FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento

FORMULARIO
Nº _______________ 1: EVALUACIÓN RÁPIDA
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia
I-1 I-2

Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización

I-3

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido
I-4 acceso a la zona de emergencia) I-5

II. Daños Coordenadas Geográficas

Código Total I-7
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marca
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades d
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitar
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica
II-9 Telefonía
II-10 Gas

Revisado OCT2017
 Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas
II-12 Carreteras
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, será
en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
mento Código SINPAD:

N RÁPIDA
rrencia Hora de ocurrencia estimada

ización Centro Poblado/Caserío/Anexo

Altitud (m.s.n.m.)
I-6

Coordenadas UTM
I-8

emergencia (Marcar con X)

III-2 Necesidades de apoyo externo
s de Ayuda Humanitaria ( )
inaria Pesada ( )
ncia Técnica ( )

Revisado OCT2017
s:

Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

ormularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada
27444 - -Ley
Leyde 27444 - Ley de
Procedimiento Procedimiento
Administrativo General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: ______________________________________________ Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: __________________________ Localidad: ___________________________ Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: ____________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación

Condición Tipo de Material

Tenencia

de la de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

Vivienda
(Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post (Empadronar (Indicar con números)
desastre Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Condición Daños Personales

Gestantes (Semanas)

Numeral de la Tabla de
Menor a 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Personas con
1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Referencia)
Lesionado (Herido)
(Especificar el Numeral de la Tabla

Damnificado
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
APELLIDOS, NOMBRES de Referencia)
PAREDES
Destruida

SI NO

Fallecido (*)
Afectado
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

Revisado OCT2017
(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo MEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Tipo de Peligro: __________________________ Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: ___________________________ Provincia: _______________________________Distrito: ________________________________Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________ Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Centro Poblado: ___________________________________________ Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Recurso Natural (TM)

Tienda/Bodega (Und)
Cultivos Transitorios

Camélidos (Número
Apicultura (Número

Servicio Turístico de
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

Hoteles (Und)
de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)
cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

Total

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.