DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O

ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO

ESPERADO (NOC)

00031: Limpieza ineficaz -Estado respiratorio: CAMBIO DE POSICION Se permeabiliza vías

de las vías aéreas R/C Permeabilidad de las -Colocar en posición Semi fowler. aéreas:
vías aéreas -Moviliza secreción
Retención de secreciones
MEJORAR LA TOS -Presenta facilidad de
E/P Sonidos respiratorios -Enseñar al paciente a que inspire profundamente respiración.
anormales varias veces, expire lentamente a que tosa al final
de la exhalación.

MONITORIZACION RESPIRATORIA
-Observar si hay disnea y sucesos que lo mejoran
o empeoran.
-Anotar el movimiento torácico, mirando simetría,
utilización de los músculos accesorios y retracción
intercostales.

MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

-Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio.(profundidad y simetría)
-Controlar periódicamente presión arterial,
temperatura, pulso y estado respiratorio.
 DIAGNOSTICO DE PLANE INTERVENCION EVALUACION (NOC)
ENFERMERIA ACIÓN (NIC)
(OBJETIVOS)
00029: Disminución del -Efectividad de la bomba ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS -Se efectivizo y mejoro
Gasto cardiaco F/R cardiaca -Administrar antihipertensivos que estén prescritos trabajo cardiaco
( Enalapril x 10 mg V.O)
Alteración de la -Estado circulatorio
-Monitorizar la respuesta a la medicación para
contractibilidad C/D controlar la P.A.
Alteración de la presión -Administrar diuréticos en caso que este indicado.
-Controlar la diuresis.
arterial
MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
-Observar presencia y calidad de los pulsos
centrales y periféricos.
-Observar la presencia y calidad de los pulsos.
-Observar color de la piel, hidratación, temperatura
y tiempo de llenado capilar.

COMODIDAD Y CONFORT
-Proporcionar un entorno tranquilo y sosegado,
minimizar la actividad, ruido ambiental.
-Proporcionar medidas de confort (masajes en
espalda y cuello, elevación de la cabeza).
-Enseñar técnicas de relajación, imaginación para
controlar la P.A.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00201: Alteración de la Paciente mantendrá una -Valoración del estado de conciencia del usuario a Paciente mejoro una
perfusión tisular cerebral adecuada perfusión través de la escala de Glasgow y pupilas. adecuada perfusión
F/R interrupción del flujo tisular cerebral con las -Monitorear y controlar funciones vitales tisular cerebral con las
arterial C/D hemiplejia del intervenciones de -Canalizar vía endovenosa periférica y intervenciones de
lado contralateral. enfermería durante el administrar: Cloruro de Sódio 9% 1000cc I xxx gts enfermería durante el
turno -Mantener vía permeable. turno
-Administración de oxigeno: x CBNA 4 L. LPM.
-Mantener a la usuaria en posición semiflowler
- Tomar y monitorear gases arteriales y electrolitos
y Agilizar la toma de muestras de Hemograma,
perfil de coagulación y otros que requiera el
usuario.
-Administrar medicamentos según prescripción
médica.
-Toma de TAC.
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ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00032: Patrón respiratorio -Estado respiratorio: CAMBIO DE POSICION Paciente mejora
ineficaz F/R Fatiga C/D permeabilidad de las -Colocar en posición Semi fowler. permeabilidad de las vías
vías respiratorias OXIGENOTERAPIA respiratorias.
Patrón respiratorio
-Administra oxigeno suplementario, según
anormal. órdenes.
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia a través
de la Sat O2.
CAMBIO DE POSICION
-Colocar al paciente en posición semifowler.
-Utilizar almohadas para que el paciente alcance
la posición adecuada.
MANEJO DE LAS VIAS AEREAS
-Eliminar las secreciones fomentando la tos.
-Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
-Administrar broncodilatadores.
MONITORIZACION RESPIRATORIA
-Anotar el movimiento torácico, mirando simetría,
utilización de los músculos accesorios y retracción
intercostales.
MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES-
Controlar periódicamente presión arterial,
temperatura, pulso y estado respiratorio.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00132: Dolor agudo F/R Paciente controlara MANEJO DEL DOLOR Paciente controla
Agentes lesivos dolor. -Aplicar a frío local momentánea mente el
-Instruir en posturas antálgicas dolor.
biológicos (infección) C/D Paciente estará -Observar características del dolor
Paciente cómodo en su
Expresión facial de dolor comodo. -Administración de analgésicos prescrito por el
unidad.
médico.
-Brindar comodidad y confort al paciente.
ADMINISTRACION DE ANALGESIA
-Administrar analgesia cuando sea necesario.
-Administrar analgesia a horario.
APOYO EMOCIONAL
-Ayudar al paciente a expresar sus sentimientos
de Ira o Ansiedad.
-Favorecer la conversación o el llanto como medio
para disminuir la respuesta emocional.
ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
-Enseñar al paciente a aliviar, prevenir ciertos
efectos secundarios.
-Informar al paciente sobre el propósito y acción
del medicamento.
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ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00002: Desequilibrio  Estado nutricional: MANEJO DE LA NUTRICION -Ingesta alimentaria
nutricional: inferior a las ingestión de nutrientes -Ajustar la dieta al estilo del paciente. adecuada.
-Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos -Paciente aumenta
necesidades corporales
en fibra para evitar el estreñimiento. apetito.
R/C Ingesta diaria -Proporciona al paciente alimentos nutritivos, ricos
insuficiente E/P Tono en calorías, proteínas y bebidas que pueden
consumirse fácilmente, si procede.
muscular insuficiente
-Asegurarse de que el paciente se encuentre en
posición de sentado antes de comer o
alimentarse.
-Conocer la actitud del paciente acerca de la dieta
prescrita.
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
-Discutir el significado de la comida para el
paciente.
-Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y el respeto.
-Explicar el propósito de la dieta.
MANEJO AMBIENTAL
-Crear un ambiente seguro para el paciente.
-Permitir que la familia o ser querido se queden
con el paciente.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION (NOC)
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC)
00103: Deterioro de la Estado de deglución -Ayudar al paciente a sentarse en posición Estado de deglución
deglución F/R semifowler. mejoro.
-Cambio de posición.
Enfermedad respiratorio
-observar si hay signos y síntomas de aspiración.
C/D Tos -Precauciones para evitar la aspiración.
-Proporcionar cuidados bucales.
-Comprobar la boca para ver si hay restos de
comida.
-Terapia de deglución.
-Vigilancia

DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION (NOC)

ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC)
00017: Incontinencia Control de síntomas -Enseñar al paciente a realizar ejercicios de Paciente mejora
urinaria de esfuerza F/R Eliminación urinaria contracción muscular. eliminación urinaria.
-Enseñar al paciente a detener y a reiniciar el
deficiencia intrínseca del
flujo urinario.
esfínter uretral C/D -Limitar la ingestión de productos irritantes para
Perdida involuntaria de le vejiga (café, té y chocolate).
-Proporcionar intimidad para la evacuación.
pequeñas cantidades de
-Identificar las causas de los múltiples factores
orina. que producen incontinencia.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00085: Deterioro de la Paciente mejorara FOMENTO DEL EJERCICIO Paciente mejora
movilidad física F/R movilidad física. -Controlar la respuesta del paciente a un movilidad física.
programa de ejercicios.
Deterioro neuromuscular
C/D Dificultad para TERAPIA DE EJERCICIOS
girarse -Animar al paciente a sentarse en una silla de
ruedas para la deambulación.
-Ayuda al paciente a colocarse en una posición
óptima para el movimiento articular pasivo / activo.

VIGILANCIA DE LA PIEL
-Observar si hay enrojecimiento y pérdida de
integridad de la piel.
-Observar si hay fuentes de presión y fricción.

PREVENCION DE CAIDAS
-Ayudar a la deambulación de la persona
inestable.
-Disponer barandillas y apoyamanos visibles.
-Instruir al paciente para que pida ayuda al
moverse.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00198: Trastorno del Paciente mejorara el MEJORAR EL SUEÑO Paciente logra conciliar el
patrón del sueño F/R sueño. -Ayudar a eliminar las situaciones estresantes sueño.
antes de irse a la cama.
Factores ambientales C/D
-Regular los estímulos del ambiente para
Dificultad para conciliar el mantener los ciclos día noche normales.
sueño
TECNICA DE RELAJACION
-Favorecer una respiración lenta y profunda
intencionalmente.
-Instruir al paciente sobre métodos que
disminuyan la ansiedad.

TERAPIA DE RELAJACION
-Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones,
con luces suaves y una temperatura agradable,
cuando sea posible.
-Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente
puede quedarse dormido.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00214: Disconfort R/C Paciente mantendrá un APOYO EMOCIONAL Paciente queda cómodo
Estímulos ambientales ambiente cómodo. -Apoyar el uso de mecanismo de defensa en su unidad.
adecuados.
E/P cambio en el patrón
-Ayuda al paciente a reconocer sentimientos tales
del sueño como la ansiedad, ira o tristeza.
MANEJO DE MEDICACION
-Observar los efectos terapéuticos de la
medicación en el paciente.
-Observas efectos adversos derivados de los
fármacos.

DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O

ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00097: Déficit de Paciente participará en TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO Participación de
actividades recreativas. -Ayudar a obtener los recursos necesarios para la actividades recreativas.
actividades recreativas
actividad recreativa.
F/R Hospitalización
-Ayudar a explorar el significado personal de las
prolongada C/D actividades recreativas favoritas.
Aburrimiento -Facilitar visita de familiares también fuera de
horario.
TERAPIA DE ACTIVIDAD
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION (NOC)
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC)
00146: Ansiedad F/R Controlar ansiedad CONTROL DE ANSIEDAD Paciente controla nivel de
Factores estresantes -Aumentar el afrontamiento ansiedad.
-Disminución de la ansiedad con apoyo
(estancia hospitalaria) psicológico.
C/D Temor -Manejo de técnica de relajación, favorecer una
respiración lenta y profunda intencionalmente.
-Instruir al paciente sobre métodos que
disminuyan la ansiedad.
TERAPIA DE RELAJACION
-Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones,
con luces suaves y una temperatura agradable,
cuando sea posible

DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION

ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC)
00078: Gestión ineficaz de Participación coordinada APOYO A LA FAMILIA Participación coordinada
la salud F/R de la familia en la -Valorar la reacción emocional de la familia frente de los familiares.
asistencia sanitaria a la enfermedad del paciente.
Económicamente
profesional -Escuchar las inquietudes, sentimientos y
desfavorecidos C/D preguntas de la familia.
Decisiones ineficaces en la . -Favorecer una relación de confianza con la
familia.
vida diaria para alcanzar los -Enseñar a la familia los planes de cuidados y
objetivos de Salud. médicos.
DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
PRIORIZADO ESPERADO (NOC)
00239: Riesgo de Efectividad de la bomba MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA Paciente mejora el
deterioro de la función cardiaca -Promover la integridad de la piel volumen sistólico
-Determinar la garantía del transporte tisular del requerido para aumentar
cardiovascular F/R
oxígeno con los registros actualizados de gases el gasto cardiaco
Antecedentes de arteriales
Enfermedad -Control y monitoreo de funciones vitales.
-Vigilancia de presión arterial media y llenado
cardiovascular
capilar

00004: Riesgo de Control del riesgo de CUIDADO CONTRA INFECCIONES Paciente no presenta
infección F/R infección -Observar signos y síntomas de infección signos de infección.
sistémica y localizada.
Procedimiento invasivo -Mantenimiento de vía periférico
-Observar los efectos terapéuticos de la
medicación en el paciente
ADMINISTRACION DE MEDICACION
-Preparar los medicamentos utilizando el equipo y
técnicas apropiadas.
-Seguir los cinco principios de administración,
00039: Riesgo de Prevención de la PRECAUCIONES PARA EVITAR LA Paciente mantiene vías
aspiración R/C Deterioro aspiración ASPIRACION aéreas permeables.
permeabilidad de las -Mantener elevado la cabecera.
de la deglución
vías respiratorias -Mantener equipo de aspiración disponible.
-Mantener vías aéreas permeables.
CAMBIO DE POSICION
-Colocar la posición semi fowler.
MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES-
Controlar periódicamente presión arterial,
temperatura, pulso y estado respiratorio.
00047: Riesgo de Integridad tisular: piel y CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO Paciente se moviliza cada
deterioro de la integridad membranas mucosas -cambiarlo de posición según lo indique el estado 2 horas con movimientos
de la piel lentos
cutánea R/C Factor
-observar si hay zonas de enrojecimiento
mecánico (inmovilización -colocar al paciente sobre un colchón suave
física)

00155: Riesgo de caídas -Paciente mantendrá PREVENCION DE CAIDAS -Paciente mantiene

F/R Edad ≥ 65 años movimiento coordinado. -Identificar las características del ambiente que movimientos
pueda aumentar las posibilidades a caídas. coordinados.
-Pacientes disminuirá -Educar a la familia sobre los factores de riesgo -Paciente disminuye
riesgo de caídas. que contribuye a las caídas y como disminuir
riesgo de caídas.
dichos riesgos.
-Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama.
00231: Riesgo de Paciente mantendrá FOMENTO DEL EJERCICIO Paciente mantiene
Sindrome de fragilidad movilidad. -Ayudar al paciente a realizar ejercicios de movilidad.
acuerdo a sus necesidades.
del anciano F/R
-Enseñar al paciente técnicas de respiración
Disminución de la fuerza adecuado para maximizar la absorción de oxigeno
muscular. durante el ejercicio.
CAMBIO DE POSICION
-Colocar en una posición que evite zonas de
presión.
-Enseñar al paciente a adoptar una buena postura.
 DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA (OBJETIVOS) (NIC) RESULTADO
ESPERADO (NOC)
00030: Deterioro del Usuaria mantendrá un - Monitorización de la oximetría. Usuaria mantuvo un
intercambio de gases F/R adecuado intercambio - Permeabilizar vía área. adecuado intercambio
gaseoso con las
desequilibrio de la - Aspirar secreciones gaseoso.
intervenciones del
ventilación perfusión C/D equipo de salud durante - Administración de oxigeno: x CBNA .
Patrón respiratorio el turno. - Realizar Nebulización: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
anormal - Auscultar ACP, en busca de ruidos agregados
(roncus, estertores, sibilantes).
- Administración de medicamentos prescritos:
- Mantener a la usuaria en posición semiflowler
(cabecera 30º).
- Toma de muestra de AGA y valoración de
resultados.
- Preparación de la usuaria para la toma de Rx
Toráx.