Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

1 20-Mar-2019 EUTIK S 15-Jun-1967 PEREMPUAN ISLAM RT2/5

2 20-Mar-2019 ZAHRA D. 15-Nov-1998 PEREMPUAN ISLAM RT18/5
3 20-Mar-2019 NURHARIADI 14-Feb-1954 LAKI-LAKI ISLAM RT4/5
4 20-Mar-2019 BURHAN D. 24-Jul-1960 LAKI-LAKI ISLAM RT8/5
5 20-Mar-2019 EUIS K. 13-Mar-1976 PEREMPUAN ISLAM RT2/1
6 20-Mar-2019 DIMAS EKA 12-Apr-1984 LAKI-LAKI ISLAM RT4/5
7 20-Mar-2019 ANISA A 9-Aug-2000 PEREMPUAN ISLAM RT4/20
8 20-Mar-2019 SHINTA E 20-Feb-1992 PEREMPUAN ISLAM RT1/13
9 20-Mar-2019 DINI S 3-May-1979 PEREMPUAN ISLAM RT3/13
10 20-Mar-2019 EKA K 28-Oct-1980 PEREMPUAN ISLAM RT2/2
11 20-Mar-2019 SITI S 16-Jun-1992 PEREMPUAN ISLAM RT8/6
12 20-Mar-2019 UKI 23-Aug-1951 LAKI-LAKI ISLAM RT6/8
13 20-Mar-2019 SUSIANI M 25-Jul-1955 PEREMPUAN ISLAM SANGKURIANG NO.28
14 20-Mar-2019 MUJIONO 7-Apr-1963 LAKI-LAKI ISLAM RT4/20
15 20-Mar-2019 SRI K. 15-Mar-1991 PEREMPUAN ISLAM RT1/22
16 20-Mar-2019 NURUL A. 30-Apr-1979 LAKI-LAKI ISLAM RT1/24
17 20-Mar-2019 ARIF W. 20-Sep-1966 LAKI-LAKI ISLAM RT5/10
18 20-Mar-2019 SINTA K. 28-Nov-1975 PEREMPUAN ISLAM RT5/8
19 20-Mar-2019 TUKINAH 23-Jun-1938 PEREMPUAN ISLAM RT3/5
20 20-Mar-2019 EMA N. 13-Aug-1961 PEREMPUAN ISLAM RT4/5
21 20-Mar-2019 DUDY S. 4-Feb-2019 LAKI-LAKI ISLAM RT 2/5
22 20-Mar-2019 DIPING Z. 11-Apr-1954 LAKI-LAKI ISLAM RT 2/5
23 20-Mar-2019 PUDIN S. 3-Sep-1957 LAKI-LAKI ISLAM RT 4/7
24 20-Mar-2019 NARYAH 27-Jul-1977 PEREMPUAN ISLAM RT 5/4
25 20-Mar-2019 SINTA W. 2-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM RT 4/6
26 20-Mar-2019 RUDI S. 5-Nov-1996 LAKI-LAKI ISLAM RT 3/6
27 20-Mar-2019 YULIE 2-Jul-1987 PEREMPUAN ISLAM JL. PURBASARI DALAM
28 20-Mar-2019 JOHAN W. 4-Jul-1943 LAKI-LAKI ISLAM RT 2/20
29 20-Mar-2019 ARRIYADIE 6-Jul-1981 LAKI-LAKI ISLAM RT 4/20
30 20-Mar-2019 SENDIE S. 13-May-1990 LAKI-LAKI ISLAM RT 5/22
31 20-Mar-2019 RITA H. 24-Apr-1979 PEREMPUAN ISLAM RT 2/26
32 20-Mar-2019 ETTAWADI 13-Jun-1964 LAKI-LAKI ISLAM RT 7/26
33 20-Mar-2019 EEN 2-Feb-1972 PEREMPUAN ISLAM RT 3/2
34 20-Mar-2019 RIAN H. 14-Sep-1992 LAKI-LAKI ISLAM RT 4/22
35 20-Mar-2019 SITI F. 21-Feb-1995 PEREMPUAN ISLAM RT 3/11
36 21-Mar-2019 DIANA E. 30-Aug-1964 PEREMPUAN ISLAM RT 3/5
37 22-Mar-2019 PUTRINESIA 24-Mar-1991 PEREMPUAN ISLAM RT 4/5
38 23-Mar-2019 ABDUL GANI 3-Mar-1991 LAKI-LAKI ISLAM KCVRI
39 24-Mar-2019 HAPID 5-May-1973 LAKI-LAKI ISLAM RT 2/8
40 25-Mar-2019 NOVIA S. 29-Nov-1997 PEREMPUAN ISLAM RT 4/7
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
r Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

YA YA
YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA YA
YA
YA YA
YA
YA
YA
YA
YA
 YA
YA
YA
YA YA
YA YA

YA
YA YA YA
YA YA
YA YA
YA YA YA
YA YA
YA YA
YA
YA YA
YA YA YA
YA YA
YA
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

170 100 158.00 60.00 87.00

100 70 159.00 48.00 66.00
160 100 157.00 83.00 87.00
110 70 152.00 73.00 93.00
110 80 159.00 54.00 70.00
120 80 170.00 66.00 86.00
120 70 156.00 54.00 70.00
130 90 155.00 68.00 102.00
120 70 164.00 61.00 82.00
100 70 146.00 48.50 82.00
100 70 155.00 67.00 79.00
140 80 155.00 58.50 86.00
120 80 148.00 54.00 77.00
120 80 165.00 72.50 90.00
120 80 159.00 48.00 70.00
140 80 160.00 60.00 83.00
100 80 175.00 86.00 99.00
100 70 153.00 48.00 76.00
130 80 143.00 52.50 96.00
120 80 154.00 66.00 74.00
140 80 162.00 76.00 98.00
150 90 158.00 67.00 88.00
160 100 162.00 65.00 99.00
120 80 153.00 86.00 95.00
120 80 149.00 52.00 80.00
135 80 165.00 60.00 78.00
140 100 160.00 77.00 92.00
160 90 155.00 69.00 96.00
140 100 165.00 82.00 97.00
100 70 161.00 56.00 79.00
140 90 160.00 54.00 73.00
140 80 167.00 80.00 98.00
160 100 151.00 71.00 101.00
120 80 169.00 72.50 84.00
115 80 165.00 61.00 74.00
150 90 155.00 71.50 89.00
110 80 158.00 57.00 78.00
100 70 167.00 43.00 61.00
120 80 158.00 43.50 70.00
100 70 156.00 60.00 89.00
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL