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o.
tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
o de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A.E
dimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
...............................................................................................
SSOMA-E04-R04
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA
OBSERVACIONES:
Fecha
FIRMA:
SSOMA-E04-R05
CHECK LIST OFICINAS rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
FIRMA:
FIRMA:
SSOMA-E05-
CHECK LIST ILUMINACION rev. 00
Fecha: 28/01/
OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
FIRMA
FIRMA
SSOMA-E06-R07
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS rev. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en 7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
altura, etc.) estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos de seguridad, lentes de
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
seguridad, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en
andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
operaciones? extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS O IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO FIRMA DEL ING. JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros *
documentos generados con anterioridad a la actividad. Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de *La calidad del AST será autoevaluada por
terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
FIRMA
SSOMA-E09-R
PERMISO TRABAJO EN CALIENTE rev. 00
Fecha: 29/01/2
AREA DE TRABAJO
Tarea contemplada en el
presente Permiso
Riesgos Potenciales
Identificados en la
Planificacion del Trabajo
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajos que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
RESIDENTE DE OBRA CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECE
PERSONAL AUTORIZADO
NOMBRES FIRMAS NOMBRES
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
DE EMISION
DIA
rsona designada.
NO
DE SSOMA (RECEPTOR)
MBRE
IRMA
AREA
FIRMAS
onsta más arriba
SSOMA-E10-R11
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV. 00 Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
SSOMA-E11-R12
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
SECTOR:
FECHA
APROBADO POR:
SSOMA-E12-R13
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
OBSERVACIONES
OBADO
FIRMA
SSOMA-E13-R14
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO REV. 00
Fecha: 28/01/2014
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
ÁREA:
FECHA:
OBSERVACIONES
PROBADO
FIRMA
SSOMA-E14-R15
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV. 00 Pagina 1 de 1
OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
AREA:
FECHA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
FIRMA
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
SSOMA GIP
OBRA:
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA:
EMPRESA:
FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
DO Y APROBADO
FIRMA
FIRMA
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
SSOMA-GIP
OBRA:
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA:
EMPRESA:
FECHA:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
CHARLA DIARIA
OBRA:
EMPRESA: TIEMPO:
TEMAS TRATADOS
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OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES EXPOSITOR
GERENCIA: NOMBRE
STAFF DE OBRA: EMPRESA
SUPERVISION: CARGO
VISITA:
TRABAJADORES: FIRMA
TOTAL PARTICIPANTES:
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TEMAS TRATADOS
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FIRMA
FIRMA
EXPOSITOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIÓN Pagina 1 de 2
TIPO DE CHARLA
OBRA: CAPACITACIÓN INTERNA
EMPRESA: CAPACITACIÓN EXTERNA
LUGAR DE REUNIÓN : INDUCCION LARGA
TEMAS TRATADOS REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
TEMA(S)
SEGURIDAD
TEMAS GENERALES
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACION Pagina 2 de 2
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OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES EXPOSITOR
GERENCIA: NOMBRE
STAFF DE OBRA: EMPRESA
SUPERVISION: CARGO
VISITA:
TRABAJADORES: FIRMA
TOTAL PARTICIPANTES:
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TEMA(S)
FECHA Y HORA
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EXPOSITOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST GRUA TORRE
OBRA: GIP
OBRA: AREA:
CONTRATA FECHA:
INSPECCIONADA POR FIRMA:
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
OBRA: OPERADOR:
TIPO DE
EMPRESA: MAQUINA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR B M R NA OBSERVACION
Nivel d aceite en motor
Nivel de agua en radiador
Nivel de combustible
Nivel de hidrolina
Nivel de liquido de freno
Botellas hidraulicas
Sistema de manguera hidraulicas
Sistema de cableado electrico
Controles en tablero de mando
Sistema de frenos
Luces en general
Circulina
Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad
Llantas
Parabrisas
Bocina
Bocina retroceso
Botiquin
Exteintor
Rueda sprockets
Sistema de pines, bocinas y descansos
Pasamanos y escaleras
Sitema de cadenas
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO
Obra
Empresa
Fecha
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL