CIUDADANO:

JUEZ XXXXXXX (XX) DE PRIMERA INSTANCIA EN FUNCIÓN DE CONTROL

DEL CIRCUITO JUDICIAL PENAL DEL AREA METROPOLITANA DE CARACAS
SU DESPACHO. –

CAUSA: AP-xxxxx

Yo, xxxxxxxx xxxxxxxx, mayor de edad, soltero, titular de la con Cédula de

identidad Nº V.- xxxxxxx, ocurro y expongo; mediante el presente escrito hago
constar que nombro como abogados de confianza y defensores privados a
xxxxxxxxxxx y xxxxxx, mayores de edad, venezolanos, abogados en ejercicio
debidamente inscritos en bajo el I.P.S.A. No. XXXXXX y XXXXX; domicilio procesal
en la TORRE PROFESIONAL, piso x, oficinaXX, caracas; teléfono móvil
(XXXX)xxx.xx.xx., (XXXX)xxx.xx.xx, para que me asistan y representen en el caso
por ante este digno tribunal. En justicia que espero, en Caracas a los XX días del
mes de XXXX de 20XX.

_________________________________
XXXXX XXXXX
V.- xx.xxx.xxx

Yo ______________________________ en mi carácter de
______________________________ de:
_________________________________ certifico que las huellas y la firma
pertenecen al interno aquí descrito.