Bases neurocientificas y aplicaciones practicas Edicion Especial para DB alumnos de la UNED Stephen M. Stahl ~_Capitulo A Dimensiones sintomaticas en la esquizofrenia 79 Descripcién clinica dela psicosis 79 Laesquizofrenia es algo ras que una psicosis 80 Mas allé de los sintomas positivos y negativos dela esquizofrenia 83 Los sintomas de la esquizofrenia no son necesariamente exclusivos de la esquizofrenia 85 Circuitos cerebrales y dimensiones sen la esquizofrenia 85 Resulta complicado definir el término psicosis y con frecuencia se usa de manera incorrecta, no solo en los ‘medios de comunicacién, sino desafortunadamente tam- bién entre os profesionales de l salud mental. El concep- to de psicosis esté rodeado de estigma y miedo, ya veces incluso se llega a utilizar el témino peyorativo “loco” para psicosis. Este capitulo no pretende enumerar Ios cri- terios diagnésticos de cada unc de los trastornos menta- les en los que la psicosis es la caracteristica definitoria o una caracteristica asociada. Se secomienda al lector acu- dir a los textos habituales de seferencia como el DSM (Manual Diagndstico y Estadistico) de la Asociacién Americana de Psiquiatriay a CIE (Clasificacién fiterna- ional de Enfermedades) para obtener esta informacién. Aunque aqui nos centramos ena esquizofrenia, tambien trataremos la psicosis como sindrome asociado a una gran variedad de enfermedades todas susceptibles de ser tratadas con fiirmacos antipsictticos. Dimensiones sintomaticas enla esquizofrenia Descripcién clinica de la psicosis, La psicosis es un sindrome -una mezcla de sintomas- que puede estar asociado a diferentes trastomnos psiquis- tricos, pero sin considerarse un trastorno especifico por ‘si mismo en las clasificaciones actuales como el DSM 0 la CIE. Como minimo, la psicosis implica la presencia de Psicosis y esquizofrenia Neurotransmisores y circuitos enlaesquizofrenia 86 Dopamina 86 Glutamato 96 Neurodesarrollo y gen esquizofrenia 114 Neuroimagen de los circuitos en la esquizofrenia 120 Imagen de la genéticay laepistasis 126 Resumen 128 enla delirios y alucinaciones. Generalmente también conlleva sintomas como la desorganizacisn del discurso, conducta desorganizada y dstorsiones evidentes de la realidad. ‘Ademés, la psicosis puede ser considerada como un grupo de sintomas en los que la capacidad mental, la res- puesta afectiva y la capacidad para reconocer la realicad, comunicarse relacionarse con otros estén limitadas. Los trastornos psicéticos tienen sintomas psicdticos como ca- racteristicas clave, pero hay otros trastornos en los que Jos sintomas psicéticos pueden estar presentes sin ser im- prescindibles para el diagnéstico, Los trastornos en los que serequiere Ia presencia de psicosis como caracteristica principal para la definicion del diagndstico incluyen esquizofrenia, trastorno psicéti- co inducido por sustancias (por é. por drogas),trastorno esquizofreniforme, trasterno esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicético breve ytrastornos psicéticos debidos a una enfermedad médica general (Tabla 4-1). Los trastornos que pueden 0 no cursar con sintomas psicéticos como caracteristicas asociadas incluyen ma- nia, depresién y diversos trastornos cognitivos como la demencia de Alzheimer (Tabla 4-2) La propia psicosis puede ser paranoide, desorganiza- dalexcitada o depresiva. Las distorsiones perceptivas y las alteraciones psicomotoras pueden estar asociadas a cual quier tipo de psicosis. Las distorsiones perceptivas incli- yen escuchar voces alucinatorias, escuchar voces que zcu- sen, culpen o amenacen con castigo; ver visiones; referir alucinaciones tactiles, gustativas u olfativas; o afirmar 79© Capitulo 4: Psicosis y esquizofrenia Tabla 4-1 Tastornos en los efintora 5a caracterstica Esquizofrenia Trastorns psicéticos inducidos por sustancias Trastorno esquizofeniforme Trastomo esquizeafectivo Trastorno delirante Trastorno psicbtico breve Traston psicético compart do Trastorno psicdtico debido aenfermedad médica general que las cosas y personas corocidas parecen cambiadas. Las alteraciones psicomotoras pueden consistir en postu- ras peculiares, rigidas; signos claros de tensién; muecas inapropiadas; gestos repetitivos peculiares; hablar, mur- murar o farfullar para si mismo; 0 mirar alrededor como si se estuviese escuchando voces. En la psicosis paranoide,el paciente puede presentar proyecciones paranoides, una actitud beligerante y hostil 0 grandiosa y expansiva. Las proyecciones paranoides in- cluyen preocupacién por cresncias delirantes: estar con- vencido de que la gente habla de uno; creer que uno esta siendo objeto de persecucién 0 conspiracién; o creer que la gente o fuerzas externas pueden controlar las acciones propias. La actitud beligerante hostl consiste en la expre- sin verbal de sentimientos de hostilidad; expresién de tuna actitud de desdén; manifestacién de hostilidad o ac- titud hosca; irrtabilidad, con tendencia a culpar a otros de los problemas; expresidn de resentimiento, quejas ¥ biisqueda de responsabilidad en el otro, asf como la expre- sion de desconfianza/sospecha. La grandiosidad expansiva consisteen la exhibicin de una actitud de superioridads la escucha de voces de halago o alabanza; creencia de po- sesién de poderes inusuales ode ser una personalidad re- conocida o tener una misién divina En la psicosis desorganizada/excitada, hay desorga- nizacién conceptual, desorientacién y excitacion. La des- organizacion conceptual se caracteriza por dar respuestas que son irrelevantes 0 incokerentes, por la pérdida del hilo argumental, el empleo de neologismos o la repeti- cin de ciertas frases 0 palabras. La desorientacién es no saber donde uno est la estacién del ao, el afio del ca- lendario o la propia edad. Laexcitacién es expresar sen mientos sin restriccidn alguna; se puede manifestar por tun discurso acelerado, la exhibicién de un estado anim co elevado o una actitud de superioridad; mediante la dramatizacién de los sintomas que presenta uno mismo; con un discurso en tono elevado 0 vociferante; mediante 80 Tabla 4-2 Tres sis es una carcterstca Mania Depresi6n Trastornos cognitivos Demencia de Alzheimer nexhibiciOn de inquietud o intranquilidad y por un dis- curso excesivo. La psicosis depresive se caracteriza por retraso psi- comotor, apatia y por la presencia de autocastigo con en- siedad y culpa. El retraso psicomotor y la apatia se mani- fiestan por enlentecimiente del discurso, indiferencia acerca del futuro de uno mismo, hipomimia, enlenteci- miento de los movimien-os, deficiencias de la memoria reciente, blogueos del discurso, apatia hacia uno mismo los problemas propios, aspecto desaliiado; discurso en tono bajo o susurrante y falta de contestacién a pregun- tas. El autocastigo ansioso y culpa consiste en la tendencia aculparse o condenarse a uno mismo, presentar ansiedad ante temas concretos, ex2ecracién aprensiva de eventos futuros, actitud de menosprecio de uno mismo manifes- tada como humor depresivo,expresién de culpa o remor- dimientos, preocupacién por ideas de suicidio, ideas no deseadas 0 miedos especifiecs y sentimientos de insigal ficancia 0 pecaminosos. Esta exposicidn de agrupaciones de sintomas psiceti- os no constituye los criterios diagnésticos para ningin trastorno psicdtico, Es tan solo una descripcién de var.os tipos de sintomas que se pueden presentar en la psicosis para dar al lector una visisn global de la naturaleza de las alteraciones del comportamiento asociadasa varios tipos de trastornos psicéticos. La esquizofrenia es algo mas que una psicosis ‘Aunque la esquizofrenic es el trastorno psicético més comtin y mejor conocido, ro es sinénimo de psic sino una de las muchas causas de psicosis. La esquizo- frenia afecta a un 1% de la poblacion, y en Estados Uai- dos hay unos 300.000 ep:socios esquizofrénicos agucos alafto. Entre un 25% y un 50% de los pacientes con es- 4quizofrenia intentan suicidarse, y un 10% finalmente lo consigue; lo que contribuye a una tasa de mortalidad ‘ocho veces més alta que la de la poblacién general. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es 20-30 afios menor que la ela poblacién general, no solo debido al suicidio, sino concretamente por enfermedad cardiovascular prematura. La mortalidad acelerada por