terceros países con convenios recíprocos con España sobre atención sanitaria a sus respectivos
nacionales. Sin embargo, lo que hace el RD 16/2012 es excluir a la mayoría de inmigrantes en
situación administrativa irregular de la atención primaria, manteniendo a los menores y mujeres
embarazadas y las urgencias como único servicio universal.

Si el RD 16/2012 no se ha dirigido de manera rigurosa a luchar contra el “abuso” del sistema

sanitario público por parte de los extranjeros, ¿qué lo podía haber motivado? Dos son las
posibilidades, que lejos de ser incompatibles, pueden convivir. La primera consiste en generar
recortes del gasto público en sanidad aprovechando un “chivo expiatorio” culpable del exceso

4
de gasto y castigado por ello, con el fin de generar cierto ahorro y a la vez cohesión entre los
nacionales, al no verse ni afectados ni tildados de culpables. Sin embargo, esto abre la puerta a
la segunda posible motivación: el inicio de un proceso decrementalista que vaya haciendo
volver al sistema sanitario público español a un modelo bismarckiano, encontrando la
motivación en el peso de la ideología a la hora de afrontar la crisis. Además, la consecuencia de
esta apuesta implica generar una comunicación crítica con la inmigración (existente en los
medios de comunicación), pudiendo generar un peligroso clima de rechazo a los inmigrantes.

Pero los problemas no acaban aquí, ya que la propia medida ha encontrado respuesta en algunos
gobiernos autonómicos. Al tratarse la sanidad de una competencia autonómica, el desarrollo del
RD 16/2012 no se ha aplicado de igual manera en todo el territorio. Por otra parte, los
“funcionarios de ventanilla” cuentan con gran discrecionalidad a la hora de aplicar la normativa,
lo que ha generado el incumplimiento de las excepciones a la exclusión de la atención primaria
y de urgencias que aparecen en la norma. Así pues, la resolución de algunos de estos
problemas se ha trasladado al Tribunal Constitucional y al derecho internacional, sin que haya
habido una respuesta contundente en una u otra dirección.

Una vez visto esto, ¿qué propuestas podemos elaborar para superar todas las limitaciones
señaladas? Podemos dividir las medidas en dos bloques. Las cuatro primeras, más generales
(por ser útiles para el desarrollo de otras políticas sanitarias), consisten en: evaluar antes y
después de una reforma, no rehuir el debate parlamentario por medio de herramientas jurídicas
de urgencia como es la figura del real decreto-ley, mejorar la coordinación interterritorial en
materia de políticas sanitarias generando un proceso de toma de decisiones más horizontal entre
las partes y evitar la discrecionalidad de los “funcionarios de ventanilla” en la aplicación de las
normas. Las otras cuatro, más centradas en los efectos del RD 16/2012, implican: dar
coherencia a un sistema sanitario universal en la mayoría de sus aspectos (ajustando el criterio
de acceso a la atención sanitaria al modelo de financiación), sensibilizar sobre la situación de los
inmigrantes para evitar bulos que generen rechazo a los inmigrantes y fomentar así una opinión
pública favorable a una cobertura poblacional que alcance a los inmigrantes en situación
administrativa irregular, mejorar el sistema de cobro a terceros países tal y como señala el
Tribunal de Cuentas y promover un debate sobre posibles medidas de ahorro que no supongan
un grave perjuicio en la salud de la población. En cuanto al modelo concreto de cobertura
universal, se debe tener en cuenta el resultado de la evaluación ex ante, aunque siempre que el
coste se pueda asumir, será preferible volver a la situación existente antes de la aprobación del
RD 16/2012, pero si no es posible, puede ajustarse la cobertura tal y como hemos visto que
hacen otros países europeos.

5
6
2. INTRODUCCIÓN

Los sistemas sanitarios de financiación pública1 se definen por cómo afrontan una serie de
características básicas. Una de los más importantes es el criterio según el cual la población
accede a los distintos servicios sanitarios (o criterio de cobertura poblacional). Así pues, España
pasó de un sistema de aseguramiento (sistema en el que se debe cotizar al seguro social
obligatorio para acceder a la atención sanitaria) a un sistema universal en el que todos los
residentes tenían cobertura sanitaria, dando marcha atrás a este proceso con la aprobación del
Real Decreto-ley 16/2012 que buscaba garantizar la sostenibilidad de la sanidad pública.

El objetivo que buscamos con el presente trabajo consiste en desarrollar un análisis de las
verdaderas causas, consecuencias y dificultades que rodean al cambio señalado, para
posteriormente desarrollar una propuesta comprensiva y sintética que permita poder superar los
problemas señalados durante el trabajo.

2.1 Justificación

La sanidad es uno de los pilares del Estado de bienestar, y cualquier cambio que sufra, producirá
un impacto notable en la vida de la población a la que atienda. Dentro de todos los cambios que
ha sufrido el sistema sanitario español, nos hemos fijado en los cambios sobre la cobertura
poblacional, generados por el RD 16/2012. Esta elección podemos justificarla por varios
motivos: el criterio de cobertura poblacional es uno de los elementos más importantes de un
sistema sanitario (es el que más fácilmente perciben los ciudadanos) y además es el cambio de
gran envergadura más actual de los últimos que se han producido en el sistema sanitario
español.

La fecha de este cambio tiene una legislatura de distancia con respecto al momento en el que
hemos realizado el presente estudio, pero los tiempos de las reformas del Estado del bienestar
son lentos, por lo que esta distancia temporal nos permite realizar un análisis más sosegado y
con mayor perspectiva sobre sus implicaciones y posibles mejoras.

Como último apunte, la reforma supuso un debate en la opinión pública que todavía no se ha
resuelto, como muestran los cambios de opinión protagonizados por el Gobierno, por lo que es
posible generar propuestas que se acaben aplicando. Todo esto hace que el presente trabajo sea
pertinente y útil para la sociedad.

2.2 Metodología y estructura

1
A lo largo del texto haremos referencia a conceptos como sistema sanitario público o sistema sanitario
como sinónimos de sistema sanitario de financiación pública.

7
En primer lugar, debemos señalar que partimos de la asunción de la existencia de un problema
de financiación de la sanidad pública y no entramos a valorar esta premisa que guía al RD
16/2012 que vamos a analizar.

Así pues, para abordar el objetivo propuesto (mirar introducción), hemos dividido el trabajo en
cinco apartados. El primer apartado trata de situarnos en el contexto haciendo una breve
referencia a los dos modelos básicos de sistemas sanitarios que existen en Europa, para
seguidamente situar a España y ver el efecto del RD 16/2012 sobre la cobertura poblacional,
basándonos también en el RD 1192/2012 (desarrolla la condición de asegurado) y el RD
576/2013 (desarrolla los requisitos para acceder al seguro sanitario público por parte de quienes
quedan excluidos de la condición de asegurado o beneficiario). Finalmente, situamos esta
realidad en el contexto europeo, para comprender mejor los cambios ocurridos en España.

El segundo apartado está dedicado a analizar las causas, consecuencias y dificultades que
rodean al Real Decreto-ley (en relación con la cobertura poblacional), lo que nos servirá para
encontrar los puntos débiles del mismo y posteriormente poder desarrollar las propuestas de
manera sencilla, pues su justificación la encontramos en este apartado. De esta manera, en el
siguiente apartado ya podremos señalar las principales conclusiones que hemos extraído durante
el trabajo.

Finalmente, hemos dedicado un apartado a los anexos, con la intención de desarrollar temas
expuestos durante el trabajo.

8
3. CONTEXO: EL RETROCESO DE ESPAÑA EN LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA
COBERTURA POBLACIONAL Y EL CONTEXTO EUROPEO

Durante la democracia, España fue aumentando la cobertura poblacional de la atención

sanitaria, encontrando el punto de inflexión que marcó el cambio hacia una cobertura universal
en 1986, con la Ley General de Sanidad, cambio completado con la Ley General de Salud
Pública en el año 2011 y que dio marcha atrás con la aprobación del RD 16/20122.

3.1 El retroceso de España en el proceso de universalización de la cobertura poblacional

La aprobación del RD 16/2012 en abril de 2012 por parte del Gobierno del Partido Popular, con
el voto en contra de prácticamente toda la oposición, salvo un diputado de Unión del Pueblo
Navarro, supuso un cambio de paradigma del sistema sanitario español al pasar de garantizar la
asistencia sanitaria a los residentes (permitiendo que los inmigrantes en situación administrativa
irregular pudieran hacer uso de la misma) a hacerlo sólo a aquellas personas que ostenten la
condición de asegurado o beneficiario del mismo ¿Pero a quiénes se les considera asegurados?

Siguiendo el RD 1192/2012, que viene a concretar esta cuestión, y el RD 576/2013, que la

matiza desarrollando los requisitos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria,
son asegurados: los afiliados a la Seguridad Social, los pensionistas de la Seguridad Social, los
receptores de prestaciones periódicas de la Seguridad Social y quienes habiendo agotado la
prestación o el subsidio por desempleo se encuentran registrados como demandantes de empleo.
También son asegurados quienes no encontrándose en los casos anteriores, tienen unos ingresos
anuales inferiores a 100.000 euros, no tienen una cobertura obligatoria de la prestación sanitaria
por otra vía y además cumplen alguno de los siguientes supuestos: tener nacionalidad española
y residir en territorio español, ser nacional de algún Estado miembro de la Unión Europea, del
Espacio Económico Europeo o de Suiza y estar inscrito en el Registro Central de Extranjeros o
ser nacional de otro país distinto de los mencionados o apátrida y tener una autorización para
residir en territorio español.

Por otra parte, son considerados beneficiarios de un asegurado, y por tanto tienen el mismo
acceso a la sanidad que el asegurado, los descendientes a cargo del asegurado mientras sean
menores de 26 años o tengan una discapacidad igual o superior al 65%, el cónyuge o similar y el
ex cónyuge a cargo, siempre que residan en España.

¿Qué ocurre con el resto de población que vive o reside temporalmente en España? Siguiendo la
normativa mencionada, podrán recibir asistencia sanitaria los extranjeros, aunque no estén
registrados como residentes, en caso de urgencia o para la asistencia al embarazo, parto y
2
En el anexo 7.1 pueden verse con mayor detalle los dos modelos sanitarios y el desarrollo histórico de
la cobertura sanitaria de la sanidad en España.

9
posparto. Por último, los extranjeros menores de edad tienen acceso a la sanidad pública como
si fueran asegurados.

En caso de residir en España y no tener condición de asegurado ni de beneficiario, cabe la

posibilidad de pagar una póliza anual (convenio especial de prestación de asistencia sanitaria)
para acceder a la cartera básica del sistema sanitario público, con un coste de 60 euros al mes
para menores de 65 años y 157 euros al mes a partir de esa edad. Para ello deben cumplir tres
requisitos: acreditar haber residido durante al menos un año de manera continuada e
inmediatamente previa a la solicitud del convenio, estar empadronado en algún municipio del
territorio español y no tener acceso a un sistema de protección sanitaria pública por ninguna otra
vía.

La consecuencia más directa es la pérdida del acceso a la sanidad pública de manera gratuita por
parte de los turistas, los ciudadanos de la Unión Europea que residan temporalmente en España,
los extranjeros que estando empadronados no tengan permiso de residencia, los residentes
documentados con más de 26 años que no coticen ni reciban prestaciones por desempleo (salvo
que prueben carecer de recursos económicos), los nacionales que no coticen a la Seguridad
Social y dispongan de ingresos superiores a los 100.000€ y los desempleados que hayan agotado
su derecho a prestaciones por desempleo y residan en otro país europeo por más de 90 días
(véase la Tabla 1 para un esquema de los colectivos afectados).

Tabla 1. Colectivos excluidos del acceso a la sanidad primaria

No residentes o residentes temporales Residentes

Desempleados que han agotado su derecho a
prestaciones por desempleo y residen en otro país
europeo por más de 90 días.
Ciudadanos de la Unión Europea que residen
temporalmente en España.
Turistas que van de paso a España.
Fuente: elaboración propia.
Nacionales no cotizantes a la Seguridad Social con
ingresos superiores a los 100.000€ anuales.
Residentes de más de 26 años que carecen de
empleo y no reciben prestaciones por desempleo
(salvo si prueban que carecen de recursos
económicos).
Inmigrantes indocumentados (salvo menores de
edad y mujeres embarazadas).

Así pues, la probación del RD 16/2012, supuso la anulación de cientos de miles de tarjetas
sanitarias3, siendo la mayoría de inmigrantes en situación irregular.

En cuanto a la situación final de España en su contexto europeo, ésta queda perfectamente

definida de la siguiente manera:

3
El número concreto es difícil de indicar ya que se han dado distintas cifras, siendo la más alta dada por
el Gobierno 873.000 y la más baja 150.000, siendo una previsión afirmada en la Declaración de la
Sociedad Civil (2012) previa a la aplicación del RD 16/2012 .

10
 “La exigencia del criterio de residencia autorizada y efectiva en España introducido por
las nuevas disposiciones ha hecho que España pase de ser el Estado europeo menos
restrictivo en materia de reconocimiento de derechos de los inmigrantes en situación
irregular respecto de los servicios médicos, por demandar en la práctica únicamente un
requisito de residencia (empadronamiento) como vía de acceso a la sanidad pública en
condiciones de igualdad a los españoles, a situarse en el grupo de los países que más
limitan el acceso, como sucede en Grecia, Alemania o Rumanía, con la diferencia con
respecto a los dos últimos de que, por el momento, no existe la obligación de denunciar
a las personas inmigrantes sin permiso de residencia a las autoridades policiales o de
inmigración” (AES, 2013: 36).

Así pues, veamos con más detalle la cobertura de otros países europeos.

3.2 La cobertura sanitaria a los inmigrantes en situación administrativa irregular de

algunos países europeos

La aprobación del RD 16/2012 trajo un amplio debate a la opinión pública. Uno de los temas
tratados fue la cobertura sanitaria española frente a la del resto de países de la Unión Europea.
Así pues, desde el partido Ciudadanos se argumentó que ningún país europeo garantizaba el
acceso a la sanidad pública a los inmigrantes en situación administrativa irregular, dando
legitimidad a la nueva normativa. Sin embargo la realidad es más compleja.

Para Carmen González Enríquez (2012) del Real Instituto Elcano, hay varios puntos que
comparten casi todos los países europeos en relación a la cobertura sanitaria de los inmigrantes
en situación administrativa irregular:

- Les imponen algún límite temporal o de servicios al acceso a la sanidad pública.

- Les ofrecen atención hospitalaria en situaciones de urgencia médica, aunque puede
cambiar el contenido del concepto de urgencia y en algunos países el servicio de
urgencias debe ser pagado por el paciente.
- Generalmente excluyen a los menores de las medidas que les discriminan.
- La defensa de la salud pública suele limitar su exclusión al tratar de prevenir la
expansión de enfermedades infectocontagiosas como el VIH.
- Las Iglesias católica y protestante y las ONG suelen suplir a la atención médica en los
casos en los que los inmigrantes en situación administrativa irregular no tienen acceso a
la sanidad pública.

De esta manera hay países que limitan más el acceso a la sanidad de los inmigrantes en
situación administrativa irregular y otros que lo limitan menos, pero excluirlos de la atención
primaria por norma no es lo común.

11
De manera similar, pero más crítico con la reforma actual, Javier Moreno Fuentes (2014), del
Instituto de Políticas y Bienes Públicos del Centro Superior de Investigaciones Científicas, se
opone duramente a la afirmación realizada desde Ciudadanos, poniendo como ejemplo una serie
de países en los que el acceso a la atención sanitaria está garantizado para los inmigrantes en
situación administrativa irregular: Reino Unido, Italia, Holanda y Francia4.

Así pues, la diferencia principal de estos países con respecto a España es la inclusión de un
criterio basado en los recursos económicos. Es decir, los inmigrantes en situación administrativa
irregular pueden acceder a la sanidad en estos países siempre que demuestren estar por debajo
de un límite de ingresos establecido por ley5.

4
En el anexo 7.2 hemos hecho un breve resumen de las características que describen los dos autores de
cada país que analizan, de manera separada, para que se pueda analizar con perspectiva cuál es la
situación de Europa.
5
Si atendemos a lo publicado en el periódico ABC (01/04/2015), el propio Gobierno tiene la intención de
reformar el RD 16/2012 para incluir criterios de este tipo, lo que nos muestra su comprensión de la
realidad europea.

12
4. ESTUDIO DE LA CUESTIÓN: CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES DEL REAL
DECRETO-LEY 16/2012 ¿CONTRARREFORMA O GARANTÍA DE
SOSTENIBILIDAD?

Una vez visto el efecto del RD 16/2012 sobre la cobertura sanitaria, vamos a analizar los puntos
más controvertidos que lleva aparejados tal cambio.

4.1 El debate sobre el Real Decreto-ley 16/2012 ¿Contrarreforma o garantía de

sostenibilidad?

La crisis económica, cuyo comienzo podemos situar en el año 2008, se tradujo en una serie de
recortes sociales al final del mandato socialista de Rodríguez Zapatero en el año 2011. Así pues,
el principal argumento utilizado para defender este tipo de decisiones políticas, se centró en la
supuesta existencia de un excesivo gasto público, insostenible en un momento de crisis
económica en el que el Estado no ingresaba lo suficiente como para mantenerlo6.

Una de las formas de hacer recortes sobre los servicios del Estado de bienestar consiste en
restringir su cobertura poblacional, como es el caso del RD 16/2012, algo que, sin embargo, trae
consigo dudas sobre su necesidad en relación con los efectos buscados y los conseguidos.

4.1.1 Efectos buscados

Para referirnos a la defensa del RD 16/2012, lo primero que debemos hacer es acudir al texto de
la propia norma. Así pues, el título ya nos sitúa en el debate: “Real Decreto-ley de medidas
urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones”. Es decir, la situación del SNS7 es de insostenibilidad,
y las medidas que incluye el RD 16/2012 van dirigidas a solventar dicha situación de manera
urgente y aumentando la calidad del SNS. Sin embargo, dichas medidas tratan temas muy
distintos: “En sólo unas pocas medidas podía estar justificada la rapidez, buscando ahorros
económicos; otras tenían muy dudoso impacto (a pesar de la insólita sobrevaloración de la
memoria económica); y otras muchas carecían de significado urgente alguno (regulación de
formación, registro de profesionales, categorías, etc.)”, (Repullo J. R. 2012, p.153). Pero, por
lo que a nosotros respecta, sólo vamos a fijarnos en los cambios sobre la cobertura poblacional
de la sanidad pública y todo lo que conlleva.

6
Para una posición opuesta a ésta, véase Navarro, V., Torres, J. y Garzón, A. (2011).
7
El concepto de Sistema Nacional de Salud suele relacionarse con los modelos universales, aunque por
lo que respecta al presente trabajo, simplemente es el nombre con el que se denomina el sistema
sanitario público español.

13
4.1.1.1 ¿Bismarck o Beveridge? El criterio de acceso a la sanidad pública

El texto legal afirma (en su apartado II) con respecto a la idea de cobertura poblacional, que “a
la vista de los informes emitidos por el Tribunal de Cuentas, resulta imprescindible regular, sin
más demora, la condición de asegurado con el fin de evitar algunas situaciones de prestación
de asistencia sanitaria que se están produciendo en la actualidad y que está debilitando de
forma alarmante la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud”, todo ello con el fin de
“garantizar a los ciudadanos una asistencia sanitaria pública, gratuita y universal”.

De esta manera, para mantener un sistema de carácter universal, el Gobierno introduce un

elemento de carácter contributivo como es regular la condición de asegurado, con el fin de
restringir el acceso a la atención primaria, algo en principio contradictorio con la sanidad
universal. Pero si seguimos leyendo la argumentación que hace la norma, vemos que realmente
lo que trata de conseguir es sostenibilidad, condición que los defensores de la reforma
consideran necesaria para mantener el sistema sanitario público en sí, pero que no implica que
éste siga siendo universal. Es más, esta reforma supone un paso hacia atrás en la
universalización de la sanidad española, pero ¿implica un cambio de un modelo universalista a
otro contributivo? Para responder a esta pregunta debemos examinar cuáles son los rasgos
principales de cada modelo.

La tabla 2 expone esos rasgos principales y nos permite ver que la sanidad pública española
cumple todas las características principales del sistema universal menos el criterio de acceso,
siendo dicha característica la que da nombre a cada modelo. Por lo tanto vemos que se trata de
un cambio en la característica principal (por ser la que más perciben los potenciales usuarios)
pero no en el resto, lo que permite que exista un debate sobre cuál es el modelo actual.

Tabla 2. Características principales de los sistemas sanitarios por tipo y el caso español

Sistema universal Sistema contributivo España

Financiación Impuestos Cuotas obligatorias Impuestos
pagadas por empresarios
y trabajadores
Cobertura Universal Contributiva Contributiva
Sistema hospitalario Propiedad pública Propiedad privada Propiedad pública
Organización de los Presupuesto del Fondos no Presupuesto de las
recursos Estado gubernamentales CCAA
Modo de pago al Salario Capitación Salario
personal médico
Coste de los Gratuidad en lo Sistemas de reembolso y Gratuidad en lo
servicios y general con algunos algunos copagos general y algunos
medicamentos copagos copagos
Fuente: elaboración propia a partir de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación
(2013).

14
Los defensores de la reforma no pueden negar que se haya cambiado el criterio de acceso, por lo
que desde su postura tratan de negar que una sanidad pueda ser realmente universal y en
cualquier caso la consideran injusta, en palabras del portavoz del Partido Popular: “El servicio
de salud universal no está para todo el universo y el gratis total no existe (…). La inmigración
debe estar vinculada al empleo regular y los inmigrantes ilegales lo que tienen que hacer es
volver a sus países de origen. España debe dejar de ser un país en el que la gente se
empadrona, incluso sin residir, solo con el objetivo de acceder al servicio sanitario y a
prestaciones sociales, cuando ni siquiera tienen trabajo” (El País; 13/08/2012). De esta manera
cambia el significado del concepto “universal” relativizándolo, para así poder utilizar el mismo
significante y poder defender abiertamente la sanidad universal tal y como hace el real decreto,
pese a haber dado marcha atrás en el proceso de universalización de la sanidad pública8.

Por otra parte, quienes defienden que un sistema universal es deseable, ponen de manifiesto que
ha cambiado el modelo de sistema sanitario público y centran su argumentación en la
sostenibilidad económica del modelo previo, cuya justificación la encontramos en que el ahorro
que se pretende conseguir, además de no ir aparejado de una memoria económica, queda
aplacado por los costes potenciales que implica (Pérez-Molina J. A., Pulido F. y GESIDA,
2012).

4.1.1.2 Financiación

Si seguimos examinando la tabla 2, podemos ver que en el caso español existe una
contradicción lógica importante: la financiación se produce vía impuestos, mientras que el
acceso sigue el principio de aseguramiento. La opción lógica consiste en que si la financiación
del sistema sanitario público se hace por medio de cotizaciones vinculadas al trabajo, sólo
accedan aquellos que pagan tales cotizaciones y los familiares directos dependientes de ellos, y
en caso contrario, si la financiación se hace por medio de impuestos, el acceso no tenga que ver
con las cotizaciones sino con cumplir algún requisito más amplio como ser residente o nacional.
Así pues, este es un punto del debate que los defensores de la reforma simplemente obvian,
aprovechando el desconocimiento general sobre el sistema de financiación de la sanidad
(Moreno F. J. 2015), mientras que los críticos subrayan la incoherencia existente entre
financiación y cobertura.

8
Podemos ver cómo en la página web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2012), ni si quiera se
hace referencia a la idea de una sanidad pública universal, sino que se indica como logro del RD 16/2012 que “La
norma garantiza la asistencia sanitaria pública para todos los españoles y extranjeros con residencia legal”.
Entendemos que no se refiere a garantizar un derecho nuevo sino que la norma permite el mantenimiento de un
derecho ya existente pero sin señalar la expulsión de los inmigrantes en situación administrativa irregular,
limitándose a afirmar que “pone freno al turismo sanitario”, con el objetivo de ahorrar 1.000 millones de euros –con
los que garantizar la asistencia sanitaria pública a los residentes legales-, todo ello sin que exista una memoria
económica.

15
4.1.1.3 Sostenibilidad

Pasemos a ver el problema de la financiación desde otra perspectiva: la eficiencia en la gestión

de los gastos y la sostenibilidad del mismo. Fijándonos en el RD 16/2012, el texto se refiere al
perjuicio económico que supone para España “la imposibilidad de garantizar los retornos de los
gastos ocasionados por la prestación de servicios sanitarios y sociales a ciudadanos europeos”
(apartado III). Para ello, la norma se respalda en el Informe de Fiscalización de las Prestaciones
de Asistencia Sanitaria Derivadas de la Aplicación de los Reglamentos Comunitarios y
Convenios Internacionales de la Seguridad Social del Tribunal de Cuentas, que siguiendo la
justificación del RD 16/2012, afirma que el SNS asume gastos en asistencia sanitaria a personas
que ya la tienen cubierta en su país de origen o por medio de seguros privados. Así pues, el Real
Decreto se basa en el Informe para justificarse, pero en vez de generar un sistema de cobros más
eficaz, tal y como sugiere dicho informe, restringe el acceso a la sanidad pública, afectando
principalmente a los inmigrantes en situación administrativa irregular9. De esta manera, se
produce una disociación entre los argumentos que justifican la reforma y los objetivos que
persigue la misma.

4.1.1.4 El principio de justicia contributiva

Como veíamos, la norma se justifica asumiendo que hay un problema de sostenibilidad del
SNS, tratando así de introducir el principio de aseguramiento para vincular el acceso a la
sanidad pública con la cotización a la Seguridad Social y que de esta manera sólo accedan
quienes tengan un puesto de trabajo y contribuyan económicamente en los ingresos de la
Seguridad Social10. Esto obedecería al principio de justicia contributiva, pero existen
excepciones en el acceso a la sanidad pública que distorsionan esta idea tan básica.

Como primera aproximación podríamos decir que con esta norma se intenta cubrir también a los
miembros del núcleo familiar del cotizante que no tengan la condición de asegurado. La
justificación de tal excepción es que a dichas personas se las considera dependientes del
sustentador familiar, una característica básica de los Estados del Bienestar contributivos (Palier,
B., 2013).

Siguiendo la idea que acabamos de exponer, el principio de justicia contributiva sería el

imperante (pese a que se extienda a familiares dependientes económicamente), sin embargo esto
tiene sus costes políticos, pues en una situación de crisis económica y con un desempleo muy
elevado (24,2% en el momento de la aprobación del Real Decreto), una medida de este tipo

9
Esta idea se encuentra desarrollada en el anexo 7.3.
10
Aquí no vamos a volver a entrar en la contradicción entre este principio y la financiación vía impuestos
ya que podemos asumir que pese a ser incoherente, puede exigirse un plus de esfuerzo a quien
pretende acceder a la sanidad pública.

16
afectaría a una gran parte de la población. Es por ello que se incluyó otro criterio, el del nivel de
ingresos, pero aplicándose únicamente a los nacionales11 y por extensión a los extranjeros
comunitarios. Así pues, para ser nacional residente y no tener acceso al sistema sanitario
público, la única posibilidad es no cotizar a la Seguridad Social y disponer de unos ingresos
anuales superiores a 100.000 euros, lo que a efectos reales no tiene un impacto significativo
sobre los afectados, ya que se trata de un colectivo que puede optar por la sanidad privada12.

Llegados a este punto, vemos cómo realmente la reforma sanitaria que estamos tratando, incluye
una tercera fractura, esta vez entre nacionales y extranjeros. Los nacionales se encuentran ante
la situación que acabamos de exponer, salvo que residan en el extranjero por un tiempo superior
a 90 días. El caso de los extranjeros ya es más complejo, pues encontramos hasta tres colectivos
distintos a tener en cuenta:

- ciudadanos de la UE que residen temporalmente en España y reciben servicios

sanitarios a cargo del Estado español,
- turistas de paso que se benefician de la sanidad pública española sin que los costes sean
asumidos por su país de origen, y
- extranjeros empadronados en España para recibir atención sanitaria a la que no tienen
acceso en su país, ya sea porque no es un derecho o porque no pueden permitírsela.

Dentro de estos tres colectivos, los dos primeros son aquellos a los que el Informe del Tribunal
de Cuentas (2012) señala, y con quienes una mejora del sistema de cobro entre Estados podría
arreglar el problema. De esta manera, la introducción del principio de aseguramiento no sería
necesaria, pues sólo afecta a estos dos colectivos13 y a los nacionales cuando sus ingresos son
superiores s 100.000 euros, momento en el cual, el acceso a la sanidad pública puede sustituirse
por un seguro privado.

Así pues, vemos una discordancia entre la justificación del discurso (“abuso” del sistema
sanitario público por los extranjeros) y el resultado final de la norma, al ser el colectivo más
perjudicado el de los inmigrantes en situación administrativa irregular, mientas los extranjeros
comunitarios quedan al mismo nivel que los nacionales. Esto se produce debido a que la

11
Criterio que se concretó posteriormente con el RD 1192/2012.
12
Aunque no debemos olvidar que si esto se extiende puede darse el caso de que la sanidad pública se
convierta en la sanidad propia de aquellos que tienen unos recursos económicos bajos, lo que
empeoraría su calidad, al hacer que las clases medias y altas se despreocupen de las condiciones en las
que se ofrece la sanidad pública y no influyan en su mejora. De esta manera se cumpliría la idea de que
“una sanidad para pobres es una pobre sanidad”.
13
Cabe aclarar que a los turistas de paso que provienen de países que tienen acuerdos sobre cobertura
sanitaria con España, que son principalmente los comunitarios, no les afecta la reforma ya que cuentan
con los mismos derechos en cuanto a la sanidad que los nacionales, pero sí que afecta a los turistas de
paso del resto de países. Sin embargo no tienen un peso numérico importante, por lo que en el texto los
hemos obviado.

17
normativa europea impide discriminar a los ciudadanos comunitarios con respecto a los
nacionales en lo que se refiere a la atención sanitaria, bloqueando cualquier intento de limitar la
cobertura sanitaria de los extranjeros comunitarios, sin que suponga también un limite a la
cobertura de los nacionales14.

En resumen, para que el ideal de justicia contributiva se hiciera efectivo, además de cambiar el
modelo de financiación de la sanidad, debería afectar también a toda la población por igual,
incluidos los nacionales y eso tiene un coste político muy elevado. Es más, si lo que queremos
es una justicia contributiva sólo para extranjeros, tendría que reformarse la normativa europea
que hemos visto, otro elemento difícil de cambiar. Es por ello que al final la opción más fácil
sea dirigirse hacia el colectivo más débil. Veamos entonces cómo se ha materializado esta
opción.

4.1.2 Efectos conseguidos

En cuanto a los efectos del RD 16/2012 con respecto a los inmigrantes en situación
administrativa irregular, podemos destacar que los menores tienen condición de asegurado, las
mujeres pueden recibir asistencia al embarazo, parto y posparto y el resto de este colectivo
puede recibir asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente. Por lo tanto, el
límite a la restricción al acceso a la sanidad pública es de tipo humanitario en los tres casos. Sin
embargo no podemos afirmar que haya un claro afán social, pues ante este colectivo no se tiene
en cuenta el nivel de ingresos como criterio de acceso a la sanidad pública. De esta manera, se
excluye de la sanidad pública a los inmigrantes en situación administrativa irregular en un
contexto de crisis económica y con un desempleo muy elevado, siendo el objetivo expuesto, la
lucha contra el “abuso” del sistema sanitario público, pero afectando sólo al supuesto “abuso”
que lleva a cabo este colectivo15. Así pues, todo apunta a que la reforma se dirige contra el
colectivo más débil, pero ¿con qué motivo?

4.1.2.1 La estrategia del “chivo expiatorio”

En un momento de crisis, generar un enemigo común que es fácil de señalar y criminalizar,

puede ser una manera de unir al resto de la población y minimizar los costes políticos de
medidas duras, ya sean sobre seguridad o recortes sociales. Dicho de otro modo, los recortes
pueden aceptarse con mayor facilidad si afectan a un colectivo minoritario al que además se
puede culpar de la necesidad de llevar a cabo dichos recortes, pues de esta manera los recortes
son el castigo por su comportamiento inadecuado.

14
En el anexo 7.4 podemos encontrar una breve explicación el papel de la normativa europea.
15
Sin entrar en la cuestión de la financiación, a la que este colectivo también contribuye.

18
Se trata de la estrategia del “chivo expiatorio”, generar un enemigo común más débil sobre el
que poder cargar la responsabilidad por los problemas existentes, dando como resultado una
mayor cohesión entre quienes se encuentran “libres de culpa”.

Como acabamos de señalar, esta estrategia pretende generar cohesión entre los nacionales para
evitar el coste político que implican los recortes, pero simultáneamente abre la puerta de los
recortes, facilitando que en el futuro éstos aumenten.

4.1.2.1 El falso ahorro16

Como hemos visto, la postura que asume la reforma sanitaria consiste en que los inmigrantes
generan un gasto público en sanidad, inasumible en un momento de crisis económica. Sin
embargo, su estado de salud suele ser mejor que el de los nacionales, al ser más jóvenes que la
media por norma general. Se trata del “efecto del inmigrante sano” que por otra parte se ve
mermado en un momento de crisis en el que ha empeorado la situación socioeconómica de la
población, principalmente la de aquellos colectivos más vulnerables como es el caso de los
inmigrantes en situación administrativa irregular (Vázquez M. L., Vargas I. y Aller M. B. 2014).
Esto se debe a que sus condiciones de vida previas a la crisis eran peores y por tanto los efectos
de la crisis han sido más duros, como puede observarse en su situación laboral (Porthé V.,
Benavides F. G., Vázquez M. L., et al. 2009). ¿Pero cuál es el impacto de la reforma que los
expertos han pronosticado?

“Dificultará el control de patologías crónicas, el diagnóstico precoz y el tratamiento

adecuado y oportuno de enfermedades, así como la realización de las actividades
preventivas y de promoción de la salud. Además, ante la ausencia de diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades infecciosas se dificultará su control, con lo cual se
favorecerá su transmisión y, por tanto, podría traducirse en un empeoramiento de la
salud del colectivo afectado y potencialmente de la población general. Por último, el
cierre de la atención primaria como puerta de entrada al sistema conllevará un mayor
uso de las urgencias, al ser la única vía de acceso permitida, con un potencial de
discontinuidad de la atención y con un aumento de costes para el sistema que podría
haber tratado la necesidad en salud en un lugar más coste-efectivo y en un estadio más
temprano. Es importante recordar que la mayoría de los inmigrantes irregulares serán
aquellos cuyo permiso de residencia y trabajo ha expirado, y que por tanto han estado
trabajando y cotizando regularmente antes de la crisis económica y continúan

16
Debemos tener en cuenta que la falta de un análisis sobre el impacto económico de la reforma que
tenga en cuenta todos los factores que hemos ido exponiendo, dificulta una respuesta con gran
concreción cuantitativa, sin embargo podemos estimar si el supuesto ahorro lleva aparejados gastos que
no se han tenido en cuenta y que minarán dicha capacidad de ahorro.

19
 haciéndolo a través de los impuestos indirectos” (Vázquez M. L., Vargas I. y Aller M.
B., 2014: 144-145).

La conclusión es que el ahorro se produciría a costa de la salud de los inmigrantes en situación

administrativa irregular, lo que si se combina con una cobertura universal en los servicios de
urgencias, más que ahorro, se produce una concentración de pacientes en la atención de
urgencias, con unos pacientes que no han recibido servicios de atención primaria ni preventiva y
que por lo tanto han entrado en el SNS con un peor estado de salud, lo que finalmente genera
más gasto a medio y largo plazo, además de peor calidad en los servicios de urgencias17.

4.1.2.2 La estrategia decrementalista18

Muchas veces, para poder llevar a cabo un cambio importante en una política concreta, hace
falta seguir un camino incrementalista a partir de una ventana de oportunidad. Esto es lo que
ocurrió con la universalización de la sanidad pública, pero lo mismo puede ocurrir en sentido
contrario. Restringir el acceso a la sanidad pública a un colectivo, reformando uno de los
elementos principales del sistema sanitario público (la cobertura poblacional), puede ser el
punto de partida para volver a configurar una sanidad pública más cercana al modelo
bismarckiano. En palabras de Javier Moreno:

“las restricciones al acceso a las prestaciones del Estado de bienestar por parte de los
inmigrantes pueden ser utilizadas como mecanismo para redefinir (a la baja) los
márgenes de cobertura de los sistemas de protección social a través de la politización
del fenómeno migratorio, al asociarse la universalidad (o la supuesta generosidad de
dichos programas) al supuesto uso «abusivo» de los mismos por parte de inmigrantes
indocumentados” (2015: 283)19.

De esta manera, los argumento usados para defender el RD 16/2012, no serían más que una
excusa para poder rebajar poco a poco la cobertura sanitaria.

4.1.2.3 La discriminación de la inmigración dentro del juego electoral

Las estrategias señaladas implican una opción muy peligrosa, pues si es exitosa, supone que el
Gobierno intentará que la discriminación contra los inmigrantes aumente para así tener un
17
Llama la atención el caso concreto de la falta de acceso al tratamiento de enfermedades como el VIH,
tal y como podemos ver en el anexo 7.5.
18
Este concepto hace referencia al modelo actual de incrementalismo en las políticas públicas. Si la idea
de incrementalismo nos explica el avance gradual y no radical en el desarrollo de un cambio de política
pública, el decrementalismo implica también un cambio de política gradual pero consistente en dar
marcha atrás en su cobertura y expansión. Se trata de un desmantelamiento progresivo de derechos
sociales.
19
El mismo autor ejemplifica esta teoría por medio del caso de los recortes a las rentas mínimas de
Cataluña. Para una explicación de este caso véase el anexo 7.6.

20
mayor nicho de votantes, ocasionando el incremento y normalización de la xenofobia y otras
posturas de extrema derecha que hasta ahora no han tenido un papel importante en España, a
diferencia de otros países del continente europeo e incluso Estados Unidos.

Pero es más, los discursos que conectan rechazo a la inmigración y sostenibilidad de la sanidad
pública, implican grandes riesgos a largo plazo (Moreno, F. J. y de Figuereido, S., 2013). Son
discursos que pueden estirarse, ya sea para poner el foco sobre otros colectivos (la propia
reforma señala a las personas que no cotizan, quienes podrían pasar a ser los “vagos e
improductivos mantenidos por el Estado”) o para dirigirse a otros ámbitos del Estado de
bienestar.

Sin embargo, como hemos señalado, en España todavía no hay una opinión pública fuerte de
rechazo a los inmigrantes (Cebolla, H. y González, A., 2016; Cea d’Ancona y Valles, 2014).
Una muestra de ello podemos verla en la evolución de la estrategia política del Partido Popular.
En un primer momento dicho partido elaboró el propio RD 16/2012 que discrimina a los
inmigrantes en situación administrativa irregular, pero durante el período preelectoral siguiente
se produjo un cambio. El partido Ciudadanos se posicionó claramente a favor de la exclusión de
este colectivo de la sanidad pública (El Diario, 04/04/2015), movimiento que aprovechó el
Partido Popular para dar marcha atrás y dejar a Ciudadanos en solitario.

La razón que mejor nos explica este comportamiento por parte del Partido Popular es que los
datos muestran que una estrategia electoral basada en el uso de los inmigrantes en situación
administrativa irregular como “chivo expiatorio” no es una estrategia ganadora. Así pues se
produce un conflicto entre ideología y electoralismo, dando lugar a una percepción de falta de
cohesión dentro del Partido Popular frente a este asunto. Esto se observa con facilidad en las
diferentes posiciones que tomó cada Gobierno autonómico del Partido Popular a la hora de
concretar la aplicación del RD 16/2012, las cuáles iban desde una aplicación total a aplicaciones
menos estrictas que establecían programas específicos de atención a inmigrantes en situación
administrativa irregular (véase tabla 3)20.

Tabla 3. Aplicación del RD 16/2012 por las Comunidades Autónomas tras la aprobación de la
norma

Nivel de aplicación del RD 16/2012 Comunidades Autónomas

Aplicación estricta Castilla-La Mancha, Madrid, Baleares, Castilla

y León, Murcia y La Rioja (todas gobernadas
por el Partido Popular).

20
Véase el anexo 7.7 para un desarrollo de las distintas posiciones tomadas originalmente por cada
Comunidad Autónoma.

21
Establecimiento de programas específicos de Aragón, País Vasco, Canarias, Cantabria,
atención de los inmigrantes en situación Cataluña, Navarra, Extremadura, Galicia y
administrativa irregular Valencia (Extremadura, Galicia y Valencia,
gobernadas por el Partido Popular).

Oposición a la aplicación Andalucía y Asturias (Gobernadas por la

oposición).

Fuente: elaboración propia a partir de Francisco Javier Moreno (2015).

4.1.3 Conclusión

En este momento ya podemos referirnos con más criterio al sentido del RD 16/2012. Así pues,
además de ver las incongruencias entre el discurso y la norma, las posibles explicaciones y
riesgos que encontramos, hacen que nos inclinemos por definir el cambio protagonizado por el
Partido Popular como una contrarreforma, pues encontramos innecesaria la introducción del
principio de aseguramiento para expulsar a los inmigrantes en situación administrativa irregular
y en cambio sí que puede ser utilizado para ir alejando el modelo sanitario de una concepción
universalista a otra de aseguramiento.

4.2 Problemas de aplicación de la contrarreforma

Acabamos de ver una serie de problemas que atañen a las motivaciones de la contrarreforma, sin
embargo también existen otros problemas de carácter más técnico que dificultan la propia
implementación de la normativa.

4.2.1 La gobernanza del sistema sanitario

La sanidad española parte de un modelo centralizado, y no es hasta el año 2002 que se

descentraliza por completo y pasa a ser competencia de las Comunidades Autónomas. Esto
significa que las medidas tomadas desde el Gobierno central, tienen después un desarrollo y una
aplicación autonómica (diecisiete para ser exactos) que puede distorsionar la idea original.

El modelo de gobernanza del SNS surge de una Ley de carácter voluntarista (Ley de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud del año 2003) y los mecanismos que dicha Ley generó,
dependen de la buena intención de las partes para que funcionen, motivo por el cual se producen
desigualdades entre Comunidades Autónomas en cuanto al tipo de cobertura ofrecida (Moreno,
F. J., 2009).

Finalizando su primera legislatura, el Partido Popular anunció que iba a recuperar la atención
primaria para los residentes que no estuviesen asegurados, dando marcha atrás a la reforma,
dado que de manera contraria, lo único que se conseguía era una acumulación de usuarios en
urgencias, generando una peor calidad del servicio (Moreno, F. J., 2014). Para establecer cómo

22
se iba a producir este cambio, desde el ministerio se señaló al Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud como el organismo encargado para conseguir que la propuesta de
cambio fuera asumida por todas las Comunidades Autónomas, evitando que cada una tomara su
propia vía. Sin embargo, debido al carácter consultivo y no vinculante de este organismo, el
diálogo entre las partes debe ser constructivo y partir de una intención verdadera de llegar a
acuerdos, para que así la reforma sea aceptada por todas las Comunidades Autónomas, lo que
tiene sus dificultades. Tanto es así que este anuncio todavía no ha pasado a materializarse.

4.2.2 La discrecionalidad de los “funcionarios de ventanilla”

Cuando un inmigrante en situación administrativa irregular acude a urgencias, quien evalúa si

debe ser tratado en urgencias o no y quien finalmente lo trata, no es un decisor público que se
mueve entre despachos, sino un empleado público que está acostumbrado a tratar con los
pacientes. El problema que surge es la discrecionalidad burocrático-administrativa de estos
empleados públicos a la hora de aplicar las normas (Moreno, F. J., 2015). Los “funcionarios de
ventanilla” (el nombre genérico utilizado para este tipo concreto de empleado público) acaban
introduciendo su propia visión personal y profesional, generando dentro de cada Comunidad
Autónoma una gran variabilidad en la aplicación de las normas, en este caso del RD 16/2012.

Una muestra de lo señalado la constituyen los numerosos casos de denegación de atención

sanitaria que se dan, incluso cuando la Comunidad Autónoma en cuestión ha tratado de
garantizar el acceso a la sanidad de los inmigrantes en situación administrativa irregular
(Médicos Del Mundo, 2014; Amnistía Internacional, 2013; SOS Racismo, 2013).

Una de las causas la podemos encontrar en la presión existente al interno de cada hospital, por
parte de los gerentes que tratan de conseguir disminuir el gasto. La opinión pública sobre la
reforma, también puede influir sobre las prácticas de los “funcionarios de ventanilla” y no sólo
sobre los distintos niveles de gobierno. Así pues, los datos nos dicen que los españoles, aun
durante la crisis, tienen una opinión mayoritaria favorable al acceso de los inmigrantes a la
sanidad pública, lo que limitaría la aplicación rigurosa del RD 16/2012, pero también
observamos que están creciendo las posiciones contrarias21 (Cebolla, H. y González, A., 2016;
Cea d’Ancona y Valles, 2014).

4.2.3 La Constitución, el derecho internacional y los tribunales

El derecho a la sanidad está regulado en la Constitución Española en el Capítulo III que marca
los principios rectores de la política social y económica y no en el Capítulo II que establece los

21
En este punto es donde entran las campañas de incidencia política impulsadas desde la sociedad civil y
aquellas instituciones cuyo objetivo es velar por el cumplimiento de los derechos humanos. Véase el
anexo 7.9.

23
derechos fundamentales. Esto implica que el cumplimiento del derecho a la salud no puede
exigirse ante los tribunales, aunque el Tribunal Constitucional sí que juega un papel importante
a la hora de dirimir hasta dónde llegan las competencias sobre salud del Gobierno central y los
gobiernos autonómicos. Por otra parte, España ha ratificado normas internacionales que han
pasado a ser de obligado cumplimiento. Es más, siguiendo la teoría del bloque de
constitucionalidad, el artículo 10.2 de la Constitución española remite a la Declaración
Universal de Derechos Humanos y a los tratados internacionales ratificados sobre derechos
humanos como normas vinculantes para interpretar la propia Constitución.

4.2.3.1 La constitucionalidad de la norma

Como hemos señalado anteriormente, algunas Comunidades Autónomas se han opuesto a la

aplicación del RD 16/2012. Este conflicto competencial ha llevado a que el Tribunal
Constitucional tenga que pronunciarse ante distintos recursos. Así pues, el primer fallo en el que
podemos fijarnos (Auto 239/2012, de 12 de diciembre) tiene que ver con la normativa vasca
(Decreto vasco 114/2012), que amplía la cobertura sanitaria a aquellos que están excluidos por
no tener la condición de asegurados ni de beneficiarios. En este caso, el Tribunal Constitucional
resolvió a favor del Gobierno vasco, argumentando que no se puede probar que la restricción en
el acceso a la sanidad que conlleva el RD 16/2012 suponga un ahorro, ya que simplemente
podría producirse una transferencia de gasto desde la atención primaria a la de urgencias, por lo
que prevalece el derecho a la salud de los colectivos vulnerables y la conveniencia de evitar
problemas de salud pública.

El ejemplo que acabamos de exponer consiste en un recurso llevado a cabo por el Gobierno de
España contra el Gobierno vasco. Si nos fijamos en la postura contraria, es decir, recursos de
inconstitucionalidad contra el RD 16/2012 por parte de Gobiernos autonómicos, encontramos
varios argumentos.

Por una parte, la reforma se ha llevado a cabo mediante un Real Decreto-ley, una herramienta
jurídica que encuentra su razón de ser en la urgencia y en este caso se puede dudar del carácter
urgente de algunos aspectos de la reforma. Por otra parte, la naturaleza de esta herramienta hace
que se excluya su uso para regular los derechos, deberes y libertades del Título I de la
Constitución Española, donde se encuentra el derecho a la salud. Pese a esto, el propio texto del
RD 16/2012 se defiende frente a esta crítica remitiéndose a las sentencias 182/1997 de 28 de
octubre y 245/2004 de 16 de diciembre que establecen excepciones a la reserva de ley sobre el
contenido el Título I de la Constitución Española. Aun así, la ausencia de un debate
parlamentario y la aprobación de la norma sólo por los diputados del Partido en el poder, supone
en cierta manera una deslegitimación de su carácter democrático.

24
Pero si nos fijamos en el fallo del Tribunal Constitucional sobre el recurso de
inconstitucionalidad presentado por el Parlamento de Navarra, encontramos la situación
contraria, avalando el Alto Tribunal la constitucionalidad de la exclusión de los inmigrantes en
situación administrativa irregular de la atención primaria. Por lo tanto, la sensación final es que
ambas posturas son constitucionales, tanto la norma estatal como su desarrollo autonómico,
quedando la resolución del conflicto de nuevo en manos del poder político y no del judicial.

4.2.3.2 El derecho internacional

Dentro del derecho internacional público encontramos cartas, convenciones, pactos y

declaraciones ratificados por España, algunos pertenecientes a la Unión Europea, otros a las
Naciones Unidas y otros que no podríamos englobar en ninguna de las dos categorías
anteriores22. El problema, más allá de dilucidar si la contrarreforma viola o no el derecho
internacional, es la dificultad para que éste hecho conlleve algún tipo de consecuencia en el país
infractor. Esto explica que aunque los relatores de Naciones Unidas y otras organizaciones y
expertos señalen los conflictos entre la reforma y el derecho internacional, el Gobierno no
reaccione.

22
Podemos ver una breve referencia a los mismos en el anexo 7.10.

25
5. PROPUESTA: CUATRO MEDIDAS GENERALES Y CUATRO ESPECÍFICAS

Si analizamos las propuestas de reforma elaboradas desde algunas de las organizaciones de la

sociedad civil más implicadas con el tema, vemos que coinciden con volver a un sistema de tipo
universal pero difieren en el enfoque desde el que pretenden conseguir dicho objetivo23.

Así pues, existen distintos enfoques desde los que hacer propuestas sobre el modelo de acceso a
la atención primaria de los inmigrantes en situación administrativa irregular. Nuestra intención
consiste en realizar una propuesta integrada que contemple las distintas perspectivas pero sin
que el resultado sea una lista interminable e inabarcable. El objetivo es ser comprensivos pero
selectivos, ya que un exceso de elementos a reformar puede dificultar la implementación de la
propuesta por su complejidad, y atrasarla por contar con muchos puntos a debatir que pueden
generar conflicto y confusión. Además, si uno de los problemas del RD 16/2012 es la disparidad
de aplicaciones por parte de los “funcionarios de ventanilla”, cuanto más clara sea nuestra
propuesta, menos problemas presentará en ese aspecto. Es por ello que hemos preferido elegir
los elementos más importantes que creemos deben ser reformados, aquellos que si se abordan,
aunque no sea en su totalidad, permitirán mejorar la situación actual.

Por último cabe señalar que hemos dividido las medidas en dos grupos para conseguir mayor
claridad y comprensión. En el primer grupo de medidas, estableceremos una serie de
recomendaciones no de contenido sino de forma, de cómo elaborar bien una política sanitaria de
este tipo24, con el objetivo de que sirvan también a otras políticas sanitarias. En cuanto al
segundo grupo, nos centraremos en hacer recomendaciones sobre el acceso de los inmigrantes a
la sanidad pública y otras posibilidades de ahorro.

5.1 Medidas generalistas para la elaboración de políticas sanitarias

 Evaluar antes y después de una reforma de calado. Esto no significa que todas las
medidas que se tomen necesiten una evaluación ex ante y otra ex post, lo que nosotros
proponemos es seguir el esquema de la “Evaluación de Impacto en Salud25” (Health
Impact Assesment). Esta herramienta, elaborada bajo el marco de “Salud en Todas las
Políticas26” (Health in All Policies), propone el desarrollo de un test sencillo para
valorar si una política puede tener efectos importantes sobre la salud de la población (la
situación ideal implica que este test se realice sobre todas las políticas, no sólo las

23
Para una síntesis de las principales propuestas elaboradas por la Asociación de economía de la salud,
la Red Acoge, Médicos del Mundo y Amnistía internacional véase el anexo 7.11.
24
La Asociación de economía de la salud, en su documento de debate “La sanidad pública ante la crisis,
recomendaciones para una actuación pública, sensata y responsable” (2012) hace un ejercicio similar,
realizando primero una serie de propuestas que engloban bajo el título de “guía de actuación pública”.
25
Véase European Observatory on Health Systems and Policies (2012).
26
Véase Dreaves H., Pennington A., Scott-Samuel A. (2015).

26
 sanitarias). En caso de que la respuesta sea positiva, se llevará a cabo una evaluación ex
ante mediante la cual se generen propuestas de mejora con el fin de aminorar los efectos
negativos sobre la salud. Pero además de esto, también es necesario que una reforma
cuya justificación es el ahorro, vaya acompañada de una memoria económica detallada
y que contemple los posibles efectos indirectos. Estas evaluaciones sirven para mejorar
la reforma antes de aprobarla y además aumentan su legitimidad. Pero para que dicha
legitimidad no se vea debilitada, la evaluación debe realizarse por medio de una agencia
evaluadora profesionalizada e independiente del Gobierno. Por último, una reforma de
estas características debe llevar aparejada también una evaluación ex post que analice
tanto el impacto que ha producido en salud como en el ahorro producido. De esta
manera también podremos señalar y evitar la incoherencia entre el supuesto objetivo de
una norma y se efecto real.

 No rehuir el debate parlamentario. La reforma que hemos tratado se tramitó mediante

un Real Decreto-ley, evitando el debate parlamentario, encontrando la justificación en
su supuesto carácter de urgencia, sin embargo el RD 16/2012 contenía reformas en
distintos campos y difícilmente pueden catalogarse todas ellas de urgentes (Repullo J.
R. 2012). Por lo tanto abrir un debate parlamentario que fomente el debate en la opinión
pública implica respecto a los ciudadanos y mejora la legitimidad de la reforma
resultante, además de permitir que la norma salga más pulida y pensada. Así pues,
encontramos cierta conexión entre la evaluación ex ante y el debate, ya que supone un
documento sobre el que discutir con rigor las principales consecuencias.

 Mejorar la coordinación interterritorial en materia de políticas sanitarias. Como

hemos visto, existen problemas de gobernanza en materia de política sanitaria. Para
solucionar este problema existen dos posturas: o bien generar un sistema de gobernanza
más vertical en el que sea el Gobierno central el que acabe imponiendo su postura, o
bien hacer que sea más horizontal, dándole voz a las consejerías de sanidad de las
Comunidades Autónomas a la hora de desarrollar medidas que posteriormente van a
tener que implementar. Ambas opciones pueden generar coherencia en la
implementación de las políticas sanitarias, pero mientras la primera originará tensiones
por socavar el autogobierno de las Comunidades Autónomas que se resolverán de
manera conflictiva por no dejar espacio, la segunda, generará tensiones que deberán
solucionarse mediante el debate entre las partes, disipando el conflicto a medio y largo
plazo. Así pues, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud juega un papel
muy importante, pues debe ser el foro donde se debatan estas cuestiones y debe
reformarse con el objetivo de hacerlo más horizontal y más efectivo a la hora de

27
 aplicarse sus conclusiones. Además, esto evitará que la resolución de las tensiones se
haga por medio de los tribunales.

 Evitar la discrecionalidad de los “funcionarios de ventanilla” en la aplicación de las

normas. Uno de los graves problemas a la hora de aplicar esta reforma ha sido la
discrecionalidad con la que han contado los “funcionarios de ventanilla”. Esto se debe
principalmente a la falta de formación de los empleados públicos que finalmente aplican
la medida y a la falta de control sobre los mismos y sobre los gestores que pueden
priorizar el ahorro por encima del cumplimiento de la norma. Es por ello que
proponemos un mayor control, facilitando la supervisión por parte de las ONG’s y
generando mecanismos de rendición de cuentas y mayor información y formación
dirigida a los profesionales afectados.

Todas estas medidas están pensadas desde los problemas que han surgido con la reforma
sanitaria, pero son ampliables a otras situaciones, ya que en el fondo todas se basan en
promover el debate, la rigurosidad, el diálogo y la coherencia a la hora de diseñar las políticas
públicas su implementación.

5.2 Medidas concretas sobre los conflictos surgidos a raíz del RD 16/2012 en relación a la
cobertura sanitaria y la sostenibilidad del sistema sanitario

 Dar coherencia al sistema sanitario. Como hemos visto, no hay una relación lógica
entre el tipo de financiación del sistema sanitario español y el criterio de acceso al
mismo. Así pues, contamos con dos posibilidades, o terminar de dirigirnos hacia un
sistema tipo” Bisrmack”, dando sentido a la inclusión del principio de aseguramiento, o
suprimir este principio y volver a un sistema tipo “Beveridge”. Con la primera opción,
encontrándonos en una situación de crisis y con un nivel de desempleo tan elevado, la
necesidad de mitigar el impacto social complicaría la reforma, eso sin tener en cuenta
los costes políticos, tanto por la dura oposición que llevaría aparejada, como por el coste
electoral. Por los motivos señalados optamos por la segunda opción, donde caben varias
posibilidades: restituir la residencia como criterio de acceso a la sanidad pública, incluir
además el nivel de ingresos como criterio, o añadir también un tiempo mínimo de
residencia para poder acceder a la sanidad pública. Además, en estas dos últimas
posibilidades, se puede establecer un tiempo límite para acceder al sistema sanitario
público, renovable o no. Así pues, contamos muchas opciones que van de menos a más
restrictivas, y todas ellas deberán ser evaluadas teniendo en cuenta su impacto en salud
y el ahorro que pueden generar (aunque no podemos obviar que también juega un papel
claro la tendencia política del Gobierno y que la decisión debe consensuarse con las

28
 Comunidades Autónomas). Siendo todas las posturas legítimas, si queremos volver a un
sistema tipo “Beveridge” la aprobación de la nueva Ley (Defendemos que una reforma
de este tipo no debe hacerse mediante un Real Decreto sino mediante una Ley.) llevará
implícita la derogación de las normas que han conformado el RD 16/2012, al menos y
por lo que respecta al presente trabajo, en lo que se refiere a cobertura poblacional.

 Sensibilizar sobre la situación de los inmigrantes. Pese a que la opinión pública

española no suponga un peligro para el acceso de los inmigrantes a la sanidad, si lo que
queremos es volver a un sistema universal, se deben dilucidar los debates generados
sobre el coste que supone incluir a los inmigrantes en el sistema sanitario, el “efecto
llamada”, el “turismo sanitario” o la relación entre la financiación del sistema sanitario
y el acceso al mismo. Logrando este objetivo, podremos evitar la utilización interesada
de este tipo de medidas y la apertura de ventanas de oportunidad para desarrollar una
política decrementalista.

 Mejorar el sistema de cobro a terceros países tal y como señala el Tribunal de Cuentas.
Si lo que se pretende es ahorrar y evitar el “turismo sanitario”, la medida óptima es la
establecida por el Tribunal de Cuentas (2012). política decrementalista.

 Promover un debate sobre posibles medidas de ahorro. Dado que el problema que
motivaba la reforma era la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, es importante
generar un debate de carácter técnico que señale los principales gastos ineficientes que
se han producido, para no repetir los mismos errores y valorar qué medidas existen para
disminuir el gasto pública en sanidad sin que su efecto sobre la salud sea llamativo.

Como podemos observar, son sólo cuatro reformas que apuntan, igual que las anteriores, al
rigor, al diálogo, al debate y a la coherencia.

29
6. CONCLUSIONES: ERRORES Y LECCIONES DE UNA POLÍTICA
CONTROVERTIDA

La contrarreforma sanitaria llevada a cabo por el Gobierno del Partido Popular fue justificada
mediante unos argumentos que no eran coherentes con las consecuencias de su aplicación. El
ahorro que pretendía sobre las cuentas públicas de la sanidad española se desvanecerá en el
medio y largo plazo con el empeoramiento de la salud de aquellos que se ven expulsados de la
atención primaria, la consiguiente concentración de pacientes en el servicio de urgencias (tal y
como ha llegado a afirmar el Gobierno) y las consecuencias negativas que pueden surgir en el
campo de la salud pública al no tratar a residentes con enfermedades infectocontagiosas.
Además, es una medida que afecta principalmente a los inmigrantes en situación administrativa
irregular, sólo una parte de los supuestos culpables del “abuso” de la sanidad pública española
señalados por el Gobierno, siendo precisamente el eslabón más débil de dichos supuestos
culpables.

Los motivos reales del RD 16/2012 los encontramos en las estrategias del “chivo expiatorio” y
del “decrementalismo”. La primera hace referencia a la generación de rechazo hacia los
inmigrantes en situación administrativa irregular, con el objetivo de que sean tachados como
culpables de la insostenibilidad de la sanidad pública universal y a la vez los que paguen las
consecuencias, permitiendo una mayor cohesión entre los nacionales. La segunda consiste en
dar marcha atrás a los derechos sobre la salud alcanzados, empezando por los inmigrantes en
situación administrativa irregular, pero justificando dicha marcha atrás con unos argumentos
que permiten ir ampliando el número de colectivos afectados de manera gradual. Es por todo
esto que consideramos que el cambio en la cobertura poblacional sobre la atención sanitaria es
una contrarreforma.

Sin embargo, toda esta controvertida política nos sirve para analizar ciertos fallos que se han
producido en su propia implementación y que pueden reproducirse en otras políticas sanitarias.
Así pues, hemos visto problemas de gobernanza y coordinación territorial en la toma de
decisiones y en el desarrollo legislativo que hacen las Comunidades Autónomas de las normas
estatales, los problemas derivados de la excesiva discrecionalidad de los “funcionarios de
ventanilla”, y el recurso a los tribunales y al derecho internacional como único mecanismo que
puede sustituir al inexistente diálogo.

Así pues, se debe desarrollar legislativamente y sin recurrir a vías de urgencia, una normativa
que devuelva al sistema sanitario español la coherencia propia de un modelo universalista,
ajustando la cobertura poblacional a la financiación por impuestos, ya sea volviendo a la
situación anterior a la contrarreforma o creando más requisitos, como disponer de un bajo nivel
de ingresos (por lo que respecta a los partidos en la oposición, esta reforma debería estar

30
trabajada con antelación ante la posible participación en un Gobierno ya que su necesidad es
urgente). En cualquier caso, la decisión deberá ir acompañada de una evaluación ex ante que
prevea el impacto económico y en salud y otra ex post que lo verifique y precedida de un
diálogo entre el Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y los consejeros de sanidad
de las Comunidades Autónomas para evitar futuras desigualdades territoriales y recursos
judiciales. Paralelamente se debe sensibilizar a la población sobre la situación de los
inmigrantes para evitar falsos mitos que generen rechazo a los inmigrantes y fomentar así una
opinión pública favorable a una cobertura poblacional que alcance a los inmigrantes en
situación administrativa irregular, mejorar el sistema de cobro de gastos sanitarios a las
autoridades sanitarias de países con los que España tiene acuerdos para la atención recíproca de
sus nacionales y promover un debate sobre posibles medidas de ahorro que no conlleven graves
efectos negativos.

En resumen, la contrarreforma debe servir como ejemplo sobre cómo no llevar a cabo una
política sanitaria y sobre la importancia y las implicaciones del tipo de cobertura sanitaria
poblacional.

31
7. ANEXOS

7.1 Los dos modelos sanitario europeos y la evolución de la cobertura sanitaria en España

Los diferentes sistemas sanitarios europeos contemporáneos tienen su origen en dos modelos:
“Bismarck” y “Beveridge”. El primero en surgir fue el modelo tipo “Bismarck”, que condiciona
el acceso a los servicios sanitarios a gozar de la condición de asegurado. De esta manera, tienen
acceso a los servicios sanitarios quienes coticen en el seguro social obligatorio desarrollado por
el país en cuestión (la Seguridad Social en el caso de España). El segundo es el modelo tipo
“Beveridge”, donde el acceso a los servicios sanitarios es universal y la financiación no se
produce mediante cotizaciones, sino mediante impuestos (la tabla 4 nos muestra las principales
características, pero a nosotros las que más nos interesan son la financiación y el acceso).

Tabla 4. Características principales de los modelos “Beveridge” y “Bismarck”

Beveridge Bismarck
Financiación a través de impuestos. Financiación por cuotas obligatorias pagadas por
empresarios y trabajadores.
Acceso universal. Acceso a los cotizantes en el seguro obligatorio
(Seguridad Social).
Control Gubernamental. Los fondos contratan hospitales, médicos de
familia, etc. para que provean los servicios a los
aseguradores mediante contratos basados en un
presupuesto o mediante pago por acto.
Organización de los recursos por Los recursos financieros van a parar a los “fondos”
medio de los presupuestos del Estado. que son entidades no gubernamentales reguladas
por ley y que gestionan estos recursos.
Médicos asalariados. Ingresos de los médicos por capitación.
Gratuidad en lo general con algunos Sistemas de reembolso y algunos copagos por parte
copagos por parte de usuarios. de usuarios.
Fuente: elaboración propia a partir de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación
(2013).

Por lo que respecta al caso de España, el modelo de acceso a la sanidad pública parte de un
origen bismarckiano que ha ido transformándose en un modelo tipo “Beveridge” hasta la
aprobación del Real Decreto-ley 16/2012, momento en el que se da marcha atrás en la
universalización de la sanidad, volviendo a incluir el principio de aseguramiento.

Siguiendo a Francisco Sevilla (2006), encontramos cuatro etapas en la historia de la protección

social española. La primera consiste en el establecimiento de los seguros sociales (antes de
unirlos bajo un único seguro social obligatorio) y abarca el primer tercio del siglo XX. La
segunda ocupa el breve período de la II República, interrumpida por la Guerra Civil, momento
en el que desde la zona franquista comienza a fraguarse un nuevo sistema sanitario público de
tipo contributivo (tercera etapa), con su origen sólido en la Ley Fundacional del Seguro
Obligatorio de Enfermedad en 1942 y finaliza con la Ley de Seguridad Social en 1967,

32
manteniendo un sistema de beneficencia para atender las necesidades más básicas de quienes no
tenían la condición de asegurado. La cuarta etapa comienza con la Transición y los Pactos de la
Moncloa de 1976 y se caracteriza por la extensión de la cobertura sanitaria hasta cambiar
progresivamente a un modelo universal.

Una vez vista la idea general, vamos a desarrollar brevemente la cuarta etapa, partiendo de la
postura del Partido Socialista Obrero Español (PSOE) en la oposición, pasando a su aplicación
cuando gobernó y analizando el proceso de universalización posterior.

La democracia y las reclamas sociales se expandieron en España con la transición (a partir de la

mitad de los años setenta), cuando el paradigma keynesiano, que había favorecido la
implantación de los Estados de Bienestar, comenzaba a perder terreno debido al avance del
neoliberalismo. Sin embargo, el neoliberalismo todavía no se había afianzado en España, y la
oposición de izquierdas y nacionalistas catalanes impidió que la Unión de Centro Democrático
(partido en el Gobierno, surgido del ala aperturista del franquismo) desarrollara un modelo de
corte más liberal (González, J. J., 2008). En ese momento, el PSOE defendía desde la oposición
la implantación de un sistema sanitario universal, sin embargo esperó hasta el inicio de la
segunda legislatura en la que gobernó (1986) para aprobar la Ley General de Sanidad. Se ha
caracterizado este momento como el punto de inflexión que marcó el rumbo hacia un sistema
sanitario universal, pero debemos tener que el cambio fue incremental (Freire, J. M., 2007). El
motivo fue el miedo a un aumento brusco de los costes (Moreno, F. J., 2009), por lo que la
cobertura se fue ampliando hasta llegar a ser universal de facto a finales de los años ochenta,
pero sin que hubieran cambiado los elementos básicos del sistema, como el principio de
aseguramiento o la financiación por cotizaciones (AES, 2014B).

Fue a partir de 1988 cuando la financiación comenzó a ser mixta (por cotizaciones y por
impuestos), ganando peso progresivamente la financiación por impuestos hasta que éste fue
total en 1999. Por lo que respecta a la cobertura, encontramos ciertos hitos sobre su extensión.
En 1989 se extendió la cobertura sanitaria a los ciudadanos sin recursos, acabando con el
sistema de beneficencia (RD 1088/89). En el año 2000, mediante la Ley Orgánica 4/2000 sobre
derechos y libertades de los extranjeros en España, tanto el acceso a la sanidad, como el acceso
a la educación pasaron a depender del empadronamiento (para demostrar ser residente),
facilitando su acceso a los inmigrantes. Antes de la aprobación de esta norma, los inmigrantes
en situación administrativa irregular sólo tenían acceso a atención sanitaria en casos de urgencia
o por sufrir enfermedades infectocontagiosas. El resto de la asistencia sanitaria lo recibían por
medio de las ONG, los servicios de salud pública y el personal médico que se prestara
voluntariamente (Moreno, F. J., 2009). Sin embargo, el cambio no fue tan sencillo, pues existían

33
numerosas trabas administrativas que dificultaban el acceso de los inmigrantes a la atención
sanitaria por cuestiones como conseguir la tarjeta sanitaria (CESR et al., 2012).

El último hito en el proceso de universalización lo encontramos en plena crisis (año 2011), al

final de la última legislatura del PSOE, con la Ley General de Salud Pública (33/2011),
extendiendo “el derecho a la asistencia sanitaria pública a todos los españoles residentes en
territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del
ordenamiento jurídico” (disposición adicional sexta). El objetivo consistía en integrar a todos
aquellos que estaban agotando la prestación por desempleo y se dirigían a una zona de
incertidumbre (Repullo, J. R., 2012), llegando al punto más alto de universalización de la
cobertura de la sanidad española, truncado un año después mediante el RD 16/2012.

7.2 El acceso a la sanidad de los inmigrantes en situación administrativa irregular en

Europa

Carmen González Enríquez (2012) analiza brevemente el acceso a la sanidad pública de los
inmigrantes en situación administrativa irregular de siete países europeos27, con una perspectiva
pesimista sobre el acceso de facto:

- Francia. Tienen acceso gratuito aquellos que llevan más de tres meses en el país y
tengan unos ingresos bajos. Aquellos que no cumplan con estos requisitos sólo pueden
acceder por urgencias o por enfermedades de transmisión sexual, VIH o tuberculosis.
Sin embargo existen barreras administrativas y de falta de información que limitan esta
vía de acceso.
- Italia. Tienen acceso a urgencias, cuidados preventivos y relacionados con la salud
pública aquellos que obtengan el código STP (Stranieri Temporaneamente Presenti).
Igual que en el caso anterior, muchos inmigrantes en situación administrativa irregular
no acceden por miedo a ser deportados.
- Países Bajos. Sólo tienen acceso a la sanidad en situación de necesidad médica o
enfermedad contagiosa. En la práctica el concepto de necesidad es usado en un sentido
amplio, permitiendo el acceso de los inmigrantes en situación administrativa irregular.
- Austria. Sólo tienen acceso en caso de urgencia, aunque si logran regularizarse deberán
pagar el coste.
- Portugal. Igual que en Francia, aunque conseguir el certificado no es fácil y en caso de
no conseguirlo, sólo accederán a urgencias.
- Reino Unido. En principio tienen derecho a la atención de urgencia pero no a los
especialistas. Ninguna norma impide que los médicos generales los traten, pero pueden

27
Hemos suprimido la referencia Suecia, en la que se refería a una cobertura universal restringida para
los nacionales por los cambios de esta política asociados a los cambios de Gobierno.

34
 hacerlo si quieren sin justificarlo. También pueden acceder a análisis y tratamiento de
enfermedades infecciosas, de transmisión sexual y el VIH, siempre que haya residido
durante al menos seis meses.

Francisco Javier Moreno Fuentes (2015) analiza cuatro países europeos con sistemas sanitarios
diferentes pero que en cualquier caso atienden a los inmigrantes en situación administrativa
irregular, partiendo de una perspectiva más positiva que la anterior autora:

- Italia. Igual atención que a los nacionales a través del código STP (Stranieri
Temporaneamente Presenti), cuya duración es de seis meses renovables.
- Francia. Igual atención que a los nacionales cuando puedan acreditar una residencia
superior a tres meses y falta de recursos económicos.
- Reino Unido. Pese a los recortes realizados, aún siguen teniendo acceso a la atención
primaria. Además, si no cuentan con recursos económicos suficientes y han residido
durante más de un año, pueden acceder también a atención especializada de forma
gratuita.
- Holanda. Los inmigrantes deben pagar por los servicios sanitarios no urgentes, salvo
que demuestren que carecen de recursos.

7.3 El “abuso” del sistema sanitario público: “turismo sanitario” y “efecto llamada”

Veamos con más detalle, en este apartado, la disociación entre los argumentos esgrimidos en
torno a la insostenibilidad y las consecuencias directas de la reforma.

El discurso del Gobierno se centra en el “abuso” que hacen ciertos colectivos con respecto a la
sanidad pública (Moreno F. J., 2015). Así pues, hay una serie de fenómenos que podemos
integrar dentro del concepto de “abuso”.

El primero al que nos referiremos es el del “turismo sanitario”. En cuanto a su definición,

partamos de la perspectiva más simple: un tipo de turismo cuyo objetivo es el acceso a
tratamientos sanitarios de mejor calidad y precio que los que el turista en cuestión podría
encontrar en su país de residencia anterior a la migración. Sin embargo, a la hora de aplicar el
concepto, esta idea básica puede ampliarse, perdiendo claridad el concepto. Siguiendo la
explicación de Javier Moreno Fuentes (2015), tres son las situaciones que se suelen dar bajo
esta etiqueta:

- Ciudadanos de la UE que residen temporalmente en España y reciben servicios

sanitarios a cargo del Estado español. Aquí se puede hablar de turismo si usamos un
sentido amplio del concepto ya que se trata de estancias prolongadas, pero en cualquier

35
 caso lo que se pretende señalar es que uno de los alicientes que promueven este
“turismo” es el acceso al sistema sanitario público.
- Turistas de paso que se benefician de la sanidad pública española sin que los costes
sean asumidos por su país de origen. En este caso la utilización del concepto de turismo
está claramente justificada, ya que el aprovechamiento del sistema sanitario público es
claro, aunque no haya sido la motivación del viaje.
- Extranjeros empadronados en España para recibir atención sanitaria a la que no
tienen acceso en su país, ya sea porque no es un derecho o porque no pueden
permitírsela. Nos encontramos ante el caso más controvertido, ya que más que de
turistas hablamos de inmigrantes y el hecho de contar con una sanidad pública universal
puede ser un aliciente pero no la causa principal28.

Una vez vistos los tres casos principales, podemos darnos cuenta de que el elemento que
comparten es simplemente que son extranjeros y hacen uso de la sanidad pública y gratuita, pero
parten de situaciones distintas. Así pues, podemos diferenciar a aquellos “turistas sanitarios”
cuyo Estado respalda aquellos gastos sanitarios que pudieran tener y “turistas sanitarios” cuyo
Estado no cubre dichos gastos, dos realidades muy distintas y que deberían ser juzgadas de
manera diferente, pero que sin embargo se engloban en el mismo concepto, dando lugar a
interpretaciones y usos interesados. Un claro ejemplo es la utilización que hace el Gobierno del
Informe de Fiscalización de las Prestaciones de Asistencia Sanitaria Derivadas de la
Aplicación de los Reglamentos Comunitarios y Convenios Internacionales de la Seguridad
Social de Fiscalización de las Prestaciones de Asistencia Sanitaria Derivadas de la Aplicación
de los Reglamentos Comunitarios y Convenios Internacionales de la Seguridad Social del
Tribunal de Cuentas (2012).

En dicho informe, el Tribunal de Cuentas achaca el “abuso” principalmente a la falta de

mecanismos que permiten pasar los costes sanitarios de los nacionales de países con acuerdos
de atención recíproca con España a sus respectivos países29. Esto supone un funcionamiento
ineficiente de la sanidad pública española que tiene como consecuencia un gasto extra para el
Estado español. Sin embargo, en el discurso político, al hablar de “abuso” no se hace referencia
a lo señalado por el Tribunal de Cuentas, sino al “turismo sanitario” en un sentido amplio, sin
entrar a valorar qué “turistas sanitarios” tienen un Estado que les respalda a la hora de sufragar
los gastos sanitarios y qué otros “turistas sanitarios” no se encuentran ante tal situación.

28
Tanto este caso como el primero, pueden catalogarse mejor dentro del fenómeno del “efecto
llamada” que después trataremos, aunque se suele aplicar sólo al caso de los inmigrantes que vienen de
países menos desarrollados.
29
Andorra, Brasil, Chile, Marruecos, Perú Túnez y los países miembros de la Unión Europea.

36
Pero no sólo debemos tener en cuenta el respaldo o no del país de origen de los extranjeros,
también debemos tener en cuenta si tienen un nivel de renta que les permita acudir a un seguro
privado y si cuentan con la posibilidad o no de acceder en su país de origen a un sistema
sanitario de similares condiciones. Es decir, algunos de estos extranjeros cuentan con
alternativas de calidad similar que permiten disminuir el gasto en sanidad del Estado español,
mientras que otros no, y esto marca una diferencia importante, ya que no estamos ante la misma
situación si España cubre los costes sanitarios a los primeros que a los segundos. En el primer
caso es más fácil que pueda verse a tales extranjeros como personas que se aprovechan de la
cobertura del sistema sanitario español y en el segundo caso nos podemos encontrar ante una
mayor facilidad para aceptar su acceso a la sanidad pública española por cuestiones éticas,
humanitarias o de justicia social30. Así pues, dado que las causas que acompañan a cada caso
son distintas, la manera de tratarlos debe ser distinta, o en cualquier caso, debe hacerse
referencia a las diferencias y argumentar por qué se tratan de igual manera.

Una vez visto el “turismo sanitario”, vamos a pasar a analizar el supuesto “efecto llamada”
achacado a la sanidad pública, gratuita y universal, existente en España ante de la aprobación
del RD 16/2012. La idea es sencilla, si un inmigrante sabe que en España puede acceder a
servicios como la educación obligatoria y la sanidad pública de manera gratuita, aun
encontrándose en situación administrativa irregular, y en su país no tiene esta posibilidad o es
de menor calidad, el aliciente para emigrar a España será mayor que para emigrar a otro país
con un acceso más restringido a estos servicios. Encontramos de esta manera dos connotaciones,
la primera es que se trata de un concepto que se centra en los inmigrantes de países menos
desarrollados que España (el concepto tiene por tanto un elemento de discriminación hacia la
población de los países del Sur) y la segunda consiste en que a la hora de elegir el destino, el
inmigrante valora muy positivamente el Estado de bienestar. Así encontramos que David Reher
y Blanca Sánchez Alonso (2009) hablan de la excepcionalidad española, refiriéndose a la
facilidad que tienen los inmigrantes en España para acceder a servicios como la sanidad o la
educación en comparación con otros países europeos y cómo esto explica que desde el año
2000, momento en el que se aprueban dos Leyes Orgánicas de Extranjería que facilitan dicho
acceso (04/2000 y 08/2000), en España haya aumentado más la inmigración que en el resto de
países del entorno.

30
Debemos tener en cuenta además, que todos aquellos extranjeros que pagan impuestos, están
contribuyendo al sostenimiento de la sanidad pública española y por lo tanto, debe contemplarse su
acceso, teniendo en cuenta también que la situación óptima es aquella en la que el extranjero en
cuestión aporta más de lo que consume o al menos aporta lo mismo. La dificultad de controlar esto hace
que sea tan importante que existan convenios de cobertura sanitaria entre países y que en el caso de no
existir tales convenios, se tenga en cuenta la situación concreta del afectado.

37
Pero el problema de la sanidad no es el “efecto llamada” en sí mismo, ya que éste obedecería
más a la política de inmigración, sino que quienes sostienen la idea de un “efecto llamada” lo
asocian a una depreciación de la calidad de los servicios públicos. Tal es el caso de la sanidad
pública, pues el “efecto llamada” supone un aumento de los usuarios, algo que si no se
contrarresta con una mayor inversión pública (que podría darse ya que es población joven que
paga impuestos y por lo tanto financia la sanidad), trae como consecuencia un menor número de
recursos por usuario y por ende un servicio de menor calidad, ocurriendo lo mismo en el caso
del “turismo sanitario”.

Si todo es así, la consecuencia lógica sería que el RD 16/2012 incluyese un apartado dedicado a
dificultar el acceso a la sanidad a los tres colectivos anteriormente mencionados (ciudadanos de
la UE que residen temporalmente en España, turistas de paso cuyo país de origen no asume sus
gastos sanitarios e inmigrantes residentes en situación administrativa irregular) y que dicho
apartado fuese coherente con el discurso político que lo acompaña, sin embargo en ninguno de
los dos casos se produce esa traducción de postura teórica (el “turismo sanitario” y el “efecto
llamada” suponen un abuso del sistema sanitario público) a legislación y comunicación política.
Sólo uno de los colectivos que teóricamente abusa del sistema sanitario, los inmigrantes en
situación administrativa irregular, se ve realmente perjudicado por la legislación y atacado
mediáticamente por los defensores de la reforma.

7.4 La Directiva 2011/24/UE

La Directiva relativa a la aplicación de los derecho de los pacientes en la asistencia sanitaria

transfronteriza es la 2011/24/UE, anterior al RD 16/2012.

En concreto y para lo que nos interesa, el artículo 4.3 de dicha Directiva establece que “en
relación con los pacientes de otros Estados miembros se aplicará el principio de no
discriminación en razón de la nacionalidad”. De esta manera, las normas desarrolladas por el
Estado español no pueden establecer diferencias en el acceso a la sanidad con respecto a los
ciudadanos de la Unión Europea que residen temporalmente en España, resultando más difícil
criminalizar el “turismo sanitario” y el “efecto llamada” de este colectivo.

Es por este motivo que el Real Decreto 16/2012, a la hora de cumplir con el objetivo político de
luchar contra el “turismo sanitario”, no puede discriminar directamente a los ciudadanos del
resto de países de la UE, aunque sí a los inmigrantes en situación administrativa irregular. Así
pues, la reforma no se dirige a solventar el problema señalado por el Tribunal de Cuentas
relativo al cobro de los servicios sanitarios a terceros países, sino a expulsar del sistema
sanitario público a los inmigrantes en situación administrativa irregular, lo que guarda más
relación con aplacar el “efecto llamada” que el “turismo sanitario”. Además, tampoco parece

38
que se introdujera el principio de aseguramiento por partir de un ideal de justicia contributiva,
pues este ideal prácticamente no afecta a los nacionales ni al resto de ciudadanos de la UE.

7.5 La falta de cobertura a pacientes con el VIH

Un caso concreto y llamativo por su crudeza es el del tratamiento del VIH. La proporción de
casos de inmigrantes infectados por el VIH que viven en España, es mayor que la de la
población española, así pues se trata de un colectivo a tener en cuenta a la hora de controlar y
acabar con esta enfermedad infectocontagiosa. Sin embargo, el coste de su tratamiento es
elevado (sobre 8.500 euros al año por paciente), por lo que no tratar a este colectivo puede
suponer un importante ahorro para el Estado, un ahorro que por otra parte se puede perder al
generar otros costes, por ejemplo, el tratamiento de las consecuencias del VIH que se tratarán
vía urgencias y que aumentarán a medio y largo plazo. Todo ello sin contar con los problemas
de salud pública y la mayor probabilidad de que el VIH se extienda entre la población asegurada
(Pérez-Molina J. A., Pulido F. y GESIDA, 2012).

Llama la atención que la idea que estamos sosteniendo en este apartado haya sido asumida por
el Gobierno que aprobó el RD 16/2012, llegando a anunciar la ampliación de la cobertura para
quienes no tengan la condición de asegurado, incluyendo así la atención primaria31. Sin embargo
se trató de un anuncio llevado a cabo cerca del período electoral y que todavía no se ha
materializado.

Siguiendo con el mismo tema, los médicos que tratan a pacientes con VIH es muy esclarecedor
a la hora de conocer las opiniones mayoritarias que defienden. Partimos de una premisa clara:
estos profesionales tienen contacto con una población muy dependiente del tratamiento y con un
alto nivel de pacientes inmigrantes, por lo que en principio deberían ser más sensibles y en caso
de estar a favor de la reforma, su justificación debería ser matizada y elaborada. Pero sin
embargo existen distintos argumentos defendidos por estos profesionales que defienden en
menor o mayor grado la contrarreforma (Pérez-Molina J. A., Pulido F. y GESIDA, 2014):

- La necesidad de controlar la inmigración se hace por motivos sanitarios. Esta la

respuesta nos indica un prejuicio étnico sobre los problemas de extensión de
enfermedades que puede suponer la falta de control sobre la inmigración, dando a
entender que la reforma implica una barrera para el “efecto llamada”. Sin embargo,
como hemos señalado, esta reforma no tiene por qué frenar la inmigración, por lo que lo
único que genera es inmigración desatendida y eso sí que produce problemas de salud
pública.

31
Eldiario.es (01/04/2015), disponible en: http://www.eldiario.es/sociedad/inmigrantes-irregulares-
volveran-atencion-primaria_0_372362835.html, consultado el 14/01/2017.

39
 - Hay que tender a que los inmigrantes que residan en nuestro país estén legalizados,
trabajen y coticen y así tengan los mismos beneficios que los nacionales. En este caso
parece que la crítica étnica se desvía hacia una ética contributiva en la que los
inmigrantes deben ganarse los derechos sociales igual que los nacionales. Sin embargo
la reforma lo que hace es generar una lógica contributiva sólo para los inmigrantes en
situación administrativa irregular y para los nacionales con ingresos elevados, por lo
que esta postura tampoco está muy elaborada y en la práctica cae en la idea de “la
preferencia nacional”, propia de discursos xenófobos.
- Necesidad de regular la asistencia a los inmigrantes. Estamos ante una respuesta muy
comedida y poco clara, lo que unido a la gravedad de los efectos que puede generar, nos
muestra la poca preocupación sobre el problema de la exclusión de los inmigrantes en
situación administrativa irregular.
- Necesidad de regulación de la asistencia, no parece lógico que personas en la
indigencia (inmigrantes o no) reciban tratamientos carísimos. Se trata de una postura
que cambia el criterio de la nacionalidad por el de la clase social y la contribución al
sistema. Es la crítica menos sensible al problema, alejada del marco de los derechos
humanos y que nos muestra cómo la reforma abre otras puertas que pueden ir agravando
progresivamente los recortes de derechos.
- El tratamiento debe ser para los que vivan en España y no para los que sólo acuden
para hacerse las pruebas y llevarse la medicación. Aquí el problema es que la reforma
no ataja ese problema, pues la población que protagoniza dicha situación es
mayoritariamente comunitaria y como hemos visto, no se ven tan afectados.
- Deben ser tratados de todas aquellas patologías contagiosas, pero quizá se puedan
restringir algunas más individuales como reproducción asistida, prótesis, etc. En este
último caso, nos encontramos ante la postura más matizada y sensible al problema pues
tiene en cuenta los problemas de salud pública y sólo hace referencia a limitar la cartera
de servicios en las enfermedades que no puedan generar problemas de salud a terceros.

Como vemos, nos encontramos ante un amplio abanico de posturas que mayoritariamente
comparten una falta de sensibilidad y de conocimiento sobre el impacto de la reforma. Así pues
los médicos que defienden la reforma no tienen en cuenta el impacto sobre la salud, siendo ésta
la principal motivación de su ámbito laboral y no comprenden los efectos discriminatorios que
genera, dejándose llevar por prejuicios.

7.6 El recorte a las rentas mínimas de Cataluña

Francisco Javier Moreno Fuentes (2015) hace referencia a un caso que nos muestra cómo la
rebaja de los servicios prestados por el Estado de bienestar es más fácil que empiece por

40
restringir el acceso a los inmigrantes. Tal es el caso del recorte en las rentas mínimas de
inserción en Cataluña, momento en el que se criminalizó a los inmigrantes acusándolos de
hacerlas insostenibles debido al abuso e incluso fraude que realizaban sobre las mismas. Esta
discriminación se hizo sobre una materia (las rentas mínimas de inserción) que funciona como
última red de asistencia, produciéndose un fenómeno de victim blame (“culpabilización de la
víctima”) además de utilizar al colectivo inmigrante como “chivo expiatorio”. Pero por si fuera
poco, esta discriminación no ofrece un ahorro significativo en el presupuesto autonómico, por lo
que se configura como una medida politizada que genera discriminación y rebaja los derechos
sociales y no como una medida técnica para generar ahorro y sostenibilidad de las transferencias
sociales (Moreno, F. J. y Arriba, A.; 2012), algo que también podemos achacar a la reforma
sanitaria.

Así pues nos encontramos ante dos consecuencias negativas que surgen de esta manera de
aplicar recortes sociales: por un lado supone una ventana de oportunidad para llevar a cabo
políticas decrementalistas con respecto al Estado de bienestar y por el otro una apuesta por la
discriminación por el país de origen como estrategia para realizar recortes sin costes electorales.

7.7 La posición de las distintas Comunidades Autónomas

Las Comunidades Autónomas que aplicaron de manera estricta el RD 16/2012, (Castilla-La

Mancha, Madrid, Baleares, Castilla y León, Murcia y la Rioja) estaban todas gobernadas por el
Partido Popular. Sin embargo, de las nueve Comunidades Autónomas que establecieron
programas específicos para atender a los inmigrantes en situación administrativa irregular sin
recursos (Aragón, País Vasco, Canarias, Cantabria, Cataluña, Navarra, Extremadura, Galicia y
Valencia), tres de ellas (Extremadura, Galicia y Valencia) estaban gobernadas por el Partido
Popular. Aunque en ningún caso hubo Comunidades Autónomas abiertamente opuestas a la
reforma (Andalucía y Asturias) que estuvieran gobernadas por el Partido Popular, ya que sólo se
opusieron Andalucía y Asturias donde gobernaba la oposición.

Como caso paradigmático sobre el conflicto entre electoralismo e ideología, nos encontramos
con el Gobierno de Cataluña que antes de la aprobación del RD 16/2012 trató de desarrollar una
medida similar pero no llegó a llevarla a cabo debido a dificultades técnicas, y sin embargo, el
mismo Gobierno catalán (liderado por CiU) se opuso al RD 16/2012 (Moreno, F. J., 2015). Esto
se debe a la “voluntad de autogobierno” que lleva a CiU a exagerar sus diferencias con las
decisiones tomadas desde el Gobierno central. Por lo tanto, con esta estrategia, el Gobierno
catalán se alejaba de su postura anterior, escapando de las críticas y ganando la simpatía tanto
de quienes se oponen por norma al Gobierno central como de quienes se posicionan de manera
crítica con la reforma, pero alejándose de su postura ideológica sobre el acceso a la sanidad.

41
Pero además, a todo esto se añade el factor temporal: cada proceso electoral autonómico que
lleve a un cambo el color político puede suponer un cambio en la postura frente a la reforma
sanitaria. La pérdida de gobiernos autonómicos por parte del Partido Popular en las últimas
elecciones autonómicas ha llevado a que Comunidades Autónomas como la Comunidad
Valenciana intenten volver a incluir a los inmigrantes en situación administrativa irregular.

7.8 El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

En este punto es donde entra el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS).
Se trata de un órgano creado a partir de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de
Salud (LCCSNS) con la intención de mejorar los mecanismos de coordinación del Sistema
Nacional de Salud (SNS) entre el Gobierno central y los Gobiernos autonómicos para conseguir
así una mayor cohesión interterritorial. Los miembros que componen el órgano en cuestión son:
el Ministro de Sanidad y los consejeros de Sanidad de las Comunidades Autónomas y deben
llegar a acuerdos por consenso, sin embargo se trata de un órgano consultivo sin capacidad de
veto sobre el gobierno central y cuyas decisiones no son vinculantes. Así pues, el CISNS ha
sido útil para resolver cuestiones técnicas pero no para tratar posturas de carácter político de
mayor envergadura (Moreno, F. J., 2009).

7.9 La incidencia política de la sociedad civil

Distintas organizaciones que podríamos englobar dentro del concepto de sociedad civil (aunque
con matices), se han mostrado críticas con el RD 16/2012. Muchas de estas críticas son
compartidas y otras específicas, debido a la propia naturaleza de cada organización en cuestión,
estando algunas elaboradas sobre el texto jurídico y otras sobre los efectos generados.

En la tabla 5 podemos ver resumidas y esquematizadas estas críticas que obedecen

principalmente a cuatro tipos de problemas: sociales, sanitarios, de justificación de la reforma y
de aplicación de la misma.

Tabla 5. Principales críticas de la sociedad civil a la contrarreforma

Despoja de derechos a colectivos en situación de riesgo.

Produce desarraigo y exclusión social en los afectados.
Problemas
Excluye también a los ricos con el riesgo de ir hacia un sistema para pobres.
sociales
Dificulta detectar mujeres en situación administrativa irregular maltratadas o
explotadas sexualmente.
Implica riesgos de salud pública por no tratar enfermedades infecto-
contagiosas.
Problemas
sanitarios Empeora la salud de los afectados por postergar el tratamiento a urgencias.
No establece tratamiento para los afectados con problemas de salud mental.

42
 Supone una violación de las obligaciones europeas e internacionales en
derechos humanos.
No se ha llevado a cabo mediante una Ley evitando el debate parlamentario.
No ahorra supone un verdadero ahorro al concentrar la atención sanitaria en
urgencias.
Problemas de
justificación Cambia el modelo a un sistema de Seguridad Social que además no es
de la reforma coherente con la financiación
No soluciona los problemas de cobro a otros países que señalaba el Tribunal
de Cuentas.
No se ha evaluado el impacto en relación la sostenibilidad del sistema.
No aborda el problema del turismo sanitario.
Supone un problema ético del personal sanitario por no atender a los
pacientes por cuestiones sanitarias sino administrativas.
Permite una amplia discrecionalidad de los “funcionarios de ventanilla” a la
hora de aplicar la reforma, generando inseguridad jurídica y produciendo a su
vez un efecto disuasorio.
Existen casos en los que se ha exigido la tarjeta sanitaria a mujeres
embarazadas.
Problemas de
aplicación de Existen casos en los que se ha exigido el pasaporte a menores para tratarlos.
la reforma
En algunas CCAA se ha exigido la firma de un requerimiento de pago para
acceder a urgencias.
Existen barreras administrativas para conseguir la tarjeta sanitaria.
No se conocen con exactitud las bajas en tarjetas sanitarias.
Quebranta el principio de igualdad de la ley debido al diferente desarrollo
autonómico.
Fuente: elaboración propia

A simple vista parece que existe un elevado número de críticas y muchas de ellas de carácter
técnico, alejadas de posturas puramente ideológicas. Así pues, todas estas críticas, junto con la
labor de incidencia política que realizan las organizaciones que las defienden, dificultan la
legitimidad de la reforma, algo lógico cuando se desarrolla por vía urgente eludiendo el debate
parlamentario.

Declaración de la Sociedad Civil (2012):

- La reforma supone despojar de derechos a los inmigrantes en situación administrativa

irregular, en concreto a 150.000.

- Implica un problema ético para el personal hospitalario al tener que seleccionar a los
pacientes por su situación administrativa y no por cuestiones médicas, implicando esto
un mayor consumo de tiempo y aumento del estrés.

- Supone una violación de las obligaciones internacionales contraídas por España

43
 - Lleva aparejada riesgos para la salud pública al no tratar a un determinado colectivo que
puede expandir ciertas enfermedades.

- La reforma, lejos de suponer un ahorro del gasto sanitario lo aumentará al concentrar la

atención de este colectivo en las urgencias, cuyo coste es mayor que el de la salud
preventiva.

Organización Médica Colegial (2012):

- Los médicos deben atender a los pacientes sin tener en cuenta su situación
administrativa y pueden recurrir a la objeción de conciencia (artículo 32.1 del Código
de Deontología Médica).

Asociación de Economía de la Salud (2014):

- La reforma supone retirar, al menos parcialmente, el acceso universal a la sanidad,

volviendo a un sistema de Seguridad Social.

- La vuelta a un sistema de aseguramiento no es coherente con una financiación vía

impuestos, propia de un sistema de carácter universal.

- Genera desarraigo y exclusión social al afectar a colectivos que se encuentran en

situación de riesgo.

- Excluye a los ricos que no tienen la condición de asegurados o beneficiarios, lo que

puede suponer un riesgo para la calidad de la sanidad pública (no necesariamente ya que
sólo excluye a un tipo concreto de ricos, pero abre la puerta a que tal tendencia de
exclusión se acentúe) ya que una sanidad para pobres es una sanidad pobre.

- Desplazar a los colectivos expulsados a la atención de urgencias supone una sobrecarga

para este servicio sanitario.

- La reforma se apoya en un informe del Tribunal de Cuentas que hace referencia a

mejorar el cobro de la atención sanitaria a extranjeros, principalmente comunitarios, con
convenios bilaterales con España y no establece cambios en este sentido sino que
excluye a un colectivo distinto.

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (2014):

- La reforma supone un cambio de modelo sanitario.

Foro de Atención Primaria (2012):

44
 - Agravamiento de los problemas de salud al postergarse su tratamiento.

- El ahorro estimado no tiene en cuenta los costes de la “desuniversalización”.

Médicos del Mundo (2014):

- La justificación de la reforma era la insostenibilidad del sistema pero dos años después
de su aplicación no sabemos cuál ha sido el impacto.

- La reforma dificulta la detección de mujeres inmigrantes en situación administrativa

irregular que son maltratadas o explotadas sexualmente, generando una situación de
desamparo.

- Su aplicación no está clara ya que al final depende de los “funcionarios de ventanilla”

de cada centro, lo que supone un efecto disuasorio a la hora de acudir a urgencias.

- El número de bajas en tarjetas sanitarias no se conoce con exactitud ya que las cifras
que se han dado por parte de miembros del Gobierno no son coincidentes entre sí.

- El supuesto abuso que generan los inmigrantes sobre la sanidad pública no se sostiene
ya que por cuestiones demográficas, éstos no pertenecen a un colectivo que genere un
gasto sanitario importante.

- Desde la campaña “derecho a curar” se promueve la objeción de conciencia del

personal sanitario ante el RD 16/2012.

- Se han registrado casos en los que se les ha exigido a mujeres extranjeras embarazadas
contar con tarjeta sanitaria para ser atendidas, lo que ha ocasionado retrasos en los
plazos de realización de exámenes médicos prenatales.

- Existen barreras de carácter administrativo a la hora de conseguir la tarjeta sanitaria.

Amnistía Internacional (2015):

- La reforma es discriminatoria y regresiva, vulnerando los estándares internacionales de

derechos humanos aceptados por España.

- El resultado ha supuesto alrededor de 748.835 usuarios de la sanidad pública menos,

aunque los datos son contradictorios.

- España ha hecho caso omiso a las organizaciones internacionales de derechos humanos.

Red Acoge (2015):

45
 - El desarrollo autonómico de la reforma quebranta el principio de igualdad en la
aplicación de la ley.

- La lucha contra el “turismo sanitario” no justifica la reforma ya que no se dirige al

colectivo que protagoniza dicho fenómeno (los inmigrantes comunitarios).

- Los inmigrantes excluidos de la sanidad pública que padecen problemas de salud mental
no tienen posibilidad de ser tratados ya que sólo tienen acceso a urgencias.

- La reforma ha generado inseguridad jurídica a los inmigrantes al no saber si van a

recibir atención médica gratuita o van a cobrarles ya que en ocasiones

- Pese a que los menores cuenten como asegurados en la práctica, existen problemas
burocráticos que dificultan su acceso a la sanidad pública por cuestiones como exigir el
pasaporte ya que en ocasiones las familias no cuentan con los recursos necesarios.

- En algunas Comunidades Autónomas, haciendo una interpretación negligente de la

reforma, exigiendo la firma de un requerimiento de pago para los servicios de urgencia.
Esto se debe a que el acceso a urgencias para no asegurados ni beneficiarios lo limitan a
nacionales de terceros países con acuerdo de reciprocidad con España, alterando el
contenido del real decreto.

Relator Especial de Naciones Unidas sobre las formas contemporáneas de racismo,

discriminación racial, xenofobia y formas conexas de intolerancia (Mutuma Ruteere, 2013):

- Los inmigrantes en situación irregular se encuentran discriminados en el acceso a la

sanidad pública. Así pues, recomienda una revisión de la normativa existente para que
la situación administrativa no influya en el acceso a estos servicios.

Relatora Especial de Naciones Unidas sobre la Extrema Pobreza y los Derechos Humanos
(2014):

- La reforma sanitaria no cumple con las obligaciones de Derechos Humanos del país.

Comité Europeo de Derechos Sociales (2012)

- La reforma infringe la legislación europea de derechos humanos

Defensora del Pueblo (2015)

- La reforma puede implicar para España el incumplimiento de obligaciones

internacionales como las derivadas del Convenio Europeo de Derechos Humanos.

46
7.10 El derecho a la salud en la normativa internacional32

A nivel de la Unión Europea contamos con:

- La Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000). En el artículo 35

reconoce el derecho a la prevención y atención sanitarias en las condiciones que
establezca la nación en cuestión. Así pues, puede interpretarse que este artículo no
entraría en conflicto con el RD 16/2012, pero existen otras posturas que señalan que
dicho artículo permite regular el acceso a la sanidad pública pero no limitar el principio
de universalidad subjetiva contenido en la norma.

- La Carta Social Europea (1961). La Carta establece como objetivo que toda persona
que carezca de recursos suficientes tiene derecho a la asistencia social y médica,
mientras que el artículo 13 contradice dicho objetivo al restringir la aplicación de este
derecho a quienes se encuentren legalmente en el país en cuestión.

A nivel de Naciones Unidas contamos con:

- La Declaración Universal de Derechos Humanos (1948). El artículo 25.1 reconoce el

derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado y el artículo 2 establece el
principio de igualdad y no discriminación en el disfrute de los derechos incluidos en la
Declaración. Debemos aclarar que pese a ser una Declaración y no un Tratado
Internacional, es parte del derecho consuetudinario internacional por lo que tiene fuerza
jurídica.

- Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1996). El artículo

2.1 establece que los Estados integrantes del Pacto se comprometerán a adoptar medidas
para lograr de manera progresiva la plena efectividad de los derechos reconocidos en el
mismo (entre los que se encuentra el derecho a la salud), utilizando para ello hasta el
máximo de los recursos disponibles. Se trata del principio de progresividad en la
realización de los derechos económicos, sociales y culturales, lo que implica que las
medidas que sean regresivas en este aspecto deberán estar justificadas y mantener el uso
del máximo de los recursos disponibles. Además también el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, interpreta el derecho a la salud incluido en el Pacto
como un derecho humano y por tanto universal, añadiendo el principio de no
discriminación en el acceso a la sanidad.

32
El presente anexo está basado en el artículo de Margatira Lema, La reforma sanitaria en España:
Especial referencia a la población inmigrante en situación administrativa irregular (2014).

47
 - La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003). Como organismo de las Naciones
Unidas se ha pronunciado sobre el derecho a la salud de los inmigrantes en situación
administrativa irregular. En este sentido, la OMS rechaza la idea básica que fundamenta
la expulsión de este colectivo, es decir, para esta organización, los inmigrantes en
situación administrativa irregular no suponen un coste elevado y permitir su acceso a la
sanidad no debe ser considerado como un gesto de caridad ya que en sistemas
financiados por impuestos, contribuyen al financiamiento de la sanidad pública.

Fuera de estas clasificaciones también encontramos otros Tratados Internacionales de Derechos

Humanos:

- Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación

Racial (1965).

- Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la

Mujer (1979).

- Convención sobre los Derechos del Niño (1989).

- Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2006).

7.11 Las propuestas de la sociedad civil

La Asociación de economía de la salud tiene un perfil más técnico y especializado sobre el

sistema sanitario español, la Red Acoge se centra en la situación de los inmigrantes y las
dificultades que tienen para acceder a los distintos servicios sanitarios, Médicos del Mundo es
también una ONG pero en este caso centrada en el derecho a la salud y menos en la inmigración
y la última organización que hemos tenido en cuenta, Amnistía Internacional, tiene una
vocación centrada en los derechos humanos, por lo que sus propuestas son más vagas y remiten
a demandas realizadas desde instituciones de defensa de los derechos humanos.

Asociación de economía de la salud (2014)

Guía de actuación pública (genéricos que afectan a nuestro tema):

- Efectividad y costes como criterios de legitimación

- Agencia Evaluadora
- Reformar el Gobierno del SNS
- Profesionalizar la gestión

En relación con el RD 16/2012:

48
 - Abrir un debate civil y parlamentario profundo y sosegado sobre ventajas y riesgos de la
introducción del principio de aseguramiento.
- Excluir la prestación sanitaria del régimen económico de la Seguridad Social.
- Introducir mecanismos de coordinación entre Comunidades Autónomas para que haya
igualdad interterritorial en la aplicación de las normas.
- Introducir como condición de acceso a la atención primaria para los extranjeros la
residencia efectiva y prueba de insuficiencia de ingresos.
- Mejorar el sistema de cobro de la atención sanitaria a extranjeros de países que cuenten
con convenios con España que les cubran dicha atención sanitaria.
- Regular los flujos migratorios mediante la política migratoria y no mediante la política
sanitaria

Red Acoge (2015)

Espacios de mejora:

- Mayor información sobre el alcance de la reforma por parte del personal sanitario.
- Mayor sensibilización de la población sobre lo que ocurre en la práctica con la
población inmigrante, rompiendo mitos como el supuesto exceso de gasto que suponen.
- Debe respetarse el acceso a las personas inmigrantes en situación administrativa
irregular en los tres supuestos que reconoce el RD 16/2012, retirando las barreras
administrativas existentes.
- En el caso de las mujeres embarazadas, debe extenderse la asistencia sanitaria a
cualquier dolencia que sufran durante el embarazo, parto y posparto.
- El precio establecido para que los no asegurados accedan a un seguro sanitario público
debe adecuarse a la realidad socioeconómica.
- Deberá garantizarse el acceso de aquellas personas que son enfermos crónicos o que
padecen patologías como el VIH.

Médicos del Mundo (2014)

- Utilizar los mecanismos necesarios para volver a un sistema de tipo universal.

- Realizar y publicar un exhaustivo análisis del impacto a corto y largo plazo que ha
generado la reforma sobre la salud.
- Elaborar procedimientos para garantizar el acceso a la atención primaria y a urgencias
de menores, mujeres embarazadas, solicitantes de asilo y víctimas de trata de personas
en todas las Comunidades Autónomas.
- Poner fin a las prácticas de facturación por la atención de urgencias a las personas
inmigrantes sin tarjeta sanitaria.

49
 - Promover, en el seno del Consejo Interterritorial de Salud, la aprobación de
recomendaciones para el Ministerio de Sanidad orientadas a reformar el RD 16/2012
para volver a un sistema de tipo universal.

Amnistía Internacional (2015)

Al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:

- Restablecer la universalidad del derecho a la salud.

- Aplicar las recomendaciones de los organismos internacionales de derechos humanos en
relación con la asistencia sanitaria de personas inmigrantes en situación administrativa
irregular.
- Elaborar y publicar una evaluación del impacto que el RD 16/2012 tiene sobre el
derecho al más alto nivel de salud y las consecuencias diferenciadas que podrían
producirse sobre mujeres y niñas, teniendo en cuenta la especial vulnerabilidad de la
situación socio-laboral de las mujeres inmigrantes y prestando especial atención al
impacto que está teniendo sobre la salud sexual y reproductiva.

Al Gobierno de las comunidades autónomas:

- Adoptar, si no lo han hecho ya, medidas legislativas necesarias para garantizar la no

discriminación en el acceso a la salud.
- Realizar evaluaciones de impacto de la reforma.
- Mitigar el efecto disuasorio.
- Informar debidamente al personal sanitario y eliminar las irregularidades
administrativas que acarrean una mayor exclusión de la asistencia sanitaria.
- Instar al Gobierno central a restablecer la universalidad del derecho a la salud.

A los partidos políticos:

- Incluir compromisos en sus programas electorales para garantizar la sanidad universal

sin discriminación.
- Comprometerse a modificar el RD 16/2012 para que se adapte a los compromisos
internacionales de derechos humanos de obligado cumplimiento.

7.12 Bibliografía

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