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Actualización optométrica pediátrica: función acomodativa (I)

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1 author:

Raimundo Jiménez Rodríguez

University of Granada
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 ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS

Actualización optométrica pediátrica:

función acomodativa (I)
Raimundo Jiménez Rodríguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria Doctor; Rosario González Anera, Profesora
Contratada-Doctor de Universidad; José Ramón Jiménez, Catedrático de Escuela Universitaria.

a Optometría infantil suscita hoy en día un gran interés en los diferentes ámbitos de la sociedad, bien sea

L escolar, familiar, clínico, docente o investigador. Desde muy temprana edad, la sociedad actual está sometida
a una gran demanda de tareas en visión cercana, asociadas a la escolarización o al ocio (ordenadores,
videoconsolas, televisión, juegos de mesa, etc.), y por tanto, cada día aparecen más disfunciones visuales que
influyen directamente sobre el confort visual, el rendimiento escolar e incluso sobre el abandono de determinadas
tareas. Entre las posibles y frecuentes disfunciones funcionales oculares que se pueden encontrar a estas edades
se encuentran las anomalías acomodativas. Centrándonos exclusivamente en la edad escolar, realizaremos una
revisión bibliográfica que recoja la actualización sobre la metodología y valores de normalidad de aquellos
parámetros que evalúan la función acomodativa, con la finalidad de poner de manifiesto la importancia de unificar y
homogeneizar estas pruebas, así como sus resultados para su uso en el diagnóstico de las diferentes anomalías
acomodativas en la población pediátrica.

1. INTRODUCCIÓN visión reducida1-5,8-9, bien es cierto que no

Los cribajes o screening visuales han sido
definidos como un servicio de salud pública
en el cual los miembros de una población
determinada son encuestados o se les apli-
ca una batería de test para identificar a indi-
viduos con mayor probabilidad de desarro-
llar algún tipo de anomalía o a aquellos que
ya la posean, cuyo objetivo es reducir facto-
res de riesgo y prevenir y tratar posibles dis-
funciones y sus complicaciones, además de
servir estos datos como base para estudios
epidemiológicos.
Está científicamente corroborado que los
errores de refracción no compensados son
la causa principal de deficiencia visual en
niños en todo el mundo1-5. Debido a la alta
prevalencia de la deficiencia visual conse-
cuencia de estos defectos de refracción no
compensados en niños y a la sencillez de su
tratamiento, la detección y compensación de
dichos errores se han convertido en una de
las prioridades de la iniciativa Visión 2020
de la Organización Mundial de la Salud
(OMS)6. Es probable que un déficit de agu-
deza visual tenga una repercusión negativa
sobre el rendimiento académico, que podría
limitar la elección de la labor profesional
futura y, por consiguiente, el nivel socioeco-
nómico en la vida adulta7, y aunque son rela-
tivamente poco frecuentes otras causas de
por ello son menos importantes en términos
de confort visual o como factor de riesgo
negativo en el proceso de aprendizaje.
Los programas de cribaje o screening varían
con respecto a quién realiza la evaluación
(médicos, enfermeros, maestros, oftalmólo-
gos, optometristas, etc.), el umbral estable-
cido para el fracaso, el contexto en el que
se desarrolla y la metodología utilizada10.
Por ejemplo, la mayoría de los screening
visuales desarrollados en nuestro país por
los organismos competentes de la Sanidad
Pública son desarrollados por médicos de
familia o pediatras, y al igual que en otros
países4-5, 11-19, en la mayoría de los casos su
principal y único objetivo es identificar a
niños amétropes a partir de la medida de la
agudeza visual de lejos, sin tener en cuenta
otros parámetros que repercuten directa-
mente sobre el confort visual y el proceso
de aprendizaje. Parte de estos esquemas
se basan en la escuela, otros tienen lugar
en las clínicas o en el consultorio de los
profesionales que brindan el servicio. La
frecuencia del cribaje también varía de unos
países a otros. Logan & Gilmartin20 reco-
miendan realizarlo en cuatro etapas de la
edad escolar: preescolar (2-3 años), educa-
ción primaria (5-6 años y a los 10-12 años)
y en secundaria (13-16 años), aunque
dadas las inevitables restricciones de distin-

20 septiembre 407 Gaceta Optica

 ta índole, la mejor opción sería realizarlos a
los 4-5 años de edad y a los 11 años; inclu-
so se ha cuestionado el valor del screening
de la visión en edades posteriores al ingreso
escolar 21-22. El cribaje para el estudio de la
deficiencia visual también debería realizarse
mediante una prueba de visión apropiada
según la edad, puesto que las diversas téc-
nicas de cribaje tienen probabilidad de dife-
rir en cuanto a la sensibilidad y la especifici-
dad. Actualmente, no existe evidencia de
buena calidad en los screening para justifi-
car la introducción de nuevos programas
escolares de cribaje de la visión en el
mundo, sin embargo, la ausencia de eviden-
cia sobre su efectividad no significa que el
cribaje carezca de valor sino, sencillamente,
que este valor no se ha identificado y cuan-
tificado de manera adecuada10.
Cuando los servicios primarios de atención
oftalmológica son escasos, el cribaje en las
escuelas ofrece la oportunidad de identifi-
car a los niños con un problema visual que,
de otro modo, no sería diagnosticado y,
por lo tanto, existe una necesidad evidente
de medir la efectividad del mismo. Los
optometristas deben ser conscientes de la
importancia de su papel en los screening
visuales escolares23, ya que se necesita
investigar si la efectividad del cribaje esco-
lar de la visión resulta no sólo en una dis-
minución apreciable de la prevalencia de
los errores refractivos, sino también en la
disminución de otras anomalías visuales,
bien sean acomodativas o binoculares,
que pueden repercutir negativamente en el
éxito escolar.
También se necesita evaluar la repercusión
de diferentes métodos de cribaje según el
personal, los tipos de pruebas, etcétera,
en diferentes contextos, y además consta-
tar si la compensación óptica y las terapias
visuales influyen significativamente en el
rendimiento escolar. En los países con
baja asistencia escolar, se necesita infor-
mación en cuanto a si los programas de
cribaje en las escuelas son suficientes o si
deben realizarse esfuerzos adicionales
para identificar a los niños con algún tipo
de déficit visual. Así mismo, en aquellos
casos donde exista la intención de introdu-
cir un nuevo programa de cribaje no debe
perderse la oportunidad de realizar un
ensayo controlado y aleatorio para que
puedan medirse los beneficios potenciales
de esta intervención.
Gaceta Optica
2.-ANOMALÍAS ACOMODATIVAS
La acomodación es el proceso por el cual el
poder refractor de nuestro sistema óptico
ocular varía para obtener imágenes retinia-
nas nítidas de objetos situados a diferentes
distancias. Una revisión sobre el desarrollo
de las funciones fisiológicas oculares revela
que la acomodación normalmente aparece a
los 6 meses de edad24, y durante la etapa
infantil es bastante flexible y resistente a la
fatiga. Esta capacidad se deteriora lenta-
mente con la edad25-26, llegando a ser un pro-
blema manifiesto a partir de la cuarta déca-
da de la vida, cuando aparece la presbicia o
incapacidad del sistema visual de enfocar
correctamente las imágenes correspondien-
tes a objetos situados a una distancia cer-
cana determinada, y ésta dependerá natural-
mente del error refractivo, de las
características fisiológicas individuales del
sujeto, del sexo, la raza, o factores ambien-
tales, entre otros. Tradicionalmente, la eva-
luación de la función acomodativa sólo ha
incluido medidas de la amplitud de acomo-
dación, sin embargo, debido a que la función
acomodativa no sólo se caracteriza con la
medida de la amplitud de acomodación,
muchos autores han reseñado también la
importancia clínica de medir otros paráme-
tros como la acomodación relativa, la facili-
dad acomodativa y la respuesta acomodati-
va27-29. Un sujeto puede presentar síntomas
astenópicos como consecuencia de una
anomalía acomodativa, aún teniendo valores
normales de amplitud de acomodación27,30, y
por tanto, cuando se sospeche de la presencia
de una anomalía acomodativa, todos los pará-
metros que caracterizan la función acomodati-
va deben ser evaluados31. En niños, bien por-
que se requiere de técnicas especiales para su
medida o bien se supone que la función aco-
modativa es muy resistente a la fatiga, estos
parámetros no son a menudo evaluados o no
se les da la importancia clínica que merecen32.
Comenzaremos haciendo un breve recordato-
rio de la clasificación más aceptada de tales
anomalías.
Desde un punto de vista clínico, está amplia-
mente aceptado que las anomalías acomodati-
vas se clasifiquen dentro de 5 grandes gru-
pos33-34:
• Insuficiencia de acomodación
• Infacilidad acomodativa
407 septiembre 21
 ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
• Dificultad en el mantenimiento temporal de
la acomodación o fatiga acomodativa
• Espasmo de acomodación
• Parálisis de la acomodación
Normalmente se asocian diferentes sínto-
mas con estas disfunciones, utilizándose el
término astenopía para referirse al conjunto
de síntomas asociados con el uso de los
ojos35, entre los que cabe destacar, visión
borrosa, dolor de cabeza, diplopía, fotofobia
y problemas en la lectura27,36-37. En la tabla 1
se especifican los signos y síntomas que
acompañan a cada disfunción acomodativa.
La insuficiencia de acomodación es la con-
dición en la cual la amplitud de acomodación
del sujeto es menor que la esperada para su
edad38-39. Morgan40, cuando describe los cri-
terios de diagnóstico, establece que existe
esta anomalía cuando la amplitud de acomo-
dación está reducida en más de 2 D respec-
to a los valores esperados para la edad
según Duane25. Daum39 usa el criterio de 2 D
por debajo de la ecuación para la mínima
amplitud esperada para la edad. Sin embar-
go, no existe consenso respecto al criterio a
seguir. En un estudio reciente Cacho et al.41
recopilaron un resumen de nueve trabajos
diferentes de esta anomalía desarrollados
con diferentes criterios, aunque la mayoría
de éstos incluían las ecuaciones presenta-
das por Hosstetter42.
La infacilidad acomodativa es la condición
en la cual falla la habilidad para cambiar rápi-
Tabla 1. Signos y síntomas de las anomalías acomodativas (*ocasionales, ** frecuentes).
Amplitud de acomodación
reducida
INSUFICIENCIA
ACOMODATIVA **
INFACILIDAD
ACOMODATIVA
FATIGA ACOMODATIVA * **
ESPASMO DE
ACOMODACIÓN **
PARÁLISIS
ACOMODATIVA **
# Astenopía, visión borrosa, dolor de cabeza, diplopía, problemas de facilidad acomodativa, fotofobia y problemas en la lectura 27, 36-37.
22 septiembre 407
damente el estado acomodativo de visión
lejana a cercana o en la cual estos rápidos
cambios inducen síntomas tales como aste-
nopía ocular, dolor de cabeza o visión borro-
sa27. Se diferencia de la insuficiencia acomo-
dativa en que la visión nítida se consigue
eventualmente43. Los criterios de diagnósti-
co para la infacilidad acomodativa son ARN
y ARP < ±1.75 D27,40 y el test de facilidad uti-
lizando los flippers de ±2.00 D muestra una
desviación estándar de una unidad por
debajo de la media (3 ciclos por minuto)40. Si
en el cambio de fijación de lejos a cerca, se
tarda más de un segundo en ver nítido el
test, es muy probable que también se pre-
sente esta condición37.
La fatiga de acomodación se describe como
la incapacidad del músculo ciliar de mante-
nerse de forma permanente contraído mien-
tras se observa un test de cerca, de ahí que
también se le llame dificultad en el manteni-
miento temporal de la acomodación44-46. En
la misma, la amplitud de acomodación es la
adecuada para la edad, sin embargo, sufre
repentinas caídas durante el día47.
El espasmo de acomodación es una con-
tracción involuntaria constante o intermiten-
te del músculo ciliar48-49, pudiendo ser unila-
teral o bilateral. Los síntomas
característicos incluyen visión borrosa de
lejos y/o cerca, distorsión visual, y posible
diplopía intermitente o permanente 43. La reti-
noscopía dinámica muestra un exceso o
lead acomodativo < 0.00 D50.
Función reducida del Acomodación relativa Facilidad acomodativa Síntomas
músculo ciliar reducida reducida asociados #
* * * **
** ** ** **
** ** **
** ** ** **
** ** ** **
Gaceta Optica
 La causa más común de una parálisis aco-
modativa es la cicloplejía tópica, siendo
generalmente unilateral, pasajera y relacio-
nada con la historia clínica del sujeto43,51
aunque también puede ser funcional debi-
do a la debilidad o fatiga del músculo
ciliar34.
Una vez realizada una breve revisión de las
principales anomalías acomodativas, pasa-
mos al estudio de la metodología en la
medida de cada uno de los parámetros
que evalúan la función acomodativa, así
como los valores considerados como nor-
males en la población pediátrica para cada
uno de ellos. Comenzaremos con la ampli-
tud de acomodación.
3.-AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
La amplitud de acomodación es la medida
de la máxima capacidad acomodativa. Los
métodos para evaluarla varían considera-
blemente, siendo los más usuales el méto-
do de acercamiento de Donders, método
de Sheard o de las lentes negativas, y la
técnica de retinoscopía dinámica MEM
modificada.
Metodología
1.-Método de acercamiento de Donders
Con el sujeto emetropizado para visión leja-
na, el examinador sitúa una tarjeta acomo-
dativa (tamaño de letra 20/30) a una dis-
tancia de 50 cm en la línea media de sus
ojos. El sujeto debe leer el test, sin perder la
nitidez, mientras se le acerca lentamente (1-
2 cm/seg), hasta que refiera primera borro-
sidad mantenida (en niños es importante
periódicamente pedir que lean las letras en
voz alta para estar seguros que leen con
nitidez). En ese momento, con una cinta
métrica se mide la distancia (expresada en
metros), desde el test al sujeto. La inversa
de esa distancia (punto próximo) expresará
la medida de la amplitud de acomodación
en dioptrías. Una variación de este método
consiste en colocar el test en la nariz del
sujeto y alejarlo lentamente hasta que el
sujeto pueda leer. Sea acercando o alejan-
do el test, no se han observado diferencias
significativas52. Estas medidas deben reali-
zarse monocular y binocularmente, y ser
repetidas al menos tres veces para obtener
un valor medio. Una variante de este méto-
Gaceta Optica
do es la utilización de una regla RAF (Royal
Air Force53-54).
Un problema asociado a este método es que
al usar un solo tamaño de letra (20/30) para
una distancia que varía continuamente, se
sobreestima la amplitud de acomodación en
aproximadamente 2 D55.
2.-Método de las lentes negativas
Con el sujeto emetropizado para visión leja-
na, el examinador sitúa un test de cerca
(tamaño de letra 20/30) en la varilla del
foróptero a una distancia de 40 cm. Se ante-
ponen lenta y sucesivamente lentes negati-
vas en pasos de 0.25 D, hasta que el sujeto
refiera primera borrosidad mantenida. La
suma, en valor absoluto, de la potencia que
produce borrosidad más las 2.50 D de aco-
modación ejercida a la distancia de 40 cm,
será la medida de la amplitud de acomoda-
ción. Estas medidas deben realizarse mono-
cular y binocularmente, y repetirse al menos
tres veces, para obtener un valor medio. Hay
que tener en cuenta, que con este método
se subestima el valor de la amplitud de aco-
modación debido a la disminución del tama-
ño de la imagen del test cuando se observa
a través de lentes negativas56. Además, en
condiciones binoculares el plano de conver-
gencia queda fijado, mientras se modifica el
estado de acomodación, y por tanto, este
método dará valores diferentes al anterior y
menos parecidos a las condiciones natura-
les o cotidianas en las que se ejerce la visión
cercana, cuando acomodación, convergen-
cia y miosis actúan conjuntamente. De
hecho, Scheiman & Wick56 indican que debe
realizarse de modo monocular.
3.-Método retinoscopía MEM modificado
Con el sujeto emetropizado para visión leja-
na se varía la distancia sujeto-retinoscopio
hasta apreciar un cambio brusco en la direc-
ción del reflejo retinoscópico, a la vez que el
sujeto refiere primera borrosidad sostenida
cuando lee el test de cerca acoplado al reti-
noscopio (tamaño de letra 20/30). La inver-
sa de esta distancia expresada en metros es
la medida de la amplitud de acomodación en
dioptrías. Estas medidas deben realizarse
monocular y binocularmente (mientras se lee
el texto con ambos ojos), y repetirse al
menos tres veces, para obtener un valor
medio. Al tratarse de un método que evalúa
407 septiembre 23
 ARTÌCULOS
CIENTÌFICOS
objetiva y subjetivamente la amplitud de aco-
modación, es uno de los métodos más reco-
mendables en niños57-59.
Valores de referencia de amplitud de
acomodación en niños
Los datos sobre amplitud de acomodación
presentados por Duane24 en 1912 son aún
usados como valores de referencia hoy en
día, a pesar que la curva de Duane24 a eda-
des tempranas de la vida sobrestima el valor
de la misma60. Posteriormente, basándose
en estos datos y comparándolos con los
datos de Duane24, Donders61 y Kaufman62,
Hofstetter 36 sugirió tres ecuaciones de
regresión lineal para estimar la amplitud de
acomodación monocular mínima, máxima y la
esperada para todas las edades. Sin embar-
go, como la extrapolación de los datos de
Duane24 es inapropiada realizarla para estas
edades (no se describe en detalle la pobla-
ción estudiada, cómo fue calculada la edad,
descripción de la metodología, número de
medidas o si fueron uno o ambos ojos los
estudiados), las ecuaciones de predicción de
Hofstetter36 deberían ser usadas con cierta
precaución en clínica (sobre todo en niños)
como valores de referencia en el diagnóstico
de la anomalía de la acomodación conocida
como insuficiencia acomodativa. Por otro
lado, tampoco se debe asumir que la amplitud
de acomodación es suficiente y adecuada en
edades tempranas y no medirla, y por tanto
negar la existencia de esta anomalía en niños.
La existencia de la insuficiencia acomodativa
en niños está constatada58,63, a pesar de que
son escasos los trabajos de investigación rea-
Tabla 2. Comparación de valores medios de amplitud de acomodación en niños según diferentes autores (D= dioptrías).
Edad (años)
Donders (1864)61 10
Hofstetter (1950)42 >10
Turner (1958)64 <13
Eames (1961)67 5-8
Wold (1967)65 7-10
Woodfruff (1987)68 3-12
Chen et al. (2000)69 1-17
Jiménez et al (2003)72 6-12
Sterner et al (2004)60 6-10
24 septiembre 407
lizados que midan la amplitud de acomoda-
ción en sujetos menores de 10 años de edad,
así como que sigan una misma metodología
en su medida (tabla 2). Los datos de Duane24
pertenecen a sólo 35 ojos en el rango de
edad de 8-12 años y la fiabilidad de estos
datos ha sido cuestionada64-66. Eames67
encontró que la amplitud de acomodación
medida por el método de acercamiento (pri-
mera borrosidad) disminuyó desde la edad de
5 a los 7 años en aproximadamente 1.50 D.
Wold65 obtuvo que esta amplitud se mantenía
estable entre los 7 y los 9 años, usando 8
métodos diferentes de medida. Woodruff68
midió este parámetro en niños de 3-11 años
de edad con lentes negativas y obtuvo valores
de amplitud más bajos en los grupos de edad
más jóvenes (9.40 D a los 3 años), incremen-
tando con la edad (13.70 D a los 10 años) y
alcanzando un máximo entre las edades de
10-12 años. Chen et al.69 midió la amplitud de
acomodación en 405 sujetos de edad com-
prendida entre 1-17 años, con el método de
acercamiento modificado70 y al contrario que
Woodruff68, observó una disminución de la
amplitud de acomodación con la edad, y la
expresó en términos de ecuaciones de regre-
sión lineal (tabla 3). Esta diferencia se debió,
como reseña Gwiazda et al.71, a que el méto-
do de las lentes negativas produce una aco-
modación pobre en niños comparado con el
método de acercamiento. Como indican
Rosenfield & Cohen59 todos estos estudios
usan métodos diferentes e inapropiados, par-
ticularmente en sujetos inexpertos y no coo-
peradores, como son los niños, y recomien-
dan el uso de de una técnica modificada de
retinoscopía dinámica por su más alta fiabili-
dad, al tratarse de un método objetivo. Sin
Media (D) Método Comportamiento
19.70 Acercamiento Convencional
monocular -
Acercamiento Convencional
monocular Disminuye
13 Acercamiento Convencional Monocular ?
13.70 Acercamiento Convencional binocular Disminuye (5-7)
18.94 5 métodos monoculares Estable
11.50 Método de las lentes negativas Incrementa
12.15 Método de acercamiento monocular y binocular Disminuye (4-17)
12.55
12.82 Retinoscopía MEM modificada
binocular y monocular Disminuye
12.45 Método de acercamiento monocular
15.20 y binocular con regla RAF Estable
Gaceta Optica
 Tabla 3. Ecuaciones de regresión lineal de amplitud de acomodación en función de la edad (años) según
diferentes autores (N= número de sujetos, AA= amplitud de acomodación, AAM= amplitud de acomodación
monocular, AAB= amplitud de acomodación binocular).
Hofstetter (1950)42
Chen et al (2000)69
Jiménez et al (2003)72
por Hofstetter36 y Chen et al70. Estas ecua-
ciones se reflejan en la tabla 3. Posterior-
mente, Sterner et al60 en una población de
N Edad (años) Ajuste 72 niños de 6-10 años de edad, difieren de
- 8-62.5 AA máxima = 25 - 0.4 x Edad los resultados anteriores, en cuanto que
AA esperada = 18.5 - 0.3 x Edad obtienen en la medida de las amplitudes
AA mínima = 15- 0.25 x Edad monoculares y binoculares valores mucho
405 1-17 AAM = 16.58 - 0.52 x Edad más bajos a los esperados que cuando se
AAB = 15.78 - 0.31 x Edad aplican las ecuaciones de Hofstetter36
1056 6-12 AAM = 16.16 – 0.40 x Edad (-3.60 D para OD, -3.50 para OI, y -0.80
AAB = 15.80 – 0.33 x Edad para binocular), y también en cuanto a que
la amplitud de acomodación no varía res-
pecto a la edad en niños con edades de
embargo, en la bibliografía no aparecen valo- 6-12 años.
res de referencia de amplitud de acomoda-
ción utilizando esta técnica. Un estudio reali- Los resultados de estos trabajos, a veces
zado por Rutstein et al.57 compara la tan dispares, demuestran la necesidad clíni-
diferencia entre el método de acercamiento y ca de estudiar la amplitud de acomodación,
la retinoscopía dinámica modificada, para una tanto monocular y binocular, como parte del
población (N=57) de 6-35 años, y encuentran examen visual en niños, pero antes habría
que esta diferencia depende de la edad. En que implantar a nivel mundial un único pro-
los 29 sujetos menores de 12 años la dife- tocolo de actuación de screening visual en
rencia media entre las dos técnicas fue de niños, consensuado y llevado a cabo por
1.73 D, mientras que en los individuos mayo- ópticos-optometristas y/o oftalmólogos, y
res fue de 3.74 D, correspondiendo los valo- de estricto cumplimiento en cuanto a meto-
res más altos a la técnica de retinoscopía dología, para obtener valores de referencia
dinámica. Jiménez et al73 utilizan esta técnica mundialmente aceptados que sirvan de
para una población de 1.056 niños de edad base en el diagnóstico de las dos anomalí-
comprendida entre 6-12 años, y obtienen as acomodativas que tienen como signo
valores muy similares a los de Chen et al.70, principal la alteración permanente o tempo-
caracterizados por una disminución de la ral de la amplitud de acomodación, es decir
amplitud de acomodación con la edad, y a insuficiencia de acomodación y dificultad en
los de Hoffstetter36, a pesar de que la el mantenimiento temporal de la acomodación
población estudiada por este último no respectivamente.
incluye a sujetos menores de 8 años de
edad. Jiménez et al73 también propusieron Los autores son profesores del Departamen-
unas ecuaciones de regresión lineal para to de Óptica de la Universidad de Granada.
obtener valores estimados de amplitud de Imparten docencia e investigan en el Labo-
acomodación según la edad, que presen- ratorio de Ciencias de la Visión y Aplicacio-
tan pendientes muy similares a las descritas nes. www.ugr.es/local/labvisgr

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Gaceta Optica 407 septiembre 25

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